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Difficultés du diagnostic cytologique des leucémies aiguës. Professeur Marc ZANDECKI Faculté de Médecine et Laboratoire dHématologie, ANGERS, France.

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2 Difficultés du diagnostic cytologique des leucémies aiguës. Professeur Marc ZANDECKI Faculté de Médecine et Laboratoire dHématologie, ANGERS, France

3 Les LA sont des maladies rares, rapidement mortelles sans traitement, qui nécessitent donc un diagnostic et une prise en charge urgents. - Les signes cliniques des LA sont parfois peu évocateurs pour le médecin généraliste, et souvent le diagnostic « cytologique » repose sur le biologiste « de ville »: La première difficulté du diagnostic cytologique est donc dévoquer une LA à partir de lhémogramme - Lorsque lon dispose du myélogramme, un second niveau de difficulté sera lexclusion de certaines situations non leucémiques, ainsi que parfois le classement FAB - Enfin, lapplication de la classification OMS amène des difficultés pour « lexpert »

4 Diagnostic cytologique avec lhémogramme = situation habituelle du biologiste de laboratoire privé Lhémogramme dune LA montre le plus souvent: -Anémie et thrombopénie sévères -Hyperleucocytose, constituée de blastes (grandes cellules, rapport N/C élevé, noyau à chromatine fine, nucléoles nets, cytoplasme basophile, parfois des granulations ou un corps dAuer) Quand ces conditions sont remplies, le diagnostic est assez aisé Les lymphocytoses virales du nourrisson et les syndromes mononucléosiques de ladolescent sont facilement exclus par labsence de cytopénies notables

5 … - Cependant il faut aussi penser à éliminer: - Leucémie prolymphocytaire : mais il sagit plutôt de « lymphocytes » - Lymphomes disséminés : surtout ceux de la zone manteau - LAL dont les blastes sont « pseudo lymphocytaires » - Et être très prudent devant une pancytopénie : lautomate ne signale pas ou signale mal les blastes quand ils sont peu nombreux, Sur frottis sanguin un nombre faible de blastes nexclue pas une LA, mais peut aussi correspondre à une myélodysplasie Il faut aussi se souvenir que les LAM3 sont souvent leucopéniques et les blastes parfois dépourvus de corps dAuer dans le sang

6 Létude de lhémogramme permet souvent le diagnostic dune LA 1. On peut diagnostiquer une LA sur le frottis sanguin dans plus de 2/3 des cas sinon: on précisera le niveau dhésitation (pancytopénie, LNH manteau) 2. On doit si possible réaliser un classement dorientation: Sagit-il ou non dune LA à promyélocytes? La LA présente-t-elle ou non des signes de différenciation (myéloblastique ou monocytaire, ou plutôt lymphoblastique?) 3. On doit préciser lurgence : cytopénies, LA promyélocytaire Le problème majeur est le maintien de la compétence face à des situations rares et/ou des présentations parfois atypiques.

7 Diagnostic dun LA avec le myélogramme = situation des biologistes hospitaliers ou de grandes structures libérales - il permet le classement des LA avec les critères morphologiques FAB - un myélogramme normal permet dexclure le diagnostic de LA. Mais : le myélogramme est parfois anormal sans quil sagisse dune LA: -localisation médullaire d'un LNH à grandes ou à petites cellules -tumeurs à petites cellules de lenfant ou de ladulte. Les données cliniques sont souvent utiles pour éviter les pièges, car isolément la cytologie nest pas toujours « démonstrative ».

8 Envahissement médullaire au cours dun LNH diffus à grandes cellules (adulte): blastes peu différenciés

9 Envahissement médullaire par de petites cellules daspect lymphoblastique: aspect de certaines régions des frottis médullaires

10 Une recherche attentive sur les divers frottis de moelle visualise quelques petits amas : métastase dune tumeur à petites cellules (endocrine)

11 Difficultés du diagnostic cytologique des LA pour « lexpert » … - Il doit utiliser les critères morphologiques FAB, réaliser un classement FAB précis, - Il doit participer à linclusion multidisciplinaire au sein de la classification OMS 2008 des hémopathies. : Clinicien / Cytohématologiste /Cytogénéticien/ Moléculariste / Anatomopathologiste / Radiologue - On attend de lexpert quil évoque lexistence danomalies du génome (caryotype anormal, mutations génomiques), pour aider ou orienter les cytogénéticiens et molécularistes à laide doutils spécifiques (FISH)


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