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Tumeurs bénignes du côlon et du rectum. Le terme de polype rectocolique désigne une tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière intestinale.

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1 Tumeurs bénignes du côlon et du rectum

2 Le terme de polype rectocolique désigne une tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière intestinale sans préjuger de sa nature histologique. Le polype peut être sessile ou pédiculé,de nature bénigne ou maligne. Lorsquil existe de nombreux polypes (>10), on parle de polypose

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5 différents aspects histologiques dun polype Il existe quatre variétés de polypes colo- rectaux bénins. Le polype adénomateux (ou polyadénome ou adénome) Le polype hyperplasique Le polype juvénile Le pseudo-polype inflammatoire

6 différents aspects histologiques dun polype 2 Ladénome est le seul à pouvoir se transformer en cancer. Le cancer est précédé par une dysplasie. On décrit deux degrés de dysplasie : bas grade et haut grade Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade. La dysplasie de haut grade correspond au premier stade du cancer. La prévalence des adénomes est élevée, augmentant avec lâge, pour atteindre 30 % des sujets de 65 ans. Le sex-ratio hommes/femmes des adénomes est de 2.

7 Polype adénomateux 1 Le polype adénomateux (ou polyadénome ou adénome) résulte de la prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn. La classification OMS distingue trois types histologiques : ladénome tubuleux (75 %) ladénome tubulo-villeux (20 %) ladénome villeux (5 %).

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14 Polype adénomateux 2 Ladénome est le seul à pouvoir se transformer en cancer Le cancer est précédé par une dysplasie. On décrit deux degrés de dysplasie : bas grade et haut grade. Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade. La dysplasie de haut grade correspond au premier stade du cancer. La prévalence des adénomes est élevée, augmentant avec lâge, pour atteindre 30 % des sujets de 65 ans. Le sex-ratio hommes/femmes des adénomes est de 2.

15 Autres polypes Le polype hyperplasique se présente comme un simple allongement des cryptes glandulaires dont le contour luminal prend un aspect festonné. Le polype juvénile est formé de tubes kystiques développés dans un chorion souvent inflammatoire. Le pseudo-polype inflammatoire est formé de muqueuse et de tissu de granulation. Il représente un îlot résiduel isolé après cicatrisation dulcérations de RCH et de maladie de Crohn.

16 filiation adénome-cancer et son intérêt pratique Le cancer (adénocarcinome) colorectal se développe le plus souvent à partir dun adénome. Celui-ci peut être pédiculé, sessile ou même être à peine en relief dans le cas de ladénome plan. Le risque de cancer croît avec le nombre, la taille de ladénome (1 cm) et la proportion du contingent villeux. La détection et lexérèse des adénomes permettent de réduire le risque de cancer colorectal et la mortalité due à ce cancer.

17 filiation adénome-cancer et son intérêt pratique La détection des adénomes (et des cancers au stade précoce) peut se faire soit dans le cadre dun dépistage de masse (en recherchant la présence de sang occulte dans les selles par le test Hémoccult(R)), soit à léchelle individuelle chez des patients consultant un médecin. La présence de foyers cancéreux dans un adénome est de lordre de 1 % dans les adénomes tubuleux, de 12 % dans les adénomes tubulo-villeux et de 15 % dans les adénomes villeux. Dans un adénome de moins de 1 cm, elle est rarissime (0,3%). Sur adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans.

18 filiation adénome-cancer et son intérêt pratique La probabilité cumulative de transformation cancéreuse dun adénome de diamètre supérieur ou égal à 1 cm a été calculée. Elle est de 2,5 % à 5 ans, 8 % à 10 ans et 24 % à 20 ans. Certains cancers se développent à partir d'adénomes plans et de petite taille, principalement dans le côlon droit, en particulier au cours du syndrome HNPCC(hereditary non polyposis colon cancer).

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20 moyens de diagnostic des polypes Lexamen le plus sensible et le plus spécifique est la coloscopie totale.Cet examen permet lexérèse de la plupart des polypes observés.

21 circonstances de découverte des polypes Habituellement asymptomatiques, les polypes sont découverts à loccasion d'une coloscopie effectuée pour lune des indications suivantes: – troubles récents du transit intestinal, – TFI (évolutifs ou d'apparition récente après 50 ans), – rectorragies – anémie ferriprive, – recherche de sang positive dans les selles, – dépistage chez un sujet à haut risque de cancer colorectal

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23 conduite à tenir en cas de découverte dun polype Tout polype découvert doit être : soit enlevé à lanse diathermique ou à la pince ou, à défaut, détruit par électrocoagulation au cours dune coloscopie ; soit enlevé chirurgicalement si lexérèse endoscopique nest pas réalisable. Létude anatomo-pathologique systématique de la pièce de polypectomie, ou à défaut des biopsies, permet : – de rechercher sil sagit dun adénome et de connaître son type histologique; – de juger du degré de dysplasie s'il s'agit d'un adénome; – dapprécier, en cas de transformation maligne, le degré lenvahissement de la sous-muqueuse, en particulier du pédicule.

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25 surveillance après lexérèse dun polype adénomateux Seuls les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique. La coloscopie de contrôle doit être faite au bout de 3 ans sil existait un adénome de taille supérieure à 1 cm ou sil existait un contingent villeux. Après un examen négatif et de bonne qualité à 3 ans, les intervalles ultérieurs de surveillance peuvent être de 5 ans (Conférence de Consensus-Paris 1998). Après résection dun adénome sessile de plus de 2 cm ou dadénomes multiples, une ou plusieurs coloscopies peuvent être nécessaires pour sassurer que tout tissu adénomateux a été retiré. En cas de transformation cancéreuse limitée, une exérèse chirurgicale est inutile si toutes les conditions suivantes sont remplies : exérèse complète certaine et marge de sécurité supérieure à 1 mm et cancer bien ou moyennement différencié et absence dembole lymphatique dans la sous- muqueuse du pédicule (Conférence de Consensus-Paris 1998). La surveillance des polypes adénomateux doit être interrompue quand il paraît improbable quelle prolonge lespérance de vie.

26 surveillance après la découverte dun polype dautre nature histologique Les polypes inflammatoires nindiquent pas une surveillance coloscopique particulière au cours des maladies inflammatoires du côlon. Il ny a pas lieu de surveiller par coloscopie les polypes juvéniles sporadiques. Une coloscopie à 5 ans est envisagée en cas de polype hyperplasique de plus de 1 cm de diamètre ou de la présence de plus de 5 polypes hyperplasiques lors de la même coloscopie (Recommandations pour la pratique clinique, 2004). En fait …. Doute lié aux biopsies??? Double contingent ?? Les rares cas de polypose hyperplasique ou juvénile sont surveillés car certains polypes peuvent avoir un contingent adénomateux.

27 populations à risque de cancer colorectal 1 La population, dans son ensemble, des sujets sans antécédent familial de cancer colorectal ou avec un seul parent du premier degré atteint à plus de 60 ans est considérée à risque moyen. On estime à 3,5 % le risque davoir un cancer colorectal avant lâge de 74 ans. La population à haut risque comprend : – les patients ayant un antécédent personnel de cancercolorectal, de polype adénomateux de plus de 1 cm ou de polype comportant des éléments villeux; – les sujets ayant un antécédent familial au premier degré (père, mère, frères, sœurs) d'adénome ou de cancer colorectal avant l'âge de 60 ans, ou de cancer colorectal chez deux parents du premier degré, quel que soit leur âge; – les patients atteints depuis plus de 7 à 10 ans d'une pancolite, dans le cadre d'une RCH ou d'une maladie de Crohn.

28 populations à risque de cancer colorectal 2 La population à très haut risque comprend les sujets atteints soit d'une polypose adénomateuse familiale (PAF) (voir ), soit d'un syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer ou syndrome de Lynch) qui est une forme héréditaire de cancers colorectaux sans polypose. Dans le syndrome HNPCC, les cancers surviennent à un âge plus précoce (avant 50 ans) et sont localisés plus souvent en amont de langle gauche, contrairement aux cancers sporadiques. Le diagnostic en est affirmé par la découverte d'une mutation caractéristique à partir d'un prélèvement sanguin, après information et accord écrit, au mieux au cours d'une consultation d'oncogénétique.

29 populations à risque de cancer colorectal 3 Les critères suivants (dits d'Amsterdam II) permettent de porter le diagnostic de syndrôme HNPCC et de faire directement la recherche de mutation: – au moins trois parents atteints dun cancer faisant partie du spectre de la maladie (côlon-rectum, estomac, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère ou cavités excrétrices), dont un est parent au premier degré des deux autres ; – au moins deux générations successives touchées ; – un cancer découvert avant lâge de 50 ans ; - Si les critères d'Amsterdam II sont incomplets, la recherche de mutation sera faite en cas de phénotype MSI+ (microsatellite instability) ou RER+ (replication error) dans l'adénome ou le cancer du sujet atteint. En cas de découverte dune mutation chez un sujet index, une enquête familiale génétique doit être proposée.

30 caractéristiques principales de la polypose adénomateuse familiale La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie héréditaire, autosomique dominante, à forte pénétrance (la présence de la mutation entraîne quasi constamment lapparition du phénotype ). Le risque de transmission est de 50% pour chaque enfant. En l'absence de colectomie préventive, la cancérisation est inéluctable en général avant 40 ans et la PAF est responsable de 1% des cancers colorectaux. Dautres tumeurs, digestives et extra-digestives, sont fréquemment associées, notamment au niveau du duodénum. Une colectomie totale ou une coloproctectomie préventive sont indispensables. La recherche de la mutation délétère et une enquête familiale sont nécessaires dès quun cas de PAF a été reconnu

31 Le dépistage 1 sujets à risque très élevé : certains CCR doivent être considérés comme de véritables maladies génétiques héréditaires. Deux maladies associées aux gènes majeurs de susceptibilité du CCR ont été identifiées : – la polypose adenomateuse rectocolique familiale – le cancer colo-rectal héréditaire sans polypose encore appelée syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC. Ils représentent 3 à 5% des CCR

32 Le dépistage 2 sujets à risque élevé (6 à 10%) : cest à dire ayant des antécédents familiaux apparentés au premier degré : – parents < 65 ans, – fratrie, – enfants ou personnels de polype adénomateux supérieur à 1 cm ou de CCR. Ils représentent 15 à 20 % des CCR

33 Le dépistage 3 sujets à risque moyen ( 3,5%) Les personnes de plus de 50 ans, population cible du dépistage organisé. (soit 12 millions de personnes de 50 à 74 ans ). On parle alors de CCR sporadiques. Ils représentent 70 à 75% des CCR.

34 Le dépistage 4 Dépistage chez des sujets à risque très élevé et élevé = coloscopie Dépistage des sujets à risque moyen = test Hemoccult® pour rechercher le sang occulte dans les selles, puis coloscopie des sujets Hemoccult® positifs.

35 Hémocult II 1 En France, le test utilisé est lHemoccult II®. Il est constitué dune carte imbibée dune résine de gaiac sur laquelle on applique un échantillon de selles (en fait 2 échantillons par selle sur 3 selles consécutives). Les plaquettes doivent être conservées à température ambiante. Une coloration bleue ( traduisant la positivité du test) apparaît en cas de présence de sang (activité peroxydasique de lhémoglobine). La lecture doit se faire au bout de 60 secondes par un lecteur expérimenté. Ce test est facile à réaliser, sans danger et ne demande aucun matériel particulier, ni restriction alimentaire. On évitera cependant de leffectuer en période de règles, en cas de thérapeutique à base daspirine supérieure à 1g par jour (risque de faux positif), en cas de thérapeutique à base de vitamine C supérieure à 1g par jour (risque de faux négatif). Il est peu coûteux.

36 Hémocult II 2 Sa sensibilité varie de 65 à 75%, ce qui est acceptable du fait dune réalisation tous les deux ans du test. Sa spécificité est de 98% dans le dépistage du CCR. Sa valeur prédictive positive est de 15% (tableau I)

37 Hémocult II 3 A QUI PROPOSER LE TEST ? Toutes les personnes asymptomatiques de 50 à 74 ans soit 12 millions de personnes en France. Du dépistage par hemoccult II® sont exclus: – Les personnes ayant une symptomatologie digestive récente qui relèvent dun examen coloscopique, proctologique ou autre. – Les personnes ayant réalisé une coloscopie complète normale depuis moins de 5 ans, un hemoccult® sera proposé au bout de 5 ans. – Les personnes ayant un risque élevé ou très élevé de CCR. Les implications dun dépistage national par ce test sont les suivantes : – Population de 50 à 74 ans 14 millions – 50% participation 7 millions – Test tous les deux ans 3,5 millions - 2% positifs positifs - 85% explorés coloscopies - CCR dépistés 10% CCR


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