La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

MALADIE DE PARKINSON. PLAN 1.Introduction 2.Épidémiologie 3.Éléments de physiopathologie 1.Rappel anatomo-physiologique 2.Neuro-pathologie 3.Facteurs.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "MALADIE DE PARKINSON. PLAN 1.Introduction 2.Épidémiologie 3.Éléments de physiopathologie 1.Rappel anatomo-physiologique 2.Neuro-pathologie 3.Facteurs."— Transcription de la présentation:

1 MALADIE DE PARKINSON

2 PLAN 1.Introduction 2.Épidémiologie 3.Éléments de physiopathologie 1.Rappel anatomo-physiologique 2.Neuro-pathologie 3.Facteurs environnementaux 4.Facteurs génétiques 4.Clinique 1.La triade parkinsonienne 2.Modes de début 3.Signes associés 4.Les modifications cliniques générées par le traitement 5.Diagnostic différentiel 6.Évolution 7.Traitement 1.Médicaments disponibles 2.Principes de prescription 3.Traitement des complications iatrogènes 4.Autres mesures thérapeutiques

3 1. GENERALITES

4 Définition Maladie du contrôle moteur extrapyramidal en rapport avec une perte neuronale dopaminergique prédominante à la pars compacta du locus niger

5 Les voies motrices Les voies motrices vont toutes sarticuler avec les neurones moteurs de la corne antérieure de la moelle épinière doù partent les axones moteurs périphériques Les unes proviennent directement de la circonvolution frontale ascendante et conduisent la motricité des gestes délicats et précis, des petites masses musculaires, des extrémités distales des membres ou des muscles de la mimique, du larynx et de la langue: cest la voie idiocinétique qui constitue la voie pyramidale corticomédullaire. Les autres, nombreuses, partent aussi du cortex, mais également des ganglions de la base ( noyaux gris centraux ), peuvent effectuer plusieurs relais avant datteindre la moelle et conduisent la motricité des mouvements associés, des grosses masses musculaires de la racine des membres, des mouvements rythmiques et daccompagnement, participent à la régulation du tonus musculaire. Cest la motricité holocinétique, dont certaines fibres accompagnent directement le faisceau pyramidal corticomédullaire et dautres, qui font relais dans des formations sous corticales, constituent la voie motrice extrapyramidale.

6

7

8

9 La DOPAMINE

10

11

12 Récepteurs dopaminergiques 5 types de récepteurs connus: –D1, D5: activateurs –D2, D3, D4: inhibiteurs Récepteurs métabiotropiques Les voies dopaminergiques: –Nigro-striatale –Méso-limbique –Méso-corticale –Tubéro-infundibulaire Impliqués dans la motivation, le plaisir, la cognition, la mémoire, lapprentissage, la motricité.

13

14

15 Le Locus Niger Noyaux gris pigmentés ( riches en neuromélanine ) situés à la base des pédoncules cérébraux Deux parties: –Pars compacta dopaminergique –Pars réticulata gabaergique

16

17

18 Le corps de LEWY Inclusions éosinophiles intra neuronales arrondies avec une zone centrale dense acidophile, entourée dun halo périphérique. Marquées par des anticorps monoclonaux anti alpha synucleïne et anti ubiquitine

19

20

21 Conséquence du manque de dopamine sur la motricité: La triade parkinsonienne (ou syndrome parkinsonien )

22

23 Le traitement de la maladie repose sur lapport de dopamine exogène.

24 Épidémiologie Prévalence: 2/1000 Peut débuter à tout âge Prévalence: 2/100 au-delà de 65 ans Deuxième cause de handicap chez le sujet âgé Un peu plus dhommes que de femmes Etiologie inconnue: –Facteurs environnementaux –Facteurs génétiques

25

26

27

28 2. CLINIQUE

29 Tremblement Unilatéral ou asymétrique De repos Disparaît lors du mouvement Régulier Distal ( main, pied, houppe du menton, lèvres, langue ) Ne touche pas le chef et les cordes vocales 4 à 6 Hz Augmente au calcul mental, à lémotion Disparaît durant le sommeil

30 Akinésie Ralentissement ( bradykinésie mesurée par un temps dexécution ) et réduction damplitude à lexécution des mouvements ( hypokinésie ) se combinent à des difficultés dinitiation ( akinésie proprement dite mesurée par un temps de réaction ): tous les mouvements et gestes doivent être pensés et exigent un effort de volonté. Début unilatéral ou asymétrique. Micrographie, perte du ballant automatique dun membre supérieur, diminution des mouvements oculaires, diminution du clignement palpébral. Difficultés pour réaliser des gestes fins et automatiques ( se raser, battre des œufs, battre la mesure…) Amimie Dysprosodie Difficultés au lever, pour se retourner dans son lit Marche lente, jambe trainante.

31 Rigidité Hypertonie plastique Asymétrique Prédomine sur les muscles fléchisseurs sous forme dune résistance cireuse ou en tuyaux de plomb à la mobilisation passive dun segment de membre. Cède à la mobilisation passive par à-coups ( phénomène de la roue dentée ). Exacerbée ou révélée par la manœuvre de Froment. Signe de loreiller

32 Le syndrome akinéto-rigide est à lorigine de lattitude générale voutée en position debout avec tendance au flessum de genoux et de coudes, antécolis, raccourcissement du pas avec marche à petits pas, demi-tour décomposé, festination…

33 Mode de début La maladie sinstalle de façon très progressive et insidieuse sur plusieurs années. Signes classiques: –Tremblement de repos –Syndrome akinéto-rigide –Micrographie –Dystonie focale ( sujet jeune ) Signes plus rares: –Troubles de la marche –Dysarthrie –Pseudo-hémiplégie Formes trompeuses: –Syndrome dépressif –Syndrome algique –Amaigrissement et asthénie Formes souvent méconnues: –Troubles de lodorat –Troubles nocturnes du comportement –Tremblement orthostatique –Constipation

34 Signes moteurs tardifs Troubles de la marche, troubles de la posture et altération des réflexes de posture, enrayage cinétique, rigidité axiale avec risques de chutes. Troubles de la parole Troubles de la déglutition

35 Signes associés Dysautonomie: –Hypersialorrhée –Troubles gastro-intestinaux: Gastroparésie Constipation Troubles de la déglutition –Hypotension artérielle orthostatique –Troubles vésico-sphinctériens –Troubles sexuels –Troubles respiratoires –Hyperséborrhée –Troubles vasomoteurs –Anomalies de la thermorégulation –Troubles de la sudation –Amaigrissement –Troubles pupillaires Troubles sensitifs: –Primaires –Secondaires –Douleurs liées aux déformations articulaires

36 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs primaires Crampes, contractures musculaires, engourdissements, picotements, sensation détaux, de chaleur, de froid… Peuvent précéder les signes moteurs Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques Intérêt des tricycliques Parfois liées aux fluctuations non motrices: –digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées ) –thoraciques ( avec sensation dapnée ) –orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des dents ) –génitales

37 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs secondaires Liées aux fluctuations motrices dystoniques Ou conséquences de lakinésie: –douleurs articulaires diffuses justifiant dun traitement antalgique, anti inflammatoire et de kinésithérapie –douleurs radiculaires ou tronculaires au cours des périodes « on »

38 Signes associés Troubles du sommeil et de la vigilance: –Insomnie –Comportements nocturnes anormaux –Syndrome des jambes sans repos –Somnolence diurne excessive et attaques de sommeil –Syndrome dapnée obstructive du sommeil Fatigue Troubles neuro ophtalmologiques

39 Troubles du sommeil Insomnie dendormissement Fragmentation du sommeil: –tremblement de repos –fluctuations motrices nocturnes –dyskinésies –dystonies douloureuses –myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités –syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos –akathisie nocturne –troubles sphinctériens Parasomnies: –cauchemars –vocalisations nocturnes –hallucinations nocturnes –somnambulisme –terreurs nocturnes –attaques de panique –troubles du comportement en sommeil paradoxal –apnée obstructive et centrale Réveil matinal précoce Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil » Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )

40 Troubles du sommeil Conseils thérapeutiques Mesures générales Mesures spécifiques: –éviter un dosage élevé dagoniste le soir –éviter la sélégiline et lamantadine le soir –moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher ) –antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement –agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) –clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal –ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS –diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne –faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose induite –modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations

41 Troubles cognitifs Ralentissement cognitif Traitement des informations visuo- spatiales Déclin des capacités attentionnelles Déclin de la mémoire Syndrome dysexecutif Démence parkinsonienne: 20 à 40% des patients

42 Troubles psychiques et comportementaux Dépression Anxiété Hallucinations Confusion et états psychotiques aigus Apathie

43 Diagnostic différentiel 1- Syndrome akineto-rigide: –Iatrogène: neuroleptiques –Dégénératif: Atrophies multi systématisée Paralysie supra nucléaire progressive Dégénérescence cortico-basale Maladie à corps de Lewy diffus –Métabolique: maladie de Wilson –Toxiques: CO –Traumatiques –Vasculaires –HPN 2-Tremblement: –Tremblement essentiel

44 Eléments en faveur du diagnostic Asymétrie Tremblement de repos Absence de signes axiaux précoces Absence de démence précoce Bonne réponse au traitement

45 Place des examens complémentaires Imagerie cérébrale si présentation atypique Scintigraphie au Datscann dans les cas difficiles Chez le sujet jeune: –Eliminer une maladie de Wilson –Une chorée de Huntington peut débuter dans ses formes juvéniles par un syndrome parkinsonien

46

47 Evolution Histoire naturelle de la maladie –Le syndrome akinéto-rigide entraîne une perte dautonomie progressive vers la grabatisation –Tournant évolutif: les chutes Evolution sous traitement –Le traitement imprime un nouveau phénotype à la maladie: La lune de miel Les complications motrices et non motrices: –Fluctuations motrices –Dyskinésies –Troubles psychiques: »Confusion »Hallucinations »Troubles de lhumeur: hypomanie »Somnolence diurne »Syndrome de dérégulation dopaminergique »Addictions, punding, hypersexualité –Fluctuations non motrices Echappement et déclin

48 Syndrome de dysrégulation dopaminergique Addiction à la L DOPA Hypomanie Hypersexualité ( paraphylies ) Jeu pathologique, addiction aux jeux « Punding »: –manipulations répétitives –collection et rangements interminables dobjets communs

49 Syndrome de dysrégulation dopaminergique Touche moins de 5% des patients Thérapeutique difficile: –alléger le traitement dopaminergique ( stopper les agonistes ) –discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous thalamiques –androcur si hypersexualité –mesures daccompagnements des patients et de leurs proches

50 3.TRAITEMENTS

51 Traitements Les médicaments anti parkinsoniens Traitements des signes associés Traitements non médicamenteux Chirurgie

52 Médicaments anti parkinsoniens L DOPA –+ IDDC: Carbidopa: MODOPAR, LP, dispersible Benzérazide: SINEMET, LP –+IDDC et ICOMT (tolcapone): STALEVO Agonistes dopaminergiques –Ergotés: Bromocriptine ( Parlodel ) Lisuride ( Dopergine ) Pergolide ( Celance ) –Non ergotés: Piribedil ( Trivastal ) Ropirinol ( Requip ) Pramipexol ( Sifrol ) Apomorphine ( Apokinon ) Rotigotine ( Neupro ) Inhibiteurs de la COMT: –Tolcapone ( Comtan ) –Entacapone ( Tasmar ) IMAOB: –Selegiline ( Deprenil ) –Rasagiline ( Azilect ) –( Otracel ) Amantadine ( Mantadix ) Anticholinergiques centraux: –Artane –Lepticur –Parkinane –Akineton

53

54

55

56 Les complications motrices Les fluctuations motrices: –akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au petit matin –akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou augmenter agoniste, rapprocher les prises de L DOPA –akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou apomorphine dans la nuit ) –akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le repas, diminuer lapport protidique de midi –akinésie paradoxale –effet « on-off »: apomorphine

57

58 Les complications motrices Dyskinésies: –dyskinésies de milieu de dose: diminuer la dose unitaire de L DOPA en rapprochant les prises, amantadine, clozapine –dyskinésies de début de dose: augmenter la stimulation dopaminergique de façon rapide ( forme dispersible ou apomorphine ) –dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem –dystonie du petit matin: L dopa dispersible, apomorphine

59 Les complications motrices « evidence based medecine » Réduction du temps « off »: –entacapone, rasagiline ( niveau A ) –pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone ( niveau B ) –apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline ( niveau C ) Réduction du temps de dyskinésie –amantadine ( niveau C )

60 En pratique: comment débuter le traitement Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune sans trouble neuropsychique Une place pour les anticholinergiques centraux dans les formes purement tremblantes et pour lamantadine dans les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? ) Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDE- PD) Préférer la L DOPA demblée chez la personne plus âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles neuropsychiques

61

62 Traitement des phases tardives de la maladie de Parkinson Complications motrices: –fluctuations motrices –dyskinésies Fluctuations non motrices Symptômes moteurs tardifs Symptômes non moteurs: –somatiques –psychiques

63 Les fluctuations non motrices Végétatives: –sueurs profuses –pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension –sensation de chaleur –dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor –douleurs abdominales, météorisme, éructations –mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie Sensitives: –douleurs –syndrome des jambes sans repos, akathisie Psychiques et cognitives: –angoisse, attaque de panique –dépression –irritabilité –hallucinations –asthénie intense, aboulie –ralentissement intellectuel –hypomanie, hyperactivité, euphorie

64 Les fluctuations non motrices Elles sont presque toujours liées aux variations du taux sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes dakinésie ou de dyskinésie de fin de dose Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la stimulation dopaminergique ): –prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par prise –prescription dICOMT –introduction ou augmentation des doses dagonistes dopaminergiques –apomorphine en sous cutanée –forme orodispersible de lévodopa –stimulation cérébrale profonde –administration continue de lévodopa ( duodopa )

65 Symptômes moteurs tardifs Dysarthrie Dysphagie Troubles de la marche et enrayement cinétique Troubles du contrôle postural et chutes

66 Les symptômes moteurs tardifs Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais saggravent souvent à la diminution de celle-ci Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie focale persistante Intérêt dune prise en charge kinésithérapique active

67 Symptômes non moteurs A rechercher systématiquement car ils concernent tous les patients à un moment de lévolution de la maladie

68 Symptômes non moteurs Somatiques Psychiques

69 Signes associés Dysautonomie: –Hypersialorrhée –Troubles gastro-intestinaux: Gastroparésie Constipation Troubles de la déglutition –Hypotension artérielle orthostatique –Troubles vésico-sphinctériens –Troubles sexuels –Troubles respiratoires –Hyperséborrhée –Troubles vasomoteurs –Anomalies de la thermorégulation –Troubles de la sudation –Amaigrissement –Troubles pupillaires Troubles sensitifs: –Primaires –Secondaires –Douleurs liées aux déformations articulaires

70 Signes associés Troubles du sommeil et de la vigilance: –Insomnie –Comportements nocturnes anormaux –Syndrome des jambes sans repos –Somnolence diurne excessive et attaques de sommeil –Syndrome dapnée obstructive du sommeil Fatigue Troubles neuro ophtalmologiques

71 Troubles cognitifs Ralentissement cognitif Traitement des informations visuo- spatiales Déclin des capacités attentionnelles Déclin de la mémoire Syndrome dysexecutif Démence parkinsonienne: 20 à 40% des patients

72 Troubles psychiques et comportementaux Dépression Anxiété Hallucinations Confusion et états psychotiques aigus Apathie

73 La stimulation dopaminergique continue Duodopa par gastrojéjunostomie Pompes à apomorphine

74 Stimulation dopaminergique continue A envisager en cas déchec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

75 Traitements non médicamenteux Rééducation: adaptée au stade évolutif de la maladie Orthophonie Accompagnement psychologique

76

77

78

79

80

81

82 Traitement chirurgicale Stimulation sous thalamique Stimulation thalamique

83

84 Rappels Anatomie Biochimie Physiologie

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106 Physiopathologie

107

108

109

110

111

112

113 Anatomo pathologie

114

115

116

117 Modes dentrée dans la maladie

118 Génétique

119 Diagnostic positif

120

121

122 Akinésie

123

124 Rigidité

125

126

127 Autres signes

128 Causes de chutes

129 Diagnostic différentiel

130 Atrophie multisystématisée

131

132

133 Paralysie supra nucléaire progressive

134 Dégénérescence cortico basale

135 Démence à corps de Lewy

136 Syndrome parkinsonien des neuroleptiques

137 Place des examens complémentaires

138

139

140

141

142 Évolution

143 Évolution sous traitement

144 Fluctuations motrices

145 Dyskinésie

146 Traitement

147 Échelles dévaluation

148 Rééducation

149

150

151

152 Médicaments disponibles

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163 Stratégie thérapeutique

164

165 Traitement chirurgical

166

167

168

169

170 Traitement symptomatique

171 Maladie de Parkinson Aspects thérapeutiques

172

173

174 Thérapeutiques du stade précoce de la maladie de Parkinson

175 Quand débuter un traitement ?

176 Est-il utile de débuter un traitement dès le diagnostic évoqué, en labsence de gène fonctionnelle exprimée ? ( Existe-t-il un traitement neuroprotecteur ? )

177 Agonistes dopaminergiques ( ropirinole, pramipexole ) ? -les études de cohortes suivies sur une longue durée ( 15 ans ) semblent exclure lhypothèse dun effet neuroprotecteur des agonistes IMAO B ( rasagiline ) ? -peut-être (étude en cours: TEMPO ) Pas de réponse claire actuellement

178 Quel traitement anti- parkinsonien débuter ?

179 Les agonistes dopaminergiques Retardent lémergence des fluctuations motrices on-off Retardent lapparition de mouvements anormaux involontaires (dyskinésies ) Ces bénéfices se maintiennent après lintroduction secondaire de L DOPA Effet neuroprotecteur ? Sont moins efficaces sur les signes moteur que la L DOPA Ne modifient pas la mortalité à long terme Nexercent aucune influence sur la survenue dune série de symptômes ( troubles de léquilibre, hypotension orthostatique, détérioration cognitive ) Effets indésirables: somnolence diurne, oedèmes des membres inférieurs, fibroses, troubles du comportement ( boulimie, jeux pathologiques, hypersexualité, rangements ou bricolage compulsif…)

180 La stimulation dopaminergique continue précoce L DOPA + entacapone (étude SRIDE-PD) Agonistes dopaminergiques à action prolongée: –patch transdermique de rotigotine –ropirinole à libération prolongé –agonistes à demi vie longue IMAO B ( étude TEMPO(rasagiline) )

181 En pratique Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune sans trouble neuropsychique Une place pour les anticholinergiques centraux dans les formes purement tremblantes et pour lamantadine dans les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? ) Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDE- PD) Préférer la L DOPA demblée chez la personne plus âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles neuropsychiques

182 Nouveaux médicaments dopaminergiques au stade précoce de la maladie IMAO B et anti glutamate: safinamide Agoniste partiel D2-D3: pardopronux ICOMT: nabicapone

183 Traitements non dopaminergiques au stade précoce de la maladie Antiglutamatergiques: –amantadine ( mantadix) –E2007 –mémantine (ébixa) Antagonistes A2 de ladénosine

184 Traitement des phases tardives de la maladie de Parkinson Complications motrices: –fluctuations motrices –dyskinésies Fluctuations non motrices Symptômes moteurs tardifs Symptômes non moteurs: –somatiques –psychiques

185

186 Les complications motrices Les fluctuations motrices: –akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au petit matin –akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou augmenter agoniste, rapprocher les prises de L DOPA –akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou apomorphine dans la nuit ) –akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le repas, diminuer lapport protidique de midi –akinésie paradoxale –effet « on-off »: apomorphine Dyskinésies: –dyskinésies de milieu de dose: diminuer la dose unitaire de L DOPA en rapprochant les prises, amantadine, clozapine –dyskinésies de début de dose: augmenter la stimulation dopaminergique de façon rapide ( forme dispersible ou apomorphine ) –dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem –dystonie du petit matin: L dopa dispersible, apomorphine

187 Les complications motrices « evidence based medecine » Réduction du temps « off »: –entacapone, rasagiline ( niveau A ) –pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone ( niveau B ) –apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline ( niveau C ) Réduction du temps de dyskinésie –amantadine ( niveau C )

188 Les fluctuations non motrices Végétatives: –sueurs profuses –pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension –sensation de chaleur –dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor –douleurs abdominales, météorisme, éructations –mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie Sensitives: –douleurs –syndrome des jambes sans repos, akathisie Psychiques et cognitives: –angoisse, attaque de panique –dépression –irritabilité –hallucinations –asthénie intense, aboulie –ralentissement intellectuel –hypomanie, hyperactivité, euphorie

189 Les fluctuations non motrices Elles sont presque toujours liées aux variations du taux sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes dakinésie ou de dyskinésie de fin de dose Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la stimulation dopaminergique ): –prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par prise –prescription dICOMT –introduction ou augmentation des doses dagonistes dopaminergiques –apomorphine en sous cutanée –forme orodispersible de lévodopa –stimulation cérébrale profonde –administration continue de lévodopa ( duodopa )

190 Stimulation dopaminergique continue A envisager en cas déchec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

191 Symptômes moteurs tardifs Dysarthrie Dysphagie Troubles de la marche et enrayement cinétique Troubles du contrôle postural et chutes

192 Les symptômes moteurs tardifs Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais saggravent souvent à la diminution de celle-ci Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie focale persistante Intérêt dune prise en charge kinésithérapique active

193 Thérapeutiques physiques de rééducation

194 Symptômes non moteurs A rechercher systématiquement car ils concernent tous les patients à un moment de lévolution de la maladie

195 Symptômes non moteurs Signes dysautonomiques ( cardio vasculaires, respiratoires … ) Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles digestifs ( hypersalivation, RGO, nausées, constipation, troubles de la défécation ) Troubles du sommeil Douleurs et signes sensitifs Troubles de lolfaction Fatigue Troubles oculomoteurs et visuels Dermite séborrhéique Neuropsychiques et cognitifsNeuropsychiques et cognitifs

196 Hypersialorrhée 80 % des cas Due à une diminution des mouvements automatiques de déglutition et continence labiale incomplète Moyens thérapeutiques: –petits moyens pour activer la déglutition –anticholinergiques (?) –collyre atropinique en instillation buccale –patch de scopoderm –toxine botulique injectée dans les glandes salivaires

197 Troubles de la déglutition 80 % à un stade avancé de la maladie Cause classique de décès Sensibilité à la L DOPA limitée Intérêt dune injection dapomorphine avant le repas ( voire dune forme dispersible de L DOPA ) Texture alimentaire mixée, boissons gazeuses fraîches ou gélifiées paille ou verre à bec verseur Positionnement de la tête Traitement des troubles dentaires, des troubles salivaires,dune mycose, dun RGO Technique de rééducation orthophonique de Lee Silvermann Rechercher une hypertonie du sphincter supérieur de lœsophage Gastrostomie par voie endoscopique

198 Gastroparésie 50 % Source de RGO Favorisée par la prise de L DOPA dont elle retarde labsorption Moyens thérapeutiques: –associer la prise de dompéridone ( bloqueur des récepteurs dopaminergiques périphériques ) –+/- traitement antireflux

199 Constipation 50 à 70 % Mesures thérapeutiques habituelles: –Fibres, boissons, laxatifs non irritants, micro lavements –Cisapride –Évacuation manuelle d un fécalome Troubles de lexonération ( défécations inefficaces ou incomplètes ): –en rapport avec une dystonie des muscles pubo- rectaux –essais dapomorphine, injection de toxine botulique dans les muscles pubo-rectaux

200 Diarrhée Assez rare Parfois provoquée par la L DOPA Penser à la possibilité dune pullulation microbienne à lorigine dune transformation de la L DOPA en dopamine dans le tube digestif

201 Hypotension artérielle orthostatique 60 %, corrélée à la durée de lévolution, la sévérité de la maladie, les doses de L DOPA et dagonistes La rechercher systématiquement car de manifestation polymorphe, souvent post prandiale Mesures thérapeutiques: –dompéridone –suppression des médicaments aggravants –bas de contention, surélévation de la tête du lit, éviter les stations debout immobiles prolongées, les levers brusques, favoriser le croisement de jambes avant le lever, éviter les bains trop chauds, apports sodés, fractionner les repas, réduire lapport de sucre et dalcool, proposer un café à la fin du repas –9-alpha fludrocortisone ( florinef ): efficace dans 80% des cas en une prise le matin à posologie progressive ( 50 à 300 ùg par jour).Attention : hypokaliémie, OMI, prise de poids, HTA de décubitus, décompensation cardiaque ( on peut tenter de réduire la posologie en associant DHE ou indométacine ) –midodrine ( gutron ): 1 à 4 cps. quatre fois par jour, 30 à45 mn avant le premier lever et le repas, la dernière prise doit être proposée avant 16 h, ne pas associer à IMAO, agonistes, digitaliques –analeptiques cardio vasculaires peu efficaces

202 Troubles vésico-sphinctériens Impériosités mictionnelles le plus souvent ( nocturnes puis diurnes ) Dysurie plus rare Effet favorable au début de la L DOPA et des agonistes sur lhyper activité du détrusor Il est préférable dadapter la thérapeutique aux résultats dun BUD Classes thérapeutiques: –parasympathicolytiques ( ditropan, ceris ) –desmopressine –parasympathicomimétiques ( urécholine, anticholinesthérasiques ) –sympathicolytiques ( xatral, josir ) –myorelaxants ( BZD, dantrium, liorésal ) Infiltrations locales de xylocaïne ou de toxine botulique Etuis péniens Auto sondages

203 Troubles sexuels Hommes: dysfonction érectile, impuissance, troubles de léjaculation, anorgasmie,baisse de la libido Femme: vaginisme, dyspareunie, anorgasmie, baisse de la libido Origine organique (parfois plurifactorielle), iatrogène et psychologique Fréquents: 50 % Mesures thérapeutiques: –Apokinon –Sildénafil ( peut révéler une hypotension orthostatique ) –Thérapie de couple

204 Hyperséborrhée Cuir chevelu, face et cou avec aspect de visage pommadé

205 Troubles vasomoteurs Froideur des extrémités Œdème des membres inférieurs Aspect cyanosé des téguments Majorés par amantadine et agonistes dopaminergiques

206 Troubles de la thermorégulation et de la sudation Sensations de froid ou de chaud Hyper ou hypo hidrose de la tête, du cou, du tronc et des mains voire de tout le corps, asymétrique Peuvent sinscrire dans le cadre de fluctuations non motrices avec hyperthermie, thermophobie, tachycardie, tachypnée +/- blocage généralisé: augmenter la stimulation dopaminergique Peut survenir en période ON avec dyskinésies intense: intérêt de la diminution de la DOPA +/- β- Risque de syndrome malin si arrêt brutal de la L DOPA

207 Amaigrissement Origine plurifactoriel ( atteinte hypothalamique, troubles moteurs, syndrome dépressif, déglutition…) Peut régresser à linstauration du traitement anti parkinsonien

208 Troubles respiratoires Corrélés avec la durée et la sévérité de la maladie Syndrome mixte, restrictif et obstructif, parfois peu symptomatique Efficacité variable de lapomorphine et de la L DOPA Utilité de la kinésithérapie respiratoire

209 Troubles sensitifs 50% Habituellement tardifs, au stade des complications motrices Corrélés à un age jeune, à la forme akinéto-rigide, à lexistence de troubles du sommeil, dune dépression

210 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs primaires Crampes, contractures musculaires, engourdissements, picotements, sensation détaux, de chaleur, de froid… Peuvent précéder les signes moteurs Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques Intérêt des tricycliques Parfois liées aux fluctuations non motrices: –digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées ) –thoraciques ( avec sensation dapnée ) –orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des dents ) –génitales

211 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs secondaires Liées aux fluctuations motrices dystoniques Ou conséquences de lakinésie: –douleurs articulaires diffuses justifiant dun traitement antalgique, anti inflammatoire et de kinésithérapie –douleurs radiculaires ou tronculaires au cours des périodes « on »

212 Douleurs liées aux malformations articulaires

213 Troubles du sommeil Insomnie dendormissement Fragmentation du sommeil: –tremblement de repos –fluctuations motrices nocturnes –dyskinésies –dystonies douloureuses –myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités –syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos –akathisie nocturne –troubles sphinctériens Parasomnies: –cauchemars –vocalisations nocturnes –hallucinations nocturnes –somnambulisme –terreurs nocturnes –attaques de panique –troubles du comportement en sommeil paradoxal –apnée obstructive et centrale Réveil matinal précoce Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil » Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )

214 Troubles du sommeil Conseils thérapeutiques Mesures générales Mesures spécifiques: –éviter un dosage élevé dagoniste le soir –éviter la sélégiline et lamantadine le soir –moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher ) –antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement –agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) –clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal –ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS –diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne –faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose induite –modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations

215 Fatigue Très fréquente Fatigue physique ( répond à la L DOPA ) Fatigue mentale ( corrélée à la dépression et aux troubles du sommeil ) Fatigue dans le cadre des fluctuations non motrices Discuter amantadine, selegiline

216 Troubles neuro ophtalmologiques Anomalies pupillaires: légère diminution du diamètre pupillaire Anomalies des mouvements saccadiques et de poursuite ( hypométrie, à-coups ) Limitation du regard vers le haut Réflexe nasopalpébral vif et inépuisable Blépharospasme Troubles de la vision des contraste

217 Troubles non moteurs neuropsychiques et cognitifs Anxiété Dépression Apathie Hallucinations Psychose induite Démence Confusion Syndome de dysrégulation dopaminergique (comportements compulsifs ) Troubles du contrôle des émotions

218 Dépression Peut être un mode dentrée dans la maladie Présents chez 40% des patients (2,7 à 7,7% détat dépressif majeur) Pas plus de cas de suicide que dans la population générale Probablement en partie en lien avec la déplétion dopaminergique car la L DOPA et les agonistes semblent avoir une efficacité dans la pratique

219 Particularités du syndrome dépressif Anxiété fréquemment associée Idées de culpabilité rare Rechercher des troubles cognitifs Important ralentissement moteur et idéique

220 Dépression Échelles valides pour la maladie de Parkinson: –Beck (BDI) –Hamilton (HDRS-17) –Montgomery Asberg (MADRS) Le seul antidépresseur « validé » est lamitriptyline (Laroxil), mais sédation,effets dysautonomiques et cognitifs Lefficacité des autres na pas été objectivement mesurée de façon satisfaisante (IRS et IRNA) mais meilleure tolérance Ne pas associer les antidépresseurs ( IRS, tricycliques, IMAO ) avec la selegiline Il nexiste pas détude solide ( niveau I, II ou III ) évaluant lintérêt de la psychothérapie Lelectroconvulsivothérapie nest pas évaluée mais semble intéressante dans les dépressions sévères avec également un effet favorable sur les troubles moteurs

221 Troubles Anxieux Prévalence de 40% Trois types de syndrome anxieux: –troubles paniques ( souvent dans le cadre de fluctuations non motrices et à traiter comme telle ) –syndrome danxiété généralisée –phobies Traitement difficile: –antidépresseur associé à une petite dose danxiolytique –activité physique relaxante

222 Troubles du contrôle des émotions Intensification excessive et involontaire des réactions émotionnelles ( crises de larmes…) Indépendant des troubles cognitifs et thymiques

223 Syndrome de dysrégulation dopaminergique Addiction à la L DOPA Hypomanie Hypersexualité ( paraphylies ) Jeu pathologique, addiction aux jeux « Punding »: –manipulations répétitives –collection et rangements interminables dobjets communs

224 Syndrome de dysrégulation dopaminergique Touche moins de 5% des patients Thérapeutique difficile: –alléger le traitement dopaminergique ( stopper les agonistes ) –discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous thalamiques –androcur si hypersexualité –mesures daccompagnements des patients et de leurs proches

225 Démence Plus fréquente quon ne le pensait: –30% en étude transversale –80% en suivi longitudinal –apparaît plus dun an après le début de la maladie Un trouble cognitif léger nest pas rare dès le début de la maladie ( 30% ): –syndrome dysexecutif –trouble de lattention –troubles mnésiques touchant le rappel, la mémoire procédurale, le mémoire de travail –altération de la vitesse de traitement de linformation –altération du traitement des informations visuo-spatiales Lexistence dune altération de lautonomie cognitive et comportementale dans les activités de la vie quotidienne secondaire à ces troubles définit la démence Lorientation temporo-spatiale et les fonctions instrumentales restent préservées Facteurs de risque: –age élevé –atteinte motrice sévère Signes associés: –hallucinations, idées délirantes –somnolence, agitation nocturne –signes moteurs axiaux –apathie

226 Démence dépistage et suivi Les outils validés: –MMS: sensibilité=95%, spécificité=77% –CAMCog: sensibilité=98%, spécificité=94% Les échelles dévaluation frontale et dysexecutive sont au moins aussi performantes Penser à éliminer une confusion chronique médicamenteuse et une dépression associée

227 Démence Mesures thérapeutiques Alléger le traitement au maximum et tendre vers une monothérapie par L DOPA Lintérêt ( modeste ) de la rivastigmine (exelon ) et du donepezil ( aricept ) est confirmé, également sur les troubles comportementaux, avec un petit risque théorique daggravation des troubles moteurs Troubles comportementaux: les psychotropes aggravent les troubles cognitifs, les effets sédatifs sont souvent importants

228 Hallucinations Touchent 25 à 40% des patients Visuelles, tactiles, auditives plus rarement Le plus souvent bien critiquées et non anxiogènes Favorisées par les antiparkinsoniens, des troubles ophtalmologiques associés Rechercher des troubles cognitifs, une dépression, des éléments psychotiques, surtout si les hallucinations sont non critiquées et anxiogènes

229 Hallucinations Traitement Les respecter dans la plupart des cas Alléger le traitement Dans les cas sévères: Clozapine à dose faible ( débuter à 12,5 mg ) Si troubles cognitifs: intérêt de la rivastigmine

230 Psychose Manifestations variables: –hallucinations –idées délirantes à thème de persécution, de jalousie, de complot familial –agitation –état confusionnel Souvent associée à un affaiblissement cognitif, à lage, à un état dépressif, à un facteur iatrogène Moyens médicamenteux limités: –alléger le traitement –rispéridone ( aggrave les signes moteurs dans 50% des cas ) –olanzapine ( risques dagranulocytose, de cardiomyopathie ) Moyens non pharmacologiques

231 Apathie Perte dintérêt et moindre participation aux activités habituelles, manque dinitiative, émoussement affectif, indifférence à soi, réduction des comportements volontaires et dirigés vers un but Non attribuable à une réduction du niveau de conscience, à un déclin cognitif, à une détresse émotionnelle Corrélée à lexistence dune démence ou dun syndrome dysexecutif Implique les réseaux dopaminergiques et cholinergiques

232 Boucles cortico-sous-corticales à lorigine des différentes manifestations de lapathie Cortex orbito- médian Cortex pré- frontal latéral Cortex cingulaire antérieur Aire tegmentale ventrale, amygdale Striatum associatif( noyau caudé) Striatum ventral, pallidum interne Émoussement affectif Inertie cognitiveDéficit dauto- activation

233

234 Apathie et dépression Symptômes propres à lapathie Symptômes communs à lapathie et à la dépression Symptômes propres à la dépression Absence de motivation Perte dintérêttristesse Manque dinitiativeRalentissement psychomoteur Idées suicidaires Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte dénergie dévalorisation indifférencehypersomnieSentiment de culpabilité Retrait socialManque de perspicacité Pessimisme, idées noires Absence de persévérance Perte despoirPerte dappétit

235 Moyens de lutte contre lapathie Médicaments: –inhibiteurs de lacétylcholinesthérase –méthylphénidate –agonistes dopaminergiques –amantadine Interventions comportementales et psychosociales

236 Stimulation dopaminergique continue A envisager en cas déchec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

237 Traitements non médicamenteux Rééducation: adaptée au stade évolutif de la maladie Orthophonie Accompagnement psychologique

238

239

240

241

242

243

244 Traitement chirurgicale Stimulation sous thalamique Stimulation thalamique

245

246 La stimulation cérébrale profonde

247


Télécharger ppt "MALADIE DE PARKINSON. PLAN 1.Introduction 2.Épidémiologie 3.Éléments de physiopathologie 1.Rappel anatomo-physiologique 2.Neuro-pathologie 3.Facteurs."

Présentations similaires


Annonces Google