DISSECTION SOUS MUQUEUSE ET

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1 DISSECTION SOUS MUQUEUSE ET
DESCRIPTION DES OUTILS POUR LA FERMETURE DES PERFORATIONS PAR VOIE ENDOSCOPIQUE J-F Vincensini, Clinique Saint Jean Languedoc, Toulouse AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

2 DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
Technique récente. Exérèse monobloc. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

3 TECHNIQUES DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
Marquage périphérique. Soulèvement. Incision de toute la périphérie. Dissection de la sous-muqueuse. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

4 Les quatres étapes Marquage But : marge de la résection Soulèvement
But : faire un coussin de sécurité Incision circonférentielle But : préparation pour une dissection monobloc Dissection avec hémostase But : résection complète avec hémostase AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

5 LIMITES DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
EXTENSION EN PROFONDEUR ET EN SURFACE Endoscopie Chromo endoscopie. Echo endoscopie (mini sondes). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

6 INDICATION DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
Cancer gastrique : Les cancers intra muqueux différenciés sans ulcérations. Les cancers intra muqueux différenciés avec une ulcération de moins de 3 cm de diamètre. Les cancers sm1 différenciés de moins de 3 cm. Soetikno R, J Clin Oncol 2005; 23: AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

7 INDICATION DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
Cancer œsophagien : Les lésions intra muqueuses m1 et m2. Pour les lésions m3, le taux de ganglions métastatiques rapporté est de 9% et de 19% pour les lésions sm1. Les lésions s’étendant sur plus des trois quarts de la circonférence : indication relative (risque élevé de complication à type de sténose). The Japan Esophageal Society 10th ed. Tokyo: Kanehara Shuppan, 2007. Oyama T Stomach Intestine 2002; 37: AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

8 INDICATION DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
Cancer colorectal : Les lésions intra muqueuses ou sm1, Bien différenciées ou moyennement différenciées. Yokoyama J Acta Medica Biologica 2002; 50: 1-8. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

9 . AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

10 RESULTATS DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE :
Le taux de résection monobloc plus élevé au niveau gastrique et œsophagien qu’au niveau rectal. Pour les lésions gastriques de plus de 2 cm, le taux de dissection monobloc est de plus de 95% avec un taux de récidive locale presque nul. Au niveau œsophagien, la faisabilité de la dissection sous muqueuse monobloc est également très bonne avec des taux de récidive de 0 à 2,5%. L’utilisation de la dissection sous muqueuse pour les lésions colorectales est plus récente, avec actuellement des résultats plus décevants (résection monobloc dans 80 à 90% des cas mais avec un taux de récidive locale faible). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

11 COMPLICATIONS DE LA DISSECTION SOUS MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE
Les perforations, Les hémorragies, Les sténoses. Ce risque de complication est légèrement augmenté par rapport à la mucosectomie (4% versus 0,5%). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

12 CONCLUSION Préalable : la sélection des lésions.
L’exérèse monobloc : analyse histologique de qualité. La dissection sous muqueuse = technique de choix pour l’exérèse des cancers digestifs superficiels. Technique difficile, à réserver aux endoscopistes expérimentés maitrisant les techniques classiques de polypectomies et d’hémostases, ayant suivis un programme d’entrainement et d’apprentissage sur l’animal. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

13 Clips Colles Sutures Prothèses
DESCRIPTION DES OUTILS POUR LA FERMETURE DES PERFORATIONS PAR VOIE ENDOSCOPIQUE Clips Colles Sutures Prothèses AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

14 Les clips Olympus (Easyclip et Quickclip) :
usage unique ou rechargeable, rotatifs donc orientables, non repositionnables, ouverture de 8 ou 12 mm. Le clip Resolution de Boston Scientific : repositionnable mais pas rotatif, ouverture maximale de 11 mm. Le triclip de Wilson Cook : particularité d’avoir 3 branches, ouverture de 12 mm. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

15 Fermeture par clips associés à d’autres matériels
Utilisation d’un anneau en forme de 8 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

16 Fermeture par clips associés à d’autres matériels
Endoloop avec 2 Clips à chaque extrémité AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

17 L’Inscope MultiClip Applier d’Ethicon endosurgery :
multiclip avec 4 endoclip, ouverture maximale de 14 mm, nécessite un canal opérateur de 3,2 orientables et repositionnables. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

18 Le clip OTSC (Over-the-scope-clip) :
plus grande puissance de fermeture capture mieux les tissus comparativement aux clips conventionnels diamètre d’ouverture est de 11 mm. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

19 COLLES Le cyanoacrylate (Histoacryl ®, Glubran®) :
favorise les réactions granulomateuses, effet ulcérogène. Les colles biologiques de fibrine (Beriplast ®) : induisent la cicatrisation, peu d’effet ulcérogène, cout plus élevé. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

20 SUTURES Endocinch de Bard,
ESD de cook et Eagle claw d’Apollo group et Olympus, Systèmes de sertissage (T-Tag, T Anchor). AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

21 PROTHESES Polyflex Hanarostent entièrement couvertes extirpables,
pourront être fixées par un clip pour diminuer le risque de migration, devront être extraite 4 à 6 semaines après la pose. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

22 CONCLUSION Panel d’outils pour le traitement endoscopique des perforations digestives : de plus en plus large. Nécessité de reconnaître lors de l’endoscopie initiale la perforation. D’avoir à disposition tout le matériel nécessaire, de le connaître et de le maitriser. AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris