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Diagnostic des Protéinuries D. Sahali Service de néphrologie et INSERM-AVENIR 581 Hôpital Henri Mondor.

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1 Diagnostic des Protéinuries D. Sahali Service de néphrologie et INSERM-AVENIR 581 Hôpital Henri Mondor

2 Plan I-Physiopathologie de la barrière de filtration II-Protéinurie physiologique III-Protéinurie pathologique IV-Recherche et quantification de la protéinurie V-Conduite à tenir devant une protéinurie

3 Physiopathologie de la barrière de filtration

4 Schéma de la filtration glomérulaire

5 Le rein filtre chaque jour 180 litres de plasma: leau et les constituants non protéiques traversent librement la barrière de filtration mais celle-ci soppose au passage des cellules sanguines et des protéines de PM supérieur à 70 kDa qui restent dans la lumière du capillaire glomérulaire. Filtration Glomérulaire

6 Mécanismes de la filtration glomérulaire Les propriétés sélectives de filtration des protéines dépendent de deux mécanismes : –Facteurs hémodynamiques –Facteurs physico-chimiques propres au complexe structural de filtration (= barrière de filtration) responsable des sélectivités de taille et de charge

7 Facteurs hémodynamiques locaux Débit sanguin glomérulaire Gradient de pression transmembranaire Concentration des protéines dans lartériole afférente Coefficient dultrafiltration du capillaire glomérulaire

8 surface de filtration (constante dans le rein normal) Débit sanguin glomérulaire Pression nette d'ultrafiltration (10 mmHg) Principaux facteurs régulant le débit de filtration dune molécule

9 Un coefficient hydraulique élevé permet dassurer une filtration denviron 180 litres de plasma par jour

10 Cap Glom: Pc Capsule de Bowman Chambre urinaire: Artériole efférente Artériole afférente Tubule proximal PB Po

11 Relation entre le débit sanguin glomérulaire et le débit de filtration glomérulaire Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est égal au produit du coefficient de filtration Kf par la pression dultrafiltration (Puf): DFG= Kf x Puf Puf= Pc-(Po+PB) Pc: pression du capillaire glomérulaire Po: pression oncotique PB:pression hydrostatique dans lespace de Bowman Kf: surface de capillaire disponible

12 Barrière de Filtration Glomérulaire OU Le complexe Structural de Filtration Glomérulaire

13 Le complexe structural de filtration est localisé dans la paroi du capillaire glomérulaire. Il joue un rôle primordial car : il permet le libre passage de l eau et des solutés de faible poids moléculaire il soppose au passage des éléments figurés du sang et des protéines au dessus dun PM de 70 kDa ( albumine)

14 Schéma dune anse capillaire Lumière capillaire EU

15 Endothélium du capillaire glomérulaire Membrane basale glomérulaire Cellules épithéliales viscérales (ou Podocytes) Structure de la barrière de filtration

16 riche en glycoprotéines anioniques de haut poids moléculaire (collagène IV, perlecan, héparan sulfate, …) qui interagissententre elles pour former un réseau à mailles fines (40 nm) Membrane basale glomérulaire

17 Recouvrent complètement la membrane basale glomérulaire par des expansions membrano- cytoplamiques (pédicelles) riches en glycoprotéines anioniques reliées entre elles par un diaphragme perforé de pores Cellules épithéliales viscerales (Podocytes)

18 Structure de la barrière de filtration Espace urinaire Podocytes MBG Cellules endothéliales

19 Propriétés de la barrière de filtration Sélectivité de taille assurée par les structures à mailles de la MBG et du podocytes Sélectivité de charge assurée par les composants anioniques de la MBG et du podocytes

20 Sélectivité de taille Filtration des molécules en fonction de leur poids moléculaire albumine

21 Cationique Neutre Anionique Rayon moléculaire efficace Clearance fractionnelle Sélectivité de Charge Filtration des molécules en fonction de leur charge électrique

22 Réabsorption quasi complète dans le tubule proximal dune faible quantité de protéines qui traverse la BF

23 Efficacité de la barière de filtration Plasma Plasma 180 l /24 h Albumine 40 g/l g/24h Primitive Urine Primitive 180 l/ 24h Albumine 5 mg/l - 1g / 24h définitive Urine définitive < 0,01g/24h Albumine < 0,01g/24h

24 Protéinuries Protéinuries Physiologique : < 150 mg/24h albumine < 20mg/24 h Pathologique: >150 mg/24h Microalbuminurie > mg/24h Signe précoce de certaines néphropahies métaboliques à début insidieux: Diabète +++

25 Protéinuries hémodynamiques Protéinuries de surcharge Protéinurie dhyperperméabilité Protéinurie tubulaire Classification des protéinuries

26 Protéinurie dhyperperméabilité sélective IgG Transferrine < 0,1 Cl Index de séléctivité Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

27 Protéinurie dhyperperméabilité non sélective > 0,2 IgG Transferrine Cl Glomérulonéphrite extramembraneuse

28 Protéinurie de surcharge Syndrome immunodéficitaire acquis Aspect polyclonal de la réponse inflammatoire

29 Protéinurie de surcharge: Prolifération monoclonale des lymphocytes B Dysglobulinémies

30 Autres types de protéinurie-I Protéinuries Tubulaires -protéinurie de faible abondance < 1g/24h - de faible poids moléculaire < 30 kDa -traduisent une lésion du tubule proximal

31 Autres types de protéinurie-II Protéinuries hémodynamiques Protéinuries de faible abondance et transitoire < 2g/24h mécanismes possibles: -Augmentation de la fraction filtrée des protéines liée à une élévation des résistances (vasoconstriction) -Augmentation de la pression veineuse centrale Causes fréquentes: orthostatisme, insuffisance cardiaque, fièvre

32 Recherche et quantification de la protéinurie I-Méthodes semi-quantitatives: Bandelettes urinaires -Principe: virage dun indicateur coloré en présence de protéines chargées négativement (Albumine). Le test nest pas sensible à la présence de protéines chargées positivement (chaînes légères dIg) -Evaluation en croix -Faux positifs: urines alcalines, recueil des urines en présence de détergents

33 II-Méthodes quantitatives: Précises dosage pondéral sur 24 heures Recherche et quantification de la protéinurie Principe: fixation dun colorant sur les protéine Limites de détection:70 mg/l dosage sur un échantillon durines (pratique++) doit être rapporté au taux de créatinine urinaire: protéinurie (mg) créatininurie (mg)

34 Conduite à tenir devant la découverte dune protéinurie 1-fonctionnelle ou organique? 2-isolée ou associée à une situation pathologique? Deux questions essentielles:

35 Conduite à tenir devant une protéinurie Dosage pondéral de la protéinurie des 24 h et index de sélectivité Etude cytologique des urines: hématies, leucocytes cylindres: recherche dun sédiment « actif » ECBU Ionogrammes sanguins et urinaires Dosage des protides totaux et de lalbumnémie Chez le sujet: électrophorèse des protides sanguins Exploration morphologique de lappareil urinaire: échographie rénale Examens de première intention :

36 Orientation étiologique Chez un adolescent en période pubertaire: Protéinurie isolée, apparaissant en orthostatisme strict. Pression artérielle normale, sédiment urinaire normal Fonction rénale normale. Autres causes : Insuffisance cardiaque fièvre convulsions 1-Protéinurie intermittente = causes hémodynamiques

37 Orientation étiologique 2-Protéinuries permanentes A-protéinuries de surcharge Capacités de réabsorption tubulaire dépassées Syndromes lymphoprolifératifs: Dysglobulinémies monoclonales Maladies des chaînes dIg

38 Orientation étiologique 2-Protéinuries permanentes B-Néphropathies: quatre situations 1-Protéinurie abondante: syndrome néphrotique, défini par protéinurie > à 40 mg/kg/24h (>3 g/24h), protidémie < à 60 g/l, albuminémie <30 g/l 2- Protéinurie modérée (< 2 g/24h) avec sédiment « actif » 3- Protéinurie faible (<1g/24h) avec leucocyturie abondante 4- Protéinurie faible (<1g/24h) isolée

39 Exploration dune protéinurie permanente Indications de la biopsie rénale Protéinurie permanente Syndrome Néphrotique Adulte Enfant (seulement si sédiment actif) Protéinurie modérée avec sédiment actif Protéinurie faible isolée

40 Conclusion La protéinurie est un signe biologique sans traduction clinique sauf lorsquelle entraîne un syndrome néphrotique (oedèmes). Elle traduit généralement une maladie rénale dont le diagnostic précoce permet souvent un traitement efficace. Les clés du diagnostic reposent sur lanalyse systématique des urines (bandelettes réactives, sédiment urinaire) lors des consultations. La découverte dune protéinurie doit conduire à des examens approfondis tenant compte de lage et du contexte clinique. La biopsie rénale savère indispensable dans la majorité des cas chez ladulte.

41 Diagnostic des Hématuries

42 Hématurie macroscopique Débit urinaire (compte d Addis) > 3x10 5 hématies /min brunesrouges urines brunes ou rouges éviter les pièges: hémoglobinurie, myoglobinurie aliments, médicaments Epreuve de centrifugation: coloration rouge exclusive du culot= hématurie coloration rouge-orange du surnageant : recherche de molécules dhème: Positive= hémoglobinurie, myoglobinurie Négative=Porphyries, médicaments, aliments

43 Colorations de lurine Urine normale Hématurie macroscopique Hémoglobinurie

44 Hématurie macroscopique Orientations étiologiques Urines rouges ou rosées: cause extraglomérulaire infectieuses: cystite, prostatite,tuberculose urinaire Schistosomiase urinaire métaboliques: lithiase urinaire néoplasiques: tumeurs de lappareil urinaire maladies héréditaires: Polykystose rénale traumatiques brunâtre coca-cola Urines brunâtre «coca-cola»: causes glomérulaires isolée: glomérulopathies héréditaires ou acquises associée à une HTA et une protéinurie: Syndrome néphritiques aigu

45 Hématurie microscopique Débit urinaire (compte d Addis) > hématies /min Indécelable à l œil nu Dépistage systématique ou orienté (protéinurie): bandelettes réactives: grande sensibilité mais faux positifs+ signe habituellement une atteinte glomérulaire

46 Conduite à tenir devant une Hématurie 1-Données cliniques: éléments d orientation diagnostique 2-Origine de lhématurie: glomérulaire ou extraglomérulaire 3-Caractères de l hématurie: permanent ou transitoire Les renseignements déduits de ces analyses doivent permettre la distinction entre une hématurie « urologique » et une hématurie « néphrologique »

47 Eléments cliniques dorientation diagnostique Infections urinaires (cystite prostatite) : pyurie, dysurie Métabolique: colique néphrétique Néphropathies familiales: Polykystose rénale, syndrome d Alport Infection de la sphère ORL: Glomérulopathies Hématurie avec caillots : néoplasies Traumatisme récent Maladie métabolique: Diabète (nécrose papillaire++) Prise médicamenteuse récente Signes cliniques extrarénaux: atteinte dautres organes évocatrice dune maladie du système (LEAD, vascularite)

48 Origine de lhématurie Glomérulaire ou Extraglomérulaire 1- Recherche de signes urologiques: colique néphrétique, lombalgies, fièvre, urines rouges avec caillots 2- Analyse de sédiment urinaire: cylindre hématique ++, analyse morphologique des hématies, leucocyturie 3- Protéinurie (quantification ++) 4- Anomalies fonctionnelles rénales

49 Cylindre hématique

50 Cylindre leucocytaire

51 Origine de lhématurie Glomérulaire ou Extraglomérulaire 1- Recherche de signes urologiques: colique néphrétique, lombalgies, fièvre, urines rouges avec caillots 2- Analyse de sédiment urinaire: cylindre hématique ++, analyse morphologique des hématies, leucocyturie 3- Protéinurie (quantification ++) 4- Anomalies fonctionnelles rénales

52 Caractères de lhématurie: permanent ou transitoire Hématurie permanente - avec une histoire familiale dinsuffisance rénale syndrome d Alport - avec une histoire familiale sans insuffisance rénale hématurie bénigne familiale (Basalopathies minces ) Hématurie intermittente Glomérulopathie à dépôts mésangiaux dIgA Hypercalciurie Chez le sujet jeune Chez le sujet jeune:

53 Espace urinaire Podocytes MBG Cellules endothéliales Basalopathies

54 Hématurie permanente ou transitoire chez le sujet agé Eliminer une origine glomérulaire (sédiment urinaire++) Recherche dune néoplasie maligne de lappareil urinaire: - Imagerie de première intention: échographie rénale, UIV - Cystoscopie chez les patients à risque de cancer de vessie: tabac, phénacetine, cyclophosphamide exposition professionnelle aux colorants cystite chronique

55 Cytologie urinaire montrant des cellules néoplasiques.

56 Cytologie urinaire positive au cours d'un cancer de vessie in situ

57 Hématurie inexpliquée Sédiment urinaire : la présence de cylindres hématiques atteste dune origine glomérulaire : Biopsie rénale Morphologie normale des hématies: - Sujet agé: Cystoscopie en période hématurique (indique lorigine et le lieu du saignement) - Sujet jeune: microlithiases urinaires, hypercalciurie+++ hyperuraturie+ malformation artérioveineuse: artériographie

58 Hématurie Sédiment urinaire Cylindres hématiques (PBR) Origine glomérulaire (PBR) Sujet jeuneSujet agé Permanente Alport Basalopathie Autres Glom. intermittente Maladie de berger Glomérulopathies Mophologie normale des hématies Origine urologique Sujet jeuneSujet agé (cystoscopie) Bilan (ECBU, échographie, UIV ) Maladies métaboliques Malformaions vasculaires Néoplasies


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