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Pathologies maternelles et grossesse Dominique Mahieu-Caputo Maternité A De Crepy Hôpital Bichat, Université Paris VII.

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1 Pathologies maternelles et grossesse Dominique Mahieu-Caputo Maternité A De Crepy Hôpital Bichat, Université Paris VII

2 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Pathologies maternelles et grossesse Pathologies obstétricales= induites par la grossesse HTA ± pathologie thromboembolique Diabète gestationnel Pathologies préalables à la grossesse ± aggravées par la grossesse ± conséquences sur la grossesse -Fœtus -mère

3 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Enjeux du suivi de grossesse Assurer la sécurité des mères et des bébés Réduire la mortalité maternelle -ordre de grandeur 1/ ,5 à 1% des morts chez les femmes de ans -Hémorragie, HTA, cpl thrombo-emboliques -54% de morts évitables Réduire la mortalité périnatale -ordre de grandeur 1 pour Prématurité+++, Rciu, Malformations Réduire la morbidité: -Prématurité (50%), induite+++ -Souffrance fœtale Permettre un établissement optimal du lien mère-bébé Mort maternelle/ naissances

4 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Mortalité maternelle : disparités nationales et internationales Morts / naissances France: 11, 2/ USA: 9/ Asie: 270/ Afrique: 640/ Résultats médiocres de la mortalité maternelle en France et en particulier en Ile de France

5 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Causes des Décès maternels en France Expertise ministérielle, % Complications indirectes 1ère Cause de mortalité maternelle: 19 % morts évitables: % MFIU-prématurité HTA 3 ème Cause: 15 % évitables: 70 % Hémorragies 2 ème Cause: 18 % évitables: 80 % Complications TE 4 ème cause = 10,6% évitables: 30-40% inévitables: 54%

6 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Causes des Décès maternels en France et évitabilité Expertise ministérielle, 2001 Très évitables > %: Hémorragies Infections Cpl obstétricales Evitables (60-70%): HTA Anesthésie Peu évitables (15-30%) Complic TE Maladies maternelles Inévitables Embolie amniotique Mort peu ou pas évitables

7 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Suivi de grossesse: Principes et moyens Principes: Identifier des groupes à risque ex: antécédent de prématurité, précarité,… Diagnostiquer des complications avant l'apparition de signes fonctionnels: ex: pré-éclampsie Moyens: Système de prévention fondé sur Examens obligatoires: clinique, biologiques Examens recommandés: écho, biologiques Dépistages facultatifs (glycémie) Mesures sociales après déclaration de la grossesse : -"Carnet de santé" -Congé maternité (6 semaines avant 10 semaines après) -100% après le 6ème mois -Garantie de l'emploi -Allocations 3 temps forts 1ère cs 3ème trim 9ème mois

8 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Mortalité maternelle par Hémorragie: 2 ème Cause: 18 % évitables: 80 % Pathologie obstétricale++ Peu de prévention avant lentrée en salle daccouchement

9 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Mortalité maternelle par HTA: 3 ème Cause: 15 % évitables: 70 % Pathologie essentiellement obstétricale Prévention I et II: Cs préconceptionnelle: prévention récidive, HTA chronique Dépistage en deuxième partie de grossesse +++

10 HTA et grossesse plusieurs tableaux cliniques de gravité variable 5-10 % des grossesses 1ère cause de morbidité et mortalité materno- fœtales

11 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 HTA et grossesse HTA essentielle: TA> 140/90 dès le début de la grossesse Evolution: Stabilisation Amélioration Aggravation: cplx HTA,prééclampsie HTA gravidique: TA > 140/90 diagnostic > 20SA Evolution: prééclampsie Toxémie gravidique= prééclampsie HTAG + Albuminurie>300mg/24h

12 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 EPIDEMIOLOGIE de la prééclampsie 10 à 15 % des nullipares 3 à 5 % des multipares Facteurs favorisants: 'Génétiques ( X 3 à 5) 'Immunologiques ( parité, IAD….) 'Physiologiques ( age maternel … ) 'Patho maternelle ( ATCD Dysgravidie,Obésité, Diabète, HTA,) 'Grossesse particulière ( Multiple, Anasarque fœtal …)

13 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 PHYSIOPATHOLOGIE de la PREECLAMPSIE augm des résistances artérielles placentaires HYPOXIE placentaire compression mécanique (jumeaux) lésions vasculaires préexistantes (DB, obésité, HTAc…) phénomènes immunologiques défaut d'invasion des artères spiralées par le trophoblaste ANOMALIE D IMPLANTATION DU PLACENTA Production de radicaux libres, VEGF, …. diminution du rapport Prostacycline/Thromboxane (PGI2/TXA2) au niveau de lendothélium vasculaire Augm de la Perm capillaire, Activation de la coag, libération de vasoconstricteurs, dim de la production de vasodilatateurs Cerveau Eclampsie CV HTA Rein (Glom) Protéinurie/IR Foie HELLP Poumon OAP COAG CIVD Cerveau Eclampsie

14 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Evolutions et complications des différents tableaux dHTA - HTA chronique : - HTA gravidique : aggravation vers la Prééclampsie Complications fœtales : RCIU MFIU HRP Prématurité induite Séquelles néonatales Complications maternelles : éclampsie troubles visuels Hellp sd HRP CIVD Plus rarement : OAP, I. Rénale, Complications hépatiques (Stéatose aigue, hématome sous capsulaire), AVC 1/3 amélioration 1/3 stabilisation 1/3 aggravation Prééclampsie

15 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Signes de gravité dune prééclampsie Clinique ATCD de formes graves : HRP, Eclampsie, ….et terme de laccident (précoce= sévère) Age gestationnel Signes Cliniques: -Pas 160 ou Pad110 -Signes fonctionnels : phosphènes, accouphène, barre épigastrique -ROTS vifs+++ Oligurie < 20 ml/h -Protéinurie massive -Œdème du visage et des mains -+ RCIU, souffrance fœtale Biologies : -Protéinurie> 1g/l, >3,5g/l -(Hyperuricémie > 360) -Thrombopénie < Créat augm (>100) -CIVD -ASAT ALAT x3 -+ signes de hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, Low platelets) = anémie, Cytolyse hépatique, Thrombopénie

16 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 PRISE EN CHARGE dune toxémie toxémie modérée débutante < 36-37SA traitement = Accouchement gagner du temps *surveillance *± tt hypotenseur Suivi à domicile >36- 37SA Accouchement dès que possible *Surveillance *± déclenchement Prééclampsie sévère Hospitalisation Évaluation clinique et biologique Mise en route du traitement < 32-34SA gagner du temps *surveillance *tt hypotenseur *± corticoides de maturation >36- 37SA Accouchement immédiat *Déclenchement *± césarienne

17 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Prise en charge dans la période du post-partum anapath placenta bilan vasculorénal et mesure de la Ta à distance (6 semaines) bilan étiologique : autoimmunité, thrombophilies contraception par pg seuls ou stérilet (CI aux OP) Prévention de la récidive à la prochaine grossesse: Risque =15%, + si accident grave et précoce ASPIRINE si : ATCD PE Sévère ou RCIU vasculaire 100 à 150 mg / j Précoce 8 à 10 sa et jusquau 8ème mois Arrêt du tabac le cas échéant AT précoce Surveillance renforcée, dopplers à 20SA

18 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Mortalité maternelle par Causes obstétricales Indirectes : 1ère Cause de mortalité maternelle: 19 % morts évitables: % morbimortalité pédiatrique : MFIU-prématurité Pathologies cardiaques : Cardiopathies congénitales Acquises+++(RAA) Pathologies vasculaires: AVC Ruptures vasculaires Pathologies respiratoires Maladies générales: Lupus Drépanocytose Psychiatrie ( 3 suicides) néphropathies CS pré-conceptionnelle ++ Respect des CI de la grossesse Analyse des ATCD Prise en charge multidisciplinaire 50%

19 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Pathologies cardiaques et grossesse: valvulopathies Fréquent: 0,5-4% des grossesses Essentiellement valvulopathies acquises: RAA Plus fréquente: RM Complications potentielles: Maternelles Dégradation clinique et hemodynamique Complications thromboemboliques Déterioration dune valve prothétique Mort maternelle Fœtales liée à la cardiopathie (hypoxie, bas débits) et/ou aux médicaments (dont A Coagulants) Pertes fœtales Prématurité (20% des RM) Retard de croissance (25% des RM) Transmission dune cardiopathie génétique

20 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Pathologies cardiaques et grossesse: valvulopathies Evaluation initiale+++= spécialiste Type de cardiopathie, symptomatologie clinique, Fonction cardiaque, Traitements, Echo-Doppler FDR: Arythmie Insuf Cardiaque: NYHA > II ou cyanose Obstruction du cœur G ATCD dévènements cardiaques (Circulation, 96) CI à la grossesse: IVG sévère valvulopathies symptomatiques (class III and IV) HTAP sévère fixée Ajustement du traitement Risque maternel: thromboembolique, décompensation Risque fœtal: malformation (anti-coagulants) Evaluation régulière bidisciplinaire jusquà la fin de la grossesse Cardio: Décompensation? Obst: - Risques fœtaux - Modalités daccouchement: lieu, moment, voie,…

21 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Sd de Marfan Risques maternels++++ Aggravation anatomique Dissection dune aorte dilatée 36 Marfan enceintes: 4 dissections/2 chir post partum (Lipscomb Br J Obstet Gynaecol 1997) Risque fœtaux= transmission Diagnostic prénatal -> Si aorte dilatée: pas de grossesse/chirurgie préalable? -> Surveillance du diamètre Ao pendant la grossesse -> Naissance « anticipée », car dissection brutale possible

22 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Néphropathie chronique connue: risques Risque maternel: progression ->IRC rejet ± Pré-Ecl. Risque périnatal: Retard de croissance Mort fœtale Facteurs de gravité Dialyse: CI à la grossesse Greffe de rein: oui, si b on état général à 2 ans; Créat < 135 mcg; pas de rejet protéinurie minime; écho normale; PA facilement contrôlée; traitement médical à doses dentretien (prednisone, azathioprine, cyclosporine Créatinine > : CI HTA / Glomérulopathie Lupus / Diabète Causes génétiques Risque médicamenteux Jungers et Chauveau 1997 Immunosuppression Cellcept Tacrolimus Cyclosporine Azathioprine Prednisone Anti HTA Inhibiteurs du SRA Diurétiques Inhibiteurs calciques Alpha méthyldopa Bêta bloquants

23 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Néphropathie par reflux: Issue de grossesse et fonction rénale SCr : Créatinine sérique (mcg/l) Jungers et al 1996

24 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Néphropathie et grossesse: orientation Néphrologie: reprise du contact, check-list (médicaments, étiologie, fonction rénale) Maternité: binôme avec néphrologue Pédiatrie: type II généralement suffisant, mais transfert secondaire possible

25 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Lupus Risque maternel: fonction de l activité de la maladie Aggravation Défaillance multiviscérale Décès Risque fœtal: APL: pathologie « vasculaire-placentaire »: toxémie/RCIU Anti Ro: troubles de la conduction

26 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Drépanocytose SS: risque maternel et fœtal Risque maternel: Complications aiguës: Poumon, crises vaso-occlusives… Séquelles: Cœur (HTAP+++) / Os / Œil / Vésicule /Rate Risque fœtal Retard de croissance (ischémie placentaire) Mort in utero Risque génétique ! Dépistage des hétérozygotes

27 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Drépanocytose homoZ: risque maternel et fœtal % Risque et 95% IC Hospitalisation626.8 ( ) RPDE ( ) Prématurité ( ) RCIU ( ) Pyélonéphrite73.1 ( ) Pré-éclampsie101.9 ( ) Infection PP ( ) MIU 45.7 ( ) Mort périnatale113.0 ( ) Sun et al 2001 (sans transfusion systématique) Conseil génétique Programme transfusionnel Maternité avec masse critique Réanimation maternelle accessible

28 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Maladie thrombo-embolique et grossesse Grossesse : RR X 5 Post-partum: RR x 6 (Pavinger, Semin Thromb Haemost, 2003) Thromboses: 1/1000 à 1/2000 grossesses 50% asymptomatiques Surtout au 2 ème trimestre Repérage des femmes à risque Diagnostic rapide Prévention chez tte femme enceinte: Marche Hydratation Connaissance des FDR surajoutés

29 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Thrombophilie Histoire personnelle ou familiale de maladie TE Mise en évidence dun facteur biologique identifié: Constitutionnel -Déficit en AT -Déficit en Prot S -Déficit en Prot C -Facteur V Leyden -Allèle 20210A, Facteur II Acquis: -Syndrome des APL -Hyperhomocystéinémie ET

30 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Risques surajoutés de complications TE pendant la Grossesse « Conjoncturels »: Modéré: Voyage prolongé 1% de thromboses cliniques (18-70 ans, voyage > 10h) (Hughes, Lancet 2003, 362: ) -Règles HD -+ Bas de contention (force 2 : 25 mm Hg) 0% si bas de contention vs 10% de Thromboses asymptomatiques pdt longs voyages (> 50ans, voyage> 8h) (Scurr JH,Lancet 2001, 357:1255-9) Elevé: alitement, césarienne, Prééclampsie -RHD + BC + Héparinothérapie Prophylaxie occasionnelle

31 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Risques surajoutés de complications TE pendant la Grossesse « Permanents »: FDR anamnéstiques: ATCD personnel ou familial -ATCD à la grossesse précédente: x 3,5 (Pavinger, Semin Thromb Haemost, 2003, 29: 633-8) FDR Cliniques: -Age > 35 ans, multiparité -Obésité -Varices -Maladie thrombogène: Sd néphrotique, HTA MTEV acquises: récidivante sans FDR familial ou biologique Thrombophilies (RR x 2-40) Bilan biologique adapté Avis hématologie, médecine interne Attitude systématique

32 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Grossesse et Prévention du risque de Thrombose veineuse Risque majeur MTEV sans facteur déclenchant et tt préalable à la grossesse SAPL : 1 manifestation clinique -TV, TA PFR- et 1 anomalie biologique – ACC, ACL, 2 déterminations. (Br J Rheum, 1987) Déficit en ATIII Risque élevé MTEV sans facteur déclenchant (avec ou sans Facteur de risque biologique) Facteur de risque Biologique: -Déficit en Prot C ou Prot S -Facteur V Leyden Homozygote -Mutation 20210A du facteur II -Anomalies combinées Risque modéré MTEV avec facteur déclenchant, sans Facteur de risque biologique, Biologie asymptomatique: -Facteur V Leyden Hétérozygote -Mutation hétérozygote 20210A du facteur II FDR Cliniques: -Obésité, varices, HTA, Sd néphrotique -Césarienne, prééclampsie, alitement, infection -Age > 35 ans, Multiparité > 4 (+/-) Conférence de consensus « Thrombophilie », 2003 Héparinothérapie curative T1 Préventive T2 Relais AVK, 3 mois PP Héparinothérapie Préventive T3 et PP 6-8 sem Anticipée si FDR surajoutés Héparinothérapie Préventive PP max 6-8 sem

33 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Diagnostic précoce de la maladie TE avérée +++ Thrombose veineuse: Clinique Dopplers Embolie pulmonaire: Signes fonctionnels : - pulmonaires toujours présents dyspnée constante ( polypnée superficielle ) douleur thoracique: point de côté basi-thoracique, douleur rétrosternale toux irritative, Hémoptysie Cyanose -extra-pulmonaires : syncope au lever, choc inaugural anxiété inexpliquée fièvre souvent retardée oedème aigu du poumon douleur abdominale de l'hypochondre droit hépatalgies D-Dimères (sens, peu specif) Radiothorax ECG Angiographie Brill-Edwards et coll., N Engl J Med, 2000;343:

34 Epilepsie et grossesse

35 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Epilepsie et grossesse femmes en age de procr é er 5000 grossesses/an Importance de la cs pr é conceptionnelle Risques: Malformatif/ traitements D é s é quilibre de l é pilepsie: fatigue, stress,biodisponibilit é, … Anti é pileptiques Le risque augmente avec le nombre et la dose d anti é pileptique Risque variable en fonction de la mol é cule RR= 1 à 2 % pour l acide valpro ï que (Depakine) 1 % pour la carbamazepine (Tegretol) En pratique, Informer sur le risque malformatif (tube neural, fente labiopalatine, coeur) r é duire la dose (= minimale efficace), collaboration/ sp é cialiste tenter plutôt une monoth é rapie suppl é menter en acide folique avant la conception et jusqu' à la fin du 1er trimestre = Prescrire 1cp de Sp é ciafoldine ® = 5mg/j pdt 3 mois

36 Précarité et grossesse

37 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Grossesse et précarité Les femmes ayant des ressources précaires ont moins de consultations prénatales : 21,5 % vs 7,9% ont moins de 7 consultations durant leur grossesse ont plus de problèmes de santé pendant leur grossesse sont plus souvent hospitalisées : 25.2% vs 17,9% accouchent plus souvent prématurément : 8.5% vs 6.2% ont des enfants de moins de 2500g : 10,8% vs 7,0% denfants ont plus souvent des bébés transférés à la naissance : 10,7% vs 7,2% En miroir, les femmes ayant des difficultés à se faire suivre pour des raisons financières vivent plus souvent seules : 18,9% vs 7,0% sont plus souvent de nationalité étrangère : 27,6% vs 10,7% ont un niveau détude en moyenne moins élevé vivent plus souvent sans ressources dorigine professionnelle : 21% vs 7,5% débutent souvent leur grossesse sans couverture sociale : 9,9% vs 2,5% ont mois de consultations prénatales : 23,7 % vs 8,7% ont moins de 7 consultations durant leur grossesse

38 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Grossesse et situation irrégulière (214 vs 170 témoins) plus danomalies de la croissance et/ou de la quantité de liquide (21.5% vs 6.2%, p<0.0001) plus danomalies du RCF (10,7 vs 2,6%, p=0,001) plus dhospitalisations préP (6 j vs 3j) terme de naissance plus bas (39,2 vs 39,7 SA, p= ) davantage daccouchements < 35SA (6 vs 0, p=0,018), 2 accouchements à domicile davantage de césariennes (21% vs 12,4%, p=0,02). davantage de pathologies réanimation néonatale (8,4 vs 3,1%, p=0,003), pathologies néonatales (1,15 vs 0,56/femmes) pathologies maternelles du postP (0,83 vs 0,5/femme, p=0,0002) hospitalisations postP > 5 j (20% vs 10%, p=0,002). Dégradation de la situation sociale des FSI sest aggravée à 3 mois postP augmentation des hébergements en SAMU social (20.5 vs 16%) diminution des ressources du travail ou par aide de lentourage (p<0,001).

39 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 INFECTIONS URINAIRES au cours de la grossesse Pathologie médicale la plus fréquente en cours de grossesse Fréquemment asymptomatique -> dépistage (BU) Retentissement possible -> traitement

40 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Cons é quences f œ tales Prématurité +++ Risque plus important dans les formes fébriles (20%) justifie le traitement rapide et efficace de toute IU Risque dinfection néonatale (contamination à laccouchement ++, hématogène, transplacentaire) Mort périnatale Hypotrophie (infections chroniques

41 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Cons é quences maternelles Infections basses : Récidive ++ Evolution vers la pyélonéphrite (10%) Pyélonéphrite mal traitée Evolution vers les formes graves : septicémie, abcès rénal, péri-rénal, pyélonéphrite gravido-toxique Récidives de pyélonéphrite Evolution vers la néphrite interstitielle chronique (altération progressive de la fonction rénale)

42 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 PHYSIOPATHOLOGIE : Facteurs favorisants Facteurs hormonaux - progestérone : hypotonie des voies urinaires et dim du péristaltisme -> stagnation et reflux - œstrogènes ->congestion vésicale, adhérence des germes Facteurs mécaniques - Etirement des uretères -> reflux - Compression urétérale (plus importante à droite du fait de la dextro-rotation) -> stagnation et résidus post- mictionnels. Augmentation de la pullulation microbienne vulvaire (grossesse)

43 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Alcalinisation des urines gravidiques Glycosurie physiologique Facteurs prédisposants particuliers: diabète maternel, malformations du tractus urinaire, infections cervico-vaginales, antécédents dinfection urinaire à répétition Même germes quen dehors de la grossesse : E. Coli (75%), autres entérobactéries, Proteus, Streptocoque B

44 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 DIAGNOSTIC CLINIQUE 3 grands tableaux cliniques Bactériurie asymptomatique Cystite Pyélonéphrite.

45 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars Bact é riurie asymptomatique (fr é quente, 5- 10%) = Bactériurie > 10 5 germes/ml. En l'absence de facteur de risque : dépistage par bandelettes urinaires en cs (protéines, nitrites, leucocytes) En cas de risque élevé (antécédents dinfection urinaire, diabète, drépanocytose) : auto surveillance des BU, ECBU systématiques Devant une symptomatologie atypique (MAP, symptômes pelviens non spécifiques) indication large d'ECBU

46 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars Cystite Forme typique de cystite aiguë : Pollakiurie Dysurie brûlures mictionnelles parfois pyurie ou hématurie douleur latéralisée au toucher vaginal (point urétéral). formes pauci-symptomatiques fréquentes : ECBU au moindre doute

47 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars Py é lon é phrite (1-2% des gr, 2 è me moiti é de la grossesse ++) Forme typique : début brutal avec fièvre > 38°5, frissons lombalgies intenses descendant le long du trajet urétéral, signes fonctionnels urinaires contractions utérines souvent associées. douleur nette à la palpation de la fosse lombaire ± douleur de la fosse iliaque. Fréquence des formes trompeuses ou atténuées: début progressif, fièvre modérée signes fonctionnels pauvres douleur isolée de la fosse iliaque droite pouvant mimer une appendicite aiguë.

48 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 NFS, CRP, créat, glycémie++ ECBU ± antibiogramme Technique de prélèvement rigoureuse : urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, deuxième jet, conservation à 4° Bactériurie >10 5 /ml et dune leucocyturie > 10 4 /ml. –Leucocyturie (>10 4 /ml) sans germe: mauvais prélèvement, traitement antibiotique récent, urétrite, cervico-vaginite, lithiase, plus rarement tuberculose –Bactériurie comprise entre 10 4 et 10 5 = contrôle Retentissement fœtal –Echo / Rcf Imagerie des voies urinaires Aucun examen dimagerie nest utile devant une première infection urinaire basse non compliquée EXAMENS COMPLEMENTAIRES

49 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Examens nécessaires -à la recherche dune cause urologique (malformation, lithiase) -pour poser lindication dun geste de dérivation (très rare) en cas de doute diagnostique sur une colique néphrétique, en cas de récidive Léchographie rénale ++ (Examen simple, innocuité totale) -dilatation modérée physiologique du haut appareil urinaire -pas de signe depyélonéphrite aiguë non compliquée -micro-abcès dans les formes graves -dilatation anormale en cas dobstacle du haut appareil Lurographie intra-veineuse (UIV) Indications restreintes : -Colique néphrétique fébrile -Rechute rapide de pyélonéphrite sous traitt bien conduit -Tableau septicémique -Malformation connue ou ATCD de chirurgie urologique 3 clichés : à 0 /30 et 60 minutes après linjection. Parfois indiquée au décours, au 3 e mois (disparition de la dilatation physiologique): malformation, reflux VU, lithiase

50 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 TRAITEMENT Conseils hygiéno-diététiques Boissons abondantes; Mictions fréquentes; Toilette vulvaire et périnéale soigneuse Traitement médical Antibiotiques -ßlactamines +++ -Aminosides : risque dototoxicité, utiliser en cas de pyélonéphrite sévère, durée limitée (5 jours) -Tetracyclines : CI (anomalies des bourgeons dentaires et dyschromies) -Sulfamides : potentiellement tératogènes

51 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Antibactériens urinaires : Nitroxoline ou Nibiol*, acide nalidixique ou Negram*, acide pipémidique ou Pipram*, nitrofurantoïne ou Furadantine* - utilisables en cas dinfection urinaire basse - CI au 1er trimestre et au 9e mois (risque dHTIC, risque dhémolyse néonatale si déficit en G6PD) Traitements symptomatiques : antipyrétiques, tocolytiques souvent nécessaires Traitement chirurgical (Exceptionnel) indiqué en cas dobstacle net sur le haut appareil urinaire montée dune sonde urétérale (double J) par voie endoscopique, laissée en place jusquau post-partum

52 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 En pratique: Bact é riurie asymptomatique ou cystite ECBU prélevé avant traitement et antibiogramme demandé. Conseils hygiéno-diététiques. Antibactérien ou antibiotique :Clamoxyl* 2g/j pendant 8 j ECBU de contrôle 48 heures après larrêt du traitement. Autosurveillance des BU ou ECBU mensuel jusquà lacct

53 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Py é lon é phrite aigu ë Hospitalisation indispensable. ECBU et hémocultures prélevés à ladmission. ßlactamines en première intention : (Clamoxyl*, Claforan*) 1 g. x 3/24 h. par voie IV jusquà 48 heures dapyrexie relais per os (15 à 20 jours). Traitement adapté aux résultats de lantibiogramme. Aminosides en cas de nécessité bactériologique ou dans les formes graves. Antipyrétiques. Tocolyse en cas de contractions utérines.

54 Journée « Ethique et périnatalité » -6 mars 2007 Echographie rénale :éliminer un obstacle (après 48h) ECBU à larrêt du traitement puis mensuel jusquà laccouchement et auto surveillance des BU. ± UIV au 3e mois post-partum.


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