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Insuffisance respiratoire. Définition Incapacité de lappareil respiratoire à assurer les échanges gazeux PaO 2 < 70 mm Hg Chronique: évolution sur plusieurs.

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1 Insuffisance respiratoire

2 Définition Incapacité de lappareil respiratoire à assurer les échanges gazeux PaO 2 < 70 mm Hg Chronique: évolution sur plusieurs années Aiguë: évolution sur quelques heures

3 Epidémiologie de lIRC Fréquence: en millions ?? Causes multiples maladies liées au tabagisme (BPCO) +++ autres maladies Grande cause de mortalité en France Peu de traitements efficaces Coût social +++

4 PHYSIOPATHOLOGIE (SIMPLIFIEE) DE LIRC

5 Schéma fonctionnel

6 Fonctions de lappareil respiratoire Fonction « pompe »: Apport dO 2 aux alvéoles Evacuation du CO 2 vers lextérieur Fonction « échangeur »: Passage de lO2 de lalvéole vers le sang Passage du CO2 du sang vers lalvéole Adéquation ventilation/perfusion

7 LIRC peut résulter Atteinte de la fonction pompe: hypoventilation hypercapnie Maladies neuro-musculaires Obésité… Atteinte de la fonction échangeur Normo ou hypocapnie Pneumopathies infiltratives Maladies vasculaires pulmonaires… Inadéquation entre la ventilation et la perfusion Hypercapnie fréquente BPCO… Conjonction des trois phénomènes

8 Conséquences de lhypoxémie Augmentation de la ventilation Muscles respiratoires accessoires (hypertrophie) Recrutement de zones peu fonctionnelles Optimisation de la vascularisation pulmonaire Vasoconstriction pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque droite Optimisation du transport de lO 2 : Polyglobulie

9 Conséquence de lhypercapnie Le pH sanguin est déterminé par deux facteurs La PaCO 2 La concentration en bicarbonates [HCO 3 - ] Selon la formule Lhypercapnie entraîne une acidose Lacidose sera compensée par la réabsorption rénale des bicarbonates (système « tampon »)

10 Causes dIRC

11 DIAGNOSTIC

12 Clinique Signes et symptômes Dyspnée constante en général sévère Signes dhypoxémie: cyanose Signes dinsuffisance cardiaque droite: OMI Signes de la maladie causale, existant parfois depuis des années Radio de thorax Signes dHTAP Maladie causale Peut être normale

13 EFR Spirométrie (presque) jamais normale: trouble ventilatoire obstructif, restrictif, mixte (selon la cause) Gazométrie artérielle: hypoxémie (par définition) +/- hypercapnie et acidose compensée Exemple de gaz du sang PO 2 =60 mm Hg(80-100) PCO 2 =50 mm Hg(38-42) Ph=7,40(7,37-7,42) [HCO 3 - ]=32 mmol/l(22-26 )

14 Evolution Aggravation plus ou moins rapide selon la cause Episodes de décompensation (IRA) causes multiples (infectieuses +++) causes de décès précoce Stade terminal: cachexie, perte dautonomie, décès

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16 TRAITEMENT

17 Principe généraux Traitement étiologique rarement possible LIRC est donc quasiment toujours irréversible Ralentir laggravation Eviction des facteurs aggravants tabac médicaments Prophylaxie des infections (vaccinations) Réhabilitation respiratoire Stade avancé Oxygénothérapie, ventilation non invasive

18 Traitement étiologique BPCO Bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés Ne ralentit pas lévolution Obèses: diététique, chirurgie bariatrique Pneumopathies infiltratives Corticoïdes, immunosuppresseurs Parfois efficaces… Etc…

19 Réhabilitation respiratoire Kinésithérapie intensive en milieu hospitalier Améliorer la force musculaire Possible à tous les stades de lIRC Contraignant Effet positif sur La dyspnée La qualité de vie Nécessité dun « entretien »

20 Oxygénothérapie - principes Augmentation de la PaO 2 par augmentation de la FiO 2 Indications si Pa02 < 55 mm Hg ou si insuffisance cardiaque droite Différents matériels concentrateur O2 liquide Au minimum 15h/24

21 Matériel doxygénothérapie

22 Effets de loxygénothérapie Effets positifs: Peu deffet sur la dyspnée Amélioration de la survie Amélioration de la qualité de vie Effets indésirables: Diminue la ventilation alvéolaire Risque de majorer lhypercapnie et dentrainer une acidose Contraignant +++, conséquences psycho-sociales NB: loxygène est un médicament Prescription médicale +++ Débit et durée

23 Ventilation non invasive Permet Dassurer la fonction « pompe » Daméliorer la ventilation alvéolaire Bonnes indications Maladies neuromusculaires, Obésité +++ Déformation thoracique Mauvaises indications BPCO (encore que…) Fibroses

24 Ventilation non invasive Peut permettre la normalisation des gaz du sang Utilisation nocturne Contraignant +++ Mais efficacité parfois spectaculaire Mérite dêtre essayée, nombreux échecs

25 Ventilation non invasive

26 Transplantation pulmonaire Indications rares Fibroses, HTAP primitive, mucoviscidose… Âge < 60 ans Résultats 40-50% de mortalité à un an Complications multiples Traitement anti-rejet lourd « guérison » possible

27 Insuffisance respiratoire aiguë

28 Physiopathologie Soit IRC décompensée Soit processus aigu sur appareil respiratoire antérieurement sain, par exemple: Pneumonie grave Inhalation de toxiques (brûlés) Inhalation de liquide gastrique

29 IRC décompensée Aggravation brutale dune IRC Infection: augmentation des sécrétions, bronchospasme Traumatisme: douleur inhibant la respiration Médicaments diminuant la ventilation (hypnotiques, O 2 à fort débit…) … Mécanismes de compensation dépassés

30 Physiopathologie Hypoxémie aiguë Hypercapnie acidose « décompensée » Exemple de gaz du sang PO 2 =55 mm Hg(80-100) PCO 2 =65 mm Hg(38-42) Ph=7,25(7,37-7,42) [HCO 3 - ]=38 mmol/l(22-26)

31 Facteur déclenchant infectieux iatrogène somnifères ++++ mucolytiques, antitussifs oxygène à fort débit traumatique fracture de côte autres pneumothorax, embolie pulmonaire...

32 dyspnée avec polypnée toux inefficace, encombrement bronchique épuisement respiratoire signes dhypoxie et dhypercapnie cyanose, agitation, sueurs, HTA troubles de la conscience, coma: gravité, car aggravent lhypoventilation gazométrie artérielle hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire non compensée Diagnostic

33 Réanimation ou pas ? Signes de gravité cliniques +++: troubles de la conscience, épuisement paracliniques: importance de lacidose (ph<7,25) Evaluer les chances de succès âge gravité de lIRC précédents séjours en réa pathologies associées Traitement

34 Réanimation Intubation - Ventilation assistée invasive mise au repos des muscles respiratoires optimisation de la ventilation désobstruction bronchique (aspirations) Traitement étiologique selon la cause antibiotiques corticoïdes bronchodilatateurs etc...

35 Intubation trachéale

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37 Complications de la réanimation Liées à la ventilation pneumopathies nosocomiales pneumothorax fistule oesotrachéale, sténose trachéale dépendance du respirateur +++: pb du sevrage Moins spécifiques infections nosocomiales escarres...

38 Problèmes éthiques +++ Décision de: (non-) réanimation arrêt de la ventilation trachéotomie En pratique décision collégiale faire participer le patient la famille anticiper si possible +++

39 Trachéotomie « Bonnes » indications IR resctrictive Myopathes Ventilation au long cours avantages efforts respiratoires facilite le sevrage du respirateur facilite le drainage des sécrétions inconvénients multiples psychologiques et physiques

40 VNI en aigu

41 Permet souvent déviter lintubation Diminue les complications+++ Diminue la durée de séjour en réa et les réhospitalisations Bonnes et mauvaises indications Peut se faire hors réanimation Très consommateur de temps médical et soignant


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