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Le cancer du testicule Dr. Sahyoun Achraf Service durologie Hôpitale bon-secours Metz.

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1 Le cancer du testicule Dr. Sahyoun Achraf Service durologie Hôpitale bon-secours Metz

2 Cancer du testicule Incidence : - 1% à 2% des cancers de lhomme nouveaux cas par an décès par an Stades au diagnostic : - 60% des formes localisées - 25% des formes ganglionnaires - 15% des formes métastatiques

3 Cancer du testicule Buts du traitement : - orchidectomie plus curage rétropéritonéal ou chimiothérapie pour les formes non séminomateuses localisées - radiothérapie pour les formes séminomateuses localisées - chimiothérapie pour les formes métastatiques

4 Cancer du testicule Traitement de référence : - orchidectomie Pronostic : - taux de survie important (90% à cinq ans) et cela même dans les formes métastatiques ( % à cinq ans)

5 Généralités et définition Les tumeurs germinales du testicule représentent 1% à 2% des cancers chez lhomme, 3.5% des cancers urologiques et 95% des cancers du testicule. Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et après 50 ans. Elles concernent ladulte jeune de 20 à35 ans ou elles représentent près de 12% des cancers

6 Généralités et définition `le cancer du testicule était la première cause de décès par cancer de lhomme jeune. Cependant, les progrès thérapeutiques permettent un taux de survie important (90% à cinq ans) et cela même dans les formes métastatiques (70- 80% de survie).

7 Généralités et définition La majorité des tumeurs du testicule dérivent des cellules germinales (95%). La pathogénie reste très discutée. Il semble que le facteur prépondérant soit hormonal (excès en oestrogènes ou insuffisance en androgènes). Certaines anomalies sont fréquemment associées à la survenue dune tumeur à cellules germinales.

8 Généralités et définition La première de ses anomalies cest la cryptorchidie (10% des cancers du testicule surviennent sur des testicules cryptorchides). Lorchidopexie, même réalisée avant lâge de 6 ans, ne protège pas de la survenue dun cancer mais elle facilite la surveillance. La dysgénésie gonadique et latrophie testiculaire sont aussi fréquemment associées au cancer du testicule.

9 Circonstances de découverte Les signes cliniques ne sont pas toujours évocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec retard. Tous doute diagnostique doit conduire à une exploration chirurgicale par voie inguinale. Il sagit le plus souvent dun homme jeune qui a découvert une augmentation dune bourse ou lapparition dun nodule intrascrotal.

10 Circonstances de découverte Il peut sagir dune pesanteur scrotale (homme plus âgé ou patient cryptorchide) La tumeur est parfois révélée par un traumatisme. Certaines tumeur sont révélées par une gynécomastie. Dautres tumeur sont révélées lors dun bilan dinfertilité Enfin une masse rétropéritonéale peut être révélétrice.

11 Examen Local : tous les éléments intrascrotaux doivent être examinés et identifiés classiquement, le testicule tumoral est augmenté de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à la transillumination classiquement, on palpe facilement la tête de lépididyme qui coiffe la tumeur.

12 Examen le testicule tumoral est isolé : il ny a pas de signe inflammatoire ni urinaire. Le testicule opposé et le toucher rectal sont normaux. il peut parfois exister une hydrocèle homolatérale, dite symptomatique. Général : il recherche particulièrement des adénopathies superficielles (sus-claviculaires, inguinales), une masse abdominale, une hépatomégalie ou une gynécomastie.

13 Écographie testiculaire Limage échographique classique est hypoéchogène Le seuil de détection est de 1mm. Elle est fiable dans 75% des cas. Dans le cas dune tumeur testiculaire perçue cliniquement, léchographie ne fait que confirmer le diagnostic.

14 Écographie testiculaire Lintérêt de lécho. Est lapport diagnostique dans les cas ou lexamen clinique est difficile hydrocèle, douleurs), les tumeurs de petite taille, les formes cryptorchides et le bilan des tumeurs germinales extragonadiques. Léchographie du testicule controlatéral doit être systématique

15 Échographie testiculaire N.B. il nexiste pas de lien fort entre les microcalcifications et le cancer du testicule. mais du fait de lincertitude, une surveillance clinique et échographique annuelle est recommandée.

16 Bilan dextension avant lorchidectomie Marqueurs sériques : 1. gonadotrophine chorionique humaine (HCG) 2. Alpha-foeto-protéine (AFP) 3. Lactico-déshydrogénase (LDH) ils orientent le diagnostic et permet de suivre lévolution de la maladie sous traitement. Ils sont le témoin de la masse tumorale et de lagressivité de la tumeur. Radiographie pulmonaire Conservation du sperme (x 3) dont un prélèvement avant lorchidectomie

17 Orchidectomie Orchidectomie par voie inguinale Orchidectomie exploratrice : avec exmen extemporané pour une éventuelle chirurgie conservatrice Biopsie du testicule controlatéral: pour éliminé un CIS (carcinome in situ)

18 Anatomopathologie Tumeurs germinales : 1. Tumeurs séminomateuses 2. Tumeurs non séminomateuses Tumeurs non germinales : 1. Lymphome testiculaire 2. Tumeur à cellules de leydig

19 Compte rendu histologique Information cliniques : 1. Âge 2. Latéralité 3. Dosage des marqueurs : AFP, HCG Macroscopie : 1. Taille et poids de la tumeur 2. Description de la tumeur 3. Développement anatomique

20 Compte rendu histologique Caractéristiques histologiques : 1. Le type histologique avec le pourcentage de chaque type 2. Les embols vasculaires: facteur local péjoratif, conditionne le stade pathologique 3. Lextension de la tumeur: albuginée, cordon, scrotum 4. Les lésions connexes: pourcentage de nécrose, néoplasie germinale intratubulaire, présence damas syncytiotrophoblastiques.

21 Bilan dextension après orchidectomie Marqueurs sériques : 1. Le taux dHCG doit diminuer de moitié toutes les ½ semaines 2. Le taux dAFP doit diminuer de moitié toutes les semaines Tomodensitométrie abdominale et thoracique (fiabilité 90%): à la recherche de métastases ganglionnaires ou pulmonaires

22 Bilan dextension après orchidectomie Tomodensitométrie cérébrale (si méta. Viscérales ou signes neurologiques).

23 Dissémination Les cancers du testicule sont très lymphophiles et disséminent surtout par voie lymphatique. 1. les premiers relais ganglionnaires: ganglions lombo-aortiques rétropéritonéaux 2. Deuxièmes relais : ganglions sus- diaphragmatiques du médiastin 3. Pui les ganglions sus-claviculaires gauches et enfin la circulation générale.

24 Dissémination N.B. les tumeurs droites donnent souvent un envahissement massif lombo-aortique car il existe des anastomoses lymphatiques dans le sens droit-gauche.

25 Dissémination Les ganglions inguinaux sont envahis: 1. Soit par modification du drainage lymphatique du testicule, en cas dantécédent de chirurgie par voie scrotale 2. Soit sil existe un envahissement de lépididyme, du cordon ou du scrotum par la tumeur 3. Soit par voie retrograde.

26 Classification TNM T (tumeur primitive) : Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4. N (ganglions régionaux) : Nx, N0, N1, N2, N3. M (métastases à distance) : Mx, M0, M1. S (marqueurs sériques) : Sx, S0, S1, S2, S3.

27 Facteurs pronostiques Ils dépendent du type histologique et de lextension tumorale. deux aspect a prendre en compte 1. lextension locale 2. la masse tumorale.

28 Traitement Il dépend de la nature histologique et de la masse tumorale. Tumeurs germinales séminomateuses 1. Stades localisés (pT1-4, N0, M0) :radiothérapie homolatérale de 25 Gy, lomboaortique et iliaque homolatérale,si incision scrotale, antécédents dorchidopexie ou de cure de hernie alors irradiation scrotale ou inguinale associée.

29 Traitement 2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0) :radiothérapie homolatérale de 25 Gy lombo-aortique et iliaque et un surdosage de 10 Gy sur les adénopathies suspectes 3. Stades métastatiques (pT1-4, N3, M1) : Chimiothérapie + réevaluation dans un mois après la dernière cure, si rémission complète ( masse résiduelle 3 cm alors suivit pendant 1 an et apres chirurgie le plus complète possible + chimio de ratrappage si masse résiduelle.

30 Traitement Tumeurs germinales non séminomateuses 1. Stade pT1 à marqueurs normalisés: ( faible risque), surveillance mais grand risque de non observance. Alors curage ganglionnaire rétro-péritonéal unilatéral il emporte les ganglions situés en avant des gros vaisseaux.

31 Traitement 2. Stade pT2 : carcinome embryonnaire majoritaire - Si teratome majoritaire alors curage retro-péritonéal unilatéralcar tératome insensible a la chimio. Et risque de dédifférenciation en sarcome ou carcinome - Absence de tératome chimio.

32 Traitement 3. Stades métastatiques (pT2-4, N1-2, M1) : Chimiothérapie et réévaluation un mois après si masse résiduelles alors chirurgie (curage bilatérale + masses résiduelles).

33 Suivi Modalités - Examen clinique: auto-palpation du testicule controlatéral, échographie testiculaire périodique, gynécomastie, abdomen, creux sus- claviculaire. - Marqueurs : fiables si élevés avant lorchidectomie. Ne sont élevés que dans 70% des récidives - TDM :thoraco-abdominale.

34 Suivi Rythme - Premiers marqueurs : J8 et J30 après orchidectomie - Première TDM de référence : deux mois - Pendant deux ans : marqueurs + TDM tous les 6 mois - Après 5 ans : marqueurs + TDM tous les ans.

35 Problèmes spécifiques Carcinome in situ ( néoplasie germinale intra-tubulaire) (tubes séminifères) Tumeurs extragonadiques à cellules germinales (rare).

36 Cancer du testicule et fertilité Avant traitement - 70% des patients sont hypofértile lors du diagnostic - 30% spermogramme normal ( volume1.5cc, plus de 20 M de spermatozoïdes par ml, mobilité > 60% à 1 heure)

37 Cancer du testicule et fertilité - Après traitement 1. Chimiothérapie : récupération 95% à cinq ans 2. Radiothérapie : récupération 85% – 90%à cinq ans - Cause de linfertilité : 1. Curage : éjaculation rétrograde 2. Radiothérapie: rayonnement diffusé 3. Chimiothérapie : cytotoxicité

38 En pratique Information du patient sur les possibilités de congélation des spérmatozoïdes. CECOS : consentement et sérologies, de deux ou trois prélèvement avant orchidectomie Contraception efficace (2ans ?).

39 Les points forts Tumeurs testiculaires malignes dans 95% des cas Cancer du testicule : tumeur la plus fréquente de lhomme jeune 10% des cancers surviennent sur des testicules cryptorchides Facteurs de risque : hypofértilité et atrophie testiculaire Deux marqueurs tumoraux de références HCG, et alpha-FP

40 Les points forts Tous doutes diagnostique doit conduire à une exploration chirurgicale Deux types anatomo-pathologiques de tumeurs germinales : séminomes et tumeurs non séminomateuses Tumeurs très lymphophiles Traitement : prendre en compte le risque de métastase ganglionnaire rétro-péritonéale Pronostic transformé dans les formes métastatiques.


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