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Hystérectomie par laparoscopie. Le 23 Janvier 2012 DES gynécologie obstétrique 4 ème année. Grégoire Miailhe, interne.

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1 Hystérectomie par laparoscopie. Le 23 Janvier 2012 DES gynécologie obstétrique 4 ème année. Grégoire Miailhe, interne.

2 Plan I) Indications, avantages et limites de lhystérectomie par laparoscopie. II)Techniques opératoires: présentation du cas des pathologies utérines bénignes. III)Particularités opératoires des pathologies utérines malignes.

3 Etat des lieux Avant 1990: 2 alternatives voie vaginale ou voie abdominale. Hystérectomie par coelioscopie : J gynecol surg H. Reich ans après… aux USA en 2003: – hystérectomies/an – pour pathologies bénignes – Voie haute : 66,1%, Voie vaginale: 21,8%, Voie laparoscopique: 11,8%. Obstet Gynecol Wu JM 2003

4 Méta-analyse européenne (pathologies bénignes) – Voie vaginale= voie préférentielle. – Voie laparoscopique= alternative en cas de CI à la voie vaginale. – Voie abdominale= alternative en cas de CI à la voie coelioscopique. Euro.J.Obst.Gynecol.Reprod.biol.2009.Wolsh CA Intérêt de la voie coelioscopique: faire chuter le taux dhystérectomie par laparotomie.

5 I)Indications opératoires Traitement chirurgical radical des pathologies utérines bénignes EMC C.Chapron 1995 – Indications: voie laparoscopique>>voie vaginale – endométriose suspectée ou connue, masse annexielle, ATCD de chirurgie pelvienne très adhésiogène. (HT coelio- assistée) – endométriose profonde avec comblement du cul de sac de Douglas, mauvaise accessibilité vaginale.(HT per- coelioscopique) Traitement chirurgical de certaines pathologies utérines malignes : indication plus récente – pas de différence en terme de complications péri-opératoires. BullCancer.2007.Querleu. – pas dassociation avec complications opératoires et médicales dans le traitement du cancer de lendomètre stade I. J Oncol Parct 2012 Sep;8(5):e Wright JD. – réduction des complications peropératoires pour le traitement des cancers de endomètre stade précoce. International Obstet Gynecol Quigstad

6 Contre indications opératoires Utérus volumineux: taille limite reste à définir. Plus de 800g : avantages de la voie haute en terme de complications peropératoires Moins de 800g ou longueur <12CM ou volume < 18SA: avantages de la voie coelioscopique SLS Jul-Sep;15(3):343-5.Shiota.M Risques dadhérences pelviennes: ATCD chirurgicaux, césariennes. Premier facteur de risque de laparoconversion = adhérences avec risque majoré de saignements peropératoires. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3): Park SH

7 CI relatives et opérateurs dépendants Largeur de lutérus? – peu de données bibliographiques Nulliparité ? – intéret du morcellateur – hysterectomie percoelisocpique Asian J Endosc Surg Nov;4(4):161-5.Shiota.M Etude Clermontoise. – laparoscopie envisageable si poids estimé en preopératoire de lutérus >1000g. – intéret du manipulateur utérin. Europ J Obst Gynecol Reprod Bio 2011 Sep;158(1):76-81.Kondo W

8 Avantages et inconvénients Pertes sanguines – 120ml pour la voie coelio vs 250ml pour la voie haute p<0,001 J minim invasiv gynecol 2012 Jan-Feb;19(1):89-94.Kongwattanakul K. Consommation de morphine post opératoire (sulfate de morphine en post op.) – 3mg/j pour la voie coelio vs 15mg/j pour la voie haute p<0,001 J minim invasiv gynecol 2012 Jan-Feb;19(1):89-94.Kongwattanakul K. Durée hospitalisation – Durée post op: 3 jours pour voie haute, 2 jours pour voie vaginale, 1,7 jour pour voie coelio avec p<0,001 Obstet Gynecol 2003 Wu JM

9 Qualité de vie – Meilleurs score de qualité de vie à 4 ans sur étude randomnisée voie laparoscopique versus voie haute Obstet Gynecol 2012 Jan;119(1):85-91.Nieboer TE Conversion en laparotomie – FR= volume de lutérus (p=0,038) et adhérences (p<0,001) Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):193-7.Parck SH. Fistules – Fistules digestives> fistules urinaires – HT totale par coelio> HT totale par laparo> HT par laparotomie – Patiente âgée, délai de 1 an Obstet Gynecol Sep;114(3):594-9.Forsgren C. Durée opératoire – Pas de différence significative

10 II)Technique opératoire: hystérectomie totale extrafasciale Instrumentation – Deux pinces grip – Deux pinces atraumatiques – Un système lavage-aspiration – Un porte-aiguille – Une pince bipolaire – Une source dénergie monopolaire – Une paire de ciseaux courbes endoscopiques – Manipulateur utérin avec anneaux détanchéité

11 Installation – de la patiente: décubitus dorsal, les deux bras le long du corps dans les gouttières de protection, jambes fléchies à 30° et écartées, périnée dépassant le bord de la table. – de lopérateur et des aides: opérateur à gauche, instrumentiste du coté de lopérateur, premier aide en face de lopérateur, deuxième aide assis entre les jambes de la patiente. – du sondage urinaire après la pose des champs – de la canulation utérine (cf particularités en chirurgie carcinologique)

12 Abord chirurgical – Un trocart médian de 10mm ombilical – Deux trocarts latéraux de 5mm – Un trocart médian sus-pubien de 5mm ou de 10 mm si extraction des pièces opératoires nécessaires

13 Hystérectomie totale non conservatrice – 1 er tps: exploration de la cavité péritonéale; prélèvements; exposition. – 2 ème tps: ouverture du sommet du ligament large; section du ligament rond: traction divergente de lutérus et de la partie distale du lgt rond, coagulation complète puis section ouverture du feuillet antérieur du lgt large. EMC

14 – 3 ème tps: traitement du pédicule lombo-ovarien(LO) par « fenestration ». Elargissement de louverture du ligament large sur son feuillet post en avant de lannexe sur un trajet parallèle au LO, traction de lannexe vers la ligne médiane et perforation du LO. Coagulation puis section du LO. EMC

15 – 4 ème tps: dissection du péritoine postérieur jusquau torus sur utérus antéversé et REPERAGE DE LURETERE. – 5 ème tps: ouverture du cul de sac vésico-utérin par coagulation section après traction au zénith du premier aide sur la ligne médiane du péritoine vésical, puis décollement vésico-utérin par coagulation section du plan de clivage jusquà la valve mobile situé dans le cul de sac vaginal antérieur et latéralement jusquà louverture antérieure du ligament large. EMC

16 – 6 ème tps: traitement du pédicule utérin facilité par la bonne dissection du ligament large, par coagulation pas à pas, perpendiculaire et après éloignement de luretère par orientation de lutérus vers lépaule controlatérale. EMC

17 – 7 ème tps: colpotomie circulaire Valve mobile dans le cul de sac antérieur faisant saillie. Contrôle de létanchéité par anneaux souples. Section vaginale à lénergie monopolaire. Rotation de la valve. Préservation des lgts utéro-sacrés. EMC

18 – 8 ème tps: extériorisation de la pièce opératoire par voie basse, contrôle de létanchéité et fermeture vaginale par ligatures coelioscopique en X de fils tressés résorbables. Attention aux angles. EMC

19 Hystérectomie conservatrice < 40 ans pas de discussion et la conservation doit être la règle ménopause confirmée recommandée >50 ans limite à la conservation. Les ovaires ayant accompli leur rôle entre 45 et 50 ans controverse JGYN ART12 Benchimol.M EMC

20 III)Cas particuliers de la chirurgie carcinologique Cas de la canulation utérine – Cancer de lendomètre – Canulation sous contrôle laparoscopique (perforations) – Hypothèse de contamination trans-tubaire (Sonoda and al. 2001) : très controversée – Mais pose de clips tubaires ou coagulation tubaire première Cas des orifices de trocarts – Extraction protégée – Éviter tout repositionnement Pas de morcellateur

21 Colpohystérectomie élargie Cancer du col utérin, Stade Ia2 et IB1 de FIGO Temps forts: – Ouverture du péritoine latéral puis de la fosse para- vésicale puis de la fosse para-rectale – Section de lartère utérine – Section du paramètre Piver II et III – Dissection de la vessie – Libération de luretère paramétrial et juxtavésical – Colpotomie 2 cm en dessous du col

22 Ouverture fosse para-rectale gauche: -1 VIE -2 AIE -3 psoas -4 fosse para-rectale -5 AII -6 uretère -7 AIP Ouverture fosse paravésicale gauche: -2 A.ombilicale -3 Fosse paravésicale -4 VIE EMC

23 Section de lartère utérine – Ouverture de lespace de dissection – Coagulation section au sommet du paramètre, à lorigine de lartère utérine. Section du paramètre – Entre la fosse para-vésicale en avant et en dehors et la fosse para-rectale en arrière – Type III Piver: paramètre sous tension et section contre la paroi pelvienne – Type II Piver: section à laplomb de luretère.

24 Dissection de luretère juxtavésical droit -1 paramètre -2 utérus -3 zone de dissection -4 bord latéral droit vessie -5 uretère EMC

25 Pour finir: HT subtotale ou totale? Vie sexuelle: pas de difference significative Prolapsus vésical: pas de difference significative Complications peropératoires: pas de differnce significative Métrorragies souvent persistantes et surveillance par FCV incontournable... Technique opératoire non recommandée par les auteurs Kives S.J Obstet Gynaecol Can Jan;32(1):62-8


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