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Séminaire de formation des formateurs Assuétudes et soins de santé mentale primaire 2006-partie 2: problèmes liés au tabac CIUF-CU Coopération interuniversitaire.

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1 Séminaire de formation des formateurs Assuétudes et soins de santé mentale primaire 2006-partie 2: problèmes liés au tabac CIUF-CU Coopération interuniversitaire de Belgique Vietnam, Cambodge, Laos Ho Chi Minh City 30/10/06 au 03/11/06

2 Lentretien motivationnel Lentretien motivationnel Dr Catherine Hanak Chef de clinique adjoint Pr. Xavier Noel Dr en psychologie Pr. Isy Pelc Chef de Service CHU Brugmann Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale Université Libre de Bruxelles Ho Chi Minh Ville,

3 Les addictions et la motivation Addiction= dérèglement motivationnel (consensus des approches psychologiques et biologiques) Addiction= dérèglement motivationnel (consensus des approches psychologiques et biologiques) Motivation détournée au profit de la consommation Motivation détournée au profit de la consommation Comportement/attention/pensées orientés vers la consommation Comportement/attention/pensées orientés vers la consommation Traitement des addictions: requiert une réorientation de la motivation vers le contrôle ou labstinence, au profit dautres activités Traitement des addictions: requiert une réorientation de la motivation vers le contrôle ou labstinence, au profit dautres activités Clinique des Addictions Clinique des Addictions Taux de rechute élevé Taux de rechute élevé Faible motivation à changer les habitudes de consommation ou labilité de la motivation durant une cure de sevrage et en période post-sevrage Faible motivation à changer les habitudes de consommation ou labilité de la motivation durant une cure de sevrage et en période post-sevrage Traitement des addictions = changement motivationnel

4 Entretien motivationnel (EM) (1) Miller, « Motivational interviewing with problem drinkers », (1983); Miller & Rollnick, « Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour », (1991, 2002) Miller, « Motivational interviewing with problem drinkers », (1983); Miller & Rollnick, « Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour », (1991, 2002) Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951) Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951) Définition: (Miller & Rollnick, 2000) Définition: (Miller & Rollnick, 2000) « Méthode de communication, « Méthode de communication, directive directive et centrée sur la personne à aider, et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par lexploration et la résolution de lambivalence » par lexploration et la résolution de lambivalence »

5 Entretien motivationnel (2) A la fois: A la fois: un style relationnel, un style relationnel, un ensemble de techniques semi directives un ensemble de techniques semi directives un ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider un ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider Approche concrète et pragmatique Approche concrète et pragmatique

6 Situations cliniques pour lesquelles lEM a montré son efficacité Alcool Alcool Tabac Tabac Drogues Drogues Prise dun traitement chronique: HTA, Diabète, HIV, etc. Prise dun traitement chronique: HTA, Diabète, HIV, etc. Régime alimentaire Régime alimentaire Exercice physique Exercice physique Modifications du mode de vie nécessaires pour la prévention de problèmes de santé Modifications du mode de vie nécessaires pour la prévention de problèmes de santé

7 Efficacité de lEM : conclusions des études et des méta analyses Efficacité de lEM : conclusions des études et des méta analyses Comme traitement unique de patients sélectionnés selon certaines psychopathologies (alcool, drogues, tabac) et pathologies médicales (diabète, hyperlipidémie), lEM est efficace Comme traitement unique de patients sélectionnés selon certaines psychopathologies (alcool, drogues, tabac) et pathologies médicales (diabète, hyperlipidémie), lEM est efficace ce mode dintervention a sa place en addictologie ce mode dintervention a sa place en addictologie LEM fonctionne à la fois: LEM fonctionne à la fois: comme traitement (avec effet de la durée) comme traitement (avec effet de la durée) et comme introduction à dautres traitements et comme introduction à dautres traitements Efficacité comparée pour addictions (!!! problèmes méthodologiques majeurs): Efficacité comparée pour addictions (!!! problèmes méthodologiques majeurs): EM=TCC=Self help (= autres approches bona fide?)

8 La question du changement Recherche dun substrat théorique à lEM Recherche dun substrat théorique à lEM Etude du changement naturel (sans aide extérieure) Etude du changement naturel (sans aide extérieure) Spontané (inconscient, automatique) Spontané (inconscient, automatique) Volontaire (conscient, non automatique) Volontaire (conscient, non automatique) Comment reproduire ou accélérer le changement naturel volontaire? Comment reproduire ou accélérer le changement naturel volontaire? Etudes de lapprentissage et du développement de la personnalité Etudes de lapprentissage et du développement de la personnalité

9 Théorie dautodétermination(SDT) (Ryan & Deschi, 2000) Développement de la personnalité Tendances naturelles de l être humain: Tendances naturelles de l être humain: Croissance Croissance Intégration du moi Intégration du moi Résolution des discordances psychologiques Résolution des discordances psychologiques Auto motivation Auto motivation Environnement favorable ou défavorable à lexpression de ces tendances Environnement favorable ou défavorable à lexpression de ces tendances

10 SDT Différents processus de motivation (Ryan, 1995 in Journal of Personality; & Deschi, 2000 in The American Psychologist) Différents processus de motivation (Ryan, 1995 in Journal of Personality; & Deschi, 2000 in The American Psychologist) Amotivation Amotivation Régulation externe Régulation externe Régulation introjectée Régulation introjectée Identification Identification Régulation intégrée Régulation intégrée Régulation intrinsèque Régulation intrinsèque Hétéronomie Autonomie

11 SDT Description de trois besoins naturels qui, sils sont rencontrés, permettent lautonomisation de la motivation et son intégration dans la personnalité: Description de trois besoins naturels qui, sils sont rencontrés, permettent lautonomisation de la motivation et son intégration dans la personnalité: Besoin de compétence Besoin de compétence Besoin dautonomie Besoin dautonomie Besoin dêtre en relations aux autres Besoin dêtre en relations aux autres Problème de beaucoup dinterventions avec les personnes dépendantes: reposent sur une régulation externe uniquement (ex style confrontationnel), non intégrée Problème de beaucoup dinterventions avec les personnes dépendantes: reposent sur une régulation externe uniquement (ex style confrontationnel), non intégrée EM semble posséder trois caractéristiques qui rencontrent les trois besoins fondamentaux contribuant à une meilleure intégration des processus de motivation dans la personnalité: EM semble posséder trois caractéristiques qui rencontrent les trois besoins fondamentaux contribuant à une meilleure intégration des processus de motivation dans la personnalité: Structure/cadre augmentant la compétence de la personne Structure/cadre augmentant la compétence de la personne Soutien de lautonomie Soutien de lautonomie Implication de laidant Implication de laidant

12 EM et SDT STRUCTUREAUTONOMIEIMPLICATION COMPETENCEAUTONOMIERELATION AUX AUTRES ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Fournir de linformation Aider la personne à développer ses propres objectifs Fournir un feedback positif Développer le sentiment dauto efficacité ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Eviter la coercition Jouer avec la résistance Explorer les différentes options Encourager le discours changement Laisser la personne décider quoi changer et comment ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Empathie Explorer les inquiétudes de la personne Montrer de la compréhension à propos des positions de la personne Eviter tout jugement et blâme

13 Deux étapes principales de lEM I. Ressortir un portrait global de la situation / progresser vers une décision de changement II. Consolider la décision de changement et les actions de résolution de la situation difficile

14 Concepts élémentaires Ambivalence Ambivalence Stades du changement Stades du changement Balance décisionnelle Balance décisionnelle Disposition au changement Disposition au changement

15 Concepts élémentaires: ambivalence Concepts élémentaires: ambivalence « Je veux » et « je ne veux pas », en conflit interne, « fatal attraction » « Je veux » et « je ne veux pas », en conflit interne, « fatal attraction » Dépendances: « aidez-moi » mais « ce nest pas si grave», avec fluctuations Dépendances: « aidez-moi » mais « ce nest pas si grave», avec fluctuations Ne pas interpréter comme un trouble de la personnalité mais comme le cœur du problème Ne pas interpréter comme un trouble de la personnalité mais comme le cœur du problème Ambivalence= phénomène naturel et banal face à la plupart des décisions importantes et processus de changement de lexistence, non un mauvais présage de lévolution ultérieure Ambivalence= phénomène naturel et banal face à la plupart des décisions importantes et processus de changement de lexistence, non un mauvais présage de lévolution ultérieure Liée à la coexistence des: Liée à la coexistence des: éléments positifs de la situation actuelle éléments positifs de la situation actuelle éléments négatifs de la situation actuelle éléments négatifs de la situation actuelle

16 Concepts élémentaires: balance décisionnelle (1) Balance décisionnelle illustre lambivalence Balance décisionnelle illustre lambivalence Avantages et inconvénients de chaque énonciation Avantages et inconvénients de chaque énonciation Fournir une description complète de la situation Fournir une description complète de la situation

17 Concepts élémentaires: balance décisionnelle (2) Enonciations concourant au non changement Enonciations concourant au non changement coût du changement coût du changement bénéfice du statu quo bénéfice du statu quo + Enonciations concourant au changement coût du statu quo bénéfice du changement

18 Concepts élémentaires: balance décisionnelle (3) Continuer à fumer Arrêter de fumer Avantages(bénéfices) Désavantages(coûts) Avantages(bénéfices)Désavantages(coûts) -Calmant -Plus séduisant - Santé - Finances - Santé - Liberté - Goût - Manque - Seul à ne pas fumer parmi les amis

19 Concepts élémentaires: stades de changement Le changement nest pas un processus binaire mais sériel et comportant plusieurs étapes Précontemplation Précontemplation Contemplation Contemplation Décision Décision Action Action Maintien Maintien Rechute Rechute

20 Stades du changement Prochain- Di Clemente

21 Concepts élémentaires: dispositions au changement Vouloir (limportance) Vouloir (limportance) En être capable (la confiance en soi) En être capable (la confiance en soi) Être prêt (la priorité, le moment) Être prêt (la priorité, le moment)

22 Principes directeurs de lEM (1) La motivation au changement doit émaner de la personne elle- même et non être imposée de lextérieur La motivation au changement doit émaner de la personne elle- même et non être imposée de lextérieur Il revient à la personne aidée, et non à laidant, de nommer et de résoudre son ambivalence Il revient à la personne aidée, et non à laidant, de nommer et de résoudre son ambivalence La persuasion directe nest pas une méthode efficace pour résoudre lambivalence La persuasion directe nest pas une méthode efficace pour résoudre lambivalence Le style de lEM est généralement doux et invite à lexploration Le style de lEM est généralement doux et invite à lexploration

23 Principes directeurs de lEM (2) Le thérapeute est directif dans lexploration et la résolution de lambivalence Le thérapeute est directif dans lexploration et la résolution de lambivalence La motivation au changement nest pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité dune interaction personnelle La motivation au changement nest pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité dune interaction personnelle La relation thérapeutique est un partenariat plutôt quune relation expert/ patient La relation thérapeutique est un partenariat plutôt quune relation expert/ patient

24 5 stratégies générales de lEM 1. Faire preuve dempathie, dacceptation 2. Développer les divergences 3. Ne pas sopposer à la résistance par des argumentations 4. Nourrir le sentiment defficacité personnelle, la confiance dans la capacité de changer 5. Accompagner la résistance

25 Bâtir la motivation: les pièges 1. Focalisation prématurée 2. Etiquetage 3. Non-neutralité 4. Expert 5. Questions réponses

26 Bâtir la motivation: les pièges 1. Focalisation prématurée Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corriger Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corriger Centrer lentretien immédiatement sur le changement à réaliser Centrer lentretien immédiatement sur le changement à réaliser

27 Bâtir la motivation: les pièges 2. Etiquetage Lacceptation dune étiquette nest pas corrélée avec le succès dune démarche de changement

28 Bâtir la motivation: les pièges 3. Non-neutralité Piège de la confrontation/négation: laidant campe sa position sur un des côtés de lambivalence de laidé, ce qui fait ressortir un discours résistant: Piège de la confrontation/négation: laidant campe sa position sur un des côtés de lambivalence de laidé, ce qui fait ressortir un discours résistant: Interventions de type « vous devriez arrêter de fumer » « oui, mais… » « cependant si… » « non, mais » « vous êtes en déni » escalade avec arguments de plus en plus forts et mise en scène du conflit intérieur du patient qui sort de linteraction plus résistant quavant, car il a pu expliciter de façon détaillée pourquoi il nallait pas changer! Eviter tout affrontement direct, en particulier via lusage de lécoute réflective Eviter tout affrontement direct, en particulier via lusage de lécoute réflective Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène laidant à prendre position pour ou contre elle Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène laidant à prendre position pour ou contre elle

29 Gordon: « barrages » Types de réactions du conseiller qui ne sont pas de lécoute: - Ordonner, diriger, commander - Mettre en garde, menacer - Donner un conseil, suggérer, proposer des solutions - Persuader par la logique, argumenter, éduquer - Moraliser, prêcher, dire à la personne ce quelle devrait faire - Montrer son désaccord, juger, critiquer, blâmer - Être daccord, approuver, féliciter - Faire honte, ridiculiser, étiqueter - Interpréter ou analyser - Rassurer, sympathiser, consoler - Questionner - Se retirer, distraire la personne, faire de lhumour, changer de sujet

30 Bâtir la motivation: les pièges 4. Expert Laidant nest pas un expert que laidé suivra passivement Laidant nest pas un expert que laidé suivra passivement Cest la personne aidée qui est experte de sa propre personne Cest la personne aidée qui est experte de sa propre personne Laidant et laidé forment un partenariat Laidant et laidé forment un partenariat

31 Bâtir la motivation: les pièges 5. Questions réponses Questions de linterviewer: fermées Questions de linterviewer: fermées Réponses de linterviewé: brèves Réponses de linterviewé: brèves

32 Techniques générales douverture de lEM 1. Questions ouvertes 2. Le reflet, lécoute active 3. Soutenir la personne, être empathique 4. Résumer et récapituler 5. Etre le collaborateur de la personne 6. Reconnaître que lambivalence est normale

33 Techniques générales de lEM: 1. Questions ouvertes Favorisent lexploration Favorisent lexploration Permettent aux préoccupations de laidé de ressortir Permettent aux préoccupations de laidé de ressortir Rencontrent le besoin de la personne aidée dêtre écoutée et comprise Rencontrent le besoin de la personne aidée dêtre écoutée et comprise

34 Techniques générales de lEM: 2. lécoute active, usage du reflet Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que linterlocuteur vient de tenir Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que linterlocuteur vient de tenir Nest pas une question (forme grammaticale, ton) Nest pas une question (forme grammaticale, ton) Peut refléter le contenu du propos ou le sentiment Peut refléter le contenu du propos ou le sentiment Permet aussi de refléter lambivalence Permet aussi de refléter lambivalence Pas de problème si on se trompe, la personne corrigera spontanément, et sans sêtre sentie attaquée, puisque vous ne faites que manifester votre désir de mieux la comprendre Pas de problème si on se trompe, la personne corrigera spontanément, et sans sêtre sentie attaquée, puisque vous ne faites que manifester votre désir de mieux la comprendre

35 Formes du reflet « Je ne pourrai jamais arrêter de fumer, cest beaucoup trop dur! » Répétition: simple et identique Répétition: simple et identique Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymes Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymes Paraphrase: lécoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le propos Paraphrase: lécoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le propos Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotive Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotive

36 Techniques générales de lEM: 3. soutenir la personne Soutenir, encourager, complimenter Soutenir, encourager, complimenter Insuffler un optimisme, une croyance face à sa capacité de modifier la situation Insuffler un optimisme, une croyance face à sa capacité de modifier la situation Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce lémergence dénoncés motivationnels, renforce lestime de soi de la personne aidée Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce lémergence dénoncés motivationnels, renforce lestime de soi de la personne aidée

37 Techniques générales de lEM: 4. résumer et récapituler Permet de sélectionner et de refléter les éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et daider la personne à progresser vers le changement Permet de sélectionner et de refléter les éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et daider la personne à progresser vers le changement Permet de nommer lambivalence Permet de nommer lambivalence Permet à laidé de corriger ou dajouter à votre perception de la situation Permet à laidé de corriger ou dajouter à votre perception de la situation Fréquemment Fréquemment 3 questions ou reflets/ 1 résumé 3 questions ou reflets/ 1 résumé

38 Conclusions EM = pratique psychothérapeutique homogène et transmodèle visant à potentialiser les capacités de changement EM = pratique psychothérapeutique homogène et transmodèle visant à potentialiser les capacités de changement Efficacité comparable aux autres approches Efficacité comparable aux autres approches Ne semble pas pouvoir nuire Ne semble pas pouvoir nuire Compatible et complémentaire, voire en synergie avec les différentes autres approches Compatible et complémentaire, voire en synergie avec les différentes autres approches Apprentissage théorique mais surtout pratique à un niveau de base possible en 2 journées Apprentissage théorique mais surtout pratique à un niveau de base possible en 2 journées

39 Techniques spécifiques de lEM (1) Adapter sa stratégie au stade de changement de la personne Stades du changement : Prochaska- Di Clemente

40 Techniques spécifiques de lEM (2) Explorer la balance décisionnelle Explorer la balance décisionnelle Elaboration de la personne sur la situation actuelle Elaboration de la personne sur la situation actuelle Donner un feedback seulement avec permission Donner un feedback seulement avec permission Prévisions extrêmes; exploration du passé et projection dans le futur Prévisions extrêmes; exploration du passé et projection dans le futur

41 Techniques spécifiques de lEM (3) Proposer différentes options; conseiller avec parcimonie Proposer différentes options; conseiller avec parcimonie Passer en revue les succès passés de la personne aidée Passer en revue les succès passés de la personne aidée Demander une décision de changement Demander une décision de changement Explorer avec la personne ses valeurs fondamentales et ses objectifs de vie et lamener à voir si son comportement entre en conflit avec ceux-ci Explorer avec la personne ses valeurs fondamentales et ses objectifs de vie et lamener à voir si son comportement entre en conflit avec ceux-ci

42 Remerciements Pr. I. Pelc Pr. I. Pelc Pr. Ph. Corten Pr. Ph. Corten V. Lustygier V. Lustygier X. Noel X. Noel J. P. Pireaux J. P. Pireaux M-C Pireaux M-C Pireaux

43 Discours-changement (1) Un des buts de lEM est de faire ressortir le «discours changement», et daboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativement Un des buts de lEM est de faire ressortir le «discours changement», et daboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativement = énoncés axés vers le changement = énoncés axés vers le changement Résistance, discours résistant = le contraire Résistance, discours résistant = le contraire

44 Discours-changement (2) Énoncés qui identifient lavantage du changement ou le désavantage du statu quo ou du non changement Énoncés qui identifient lavantage du changement ou le désavantage du statu quo ou du non changement Nomment les avantages liés au changement Nomment les avantages liés au changement Expriment un optimisme face au changement Expriment un optimisme face au changement Expriment une intention de changement, etc. Expriment une intention de changement, etc. Intensité: incertain, faible, fort Intensité: incertain, faible, fort Idéalement: en parallèle, progression de la réflexion vers lengagement Idéalement: en parallèle, progression de la réflexion vers lengagement

45 Faire ressortir le discours- changement (1) Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui imposer Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui imposer Les paroles sortant de la bouche de quelquun sont plus convaincantes, plus fortes que celles venant dune autre personne Les paroles sortant de la bouche de quelquun sont plus convaincantes, plus fortes que celles venant dune autre personne Au contraire, la confrontation directe provoque de lagressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation du discours résistant et de la résistance Au contraire, la confrontation directe provoque de lagressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation du discours résistant et de la résistance

46 Faire ressortir le discours- changement (2) Poser des questions portant sur la motivation Poser des questions portant sur la motivation Explorer la balance décisionnelle, les avantages et inconvénients du changement et les avantages et inconvénients du non changement (ainsi que la durée et lintensité de ceux-ci) Explorer la balance décisionnelle, les avantages et inconvénients du changement et les avantages et inconvénients du non changement (ainsi que la durée et lintensité de ceux-ci) Demander à la personne délaborer sur sa situation Demander à la personne délaborer sur sa situation Demander à la personne ce qui pourrait arriver de pire si elle poursuivait son comportement Demander à la personne ce qui pourrait arriver de pire si elle poursuivait son comportement Demander à la personne de regarder dans le passé ou de se projeter dans le futur Demander à la personne de regarder dans le passé ou de se projeter dans le futur Explorer avec la personne ses valeurs fondamentales et ses objectifs de vie et lamener à voir comment son comportement entre en conflit ceux-ci Explorer avec la personne ses valeurs fondamentales et ses objectifs de vie et lamener à voir comment son comportement entre en conflit ceux-ci

47 La résistance Défi thérapeutique Défi thérapeutique Discours changement/résistance: 2 revers lambivalence Discours changement/résistance: 2 revers lambivalence Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents) Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents) Ne pas confondre avec personnalité ou caractère! Ne pas confondre avec personnalité ou caractère! « Roll with resistance » « Roll with resistance »

48 Types de comportements résistants Argumenter Argumenter Remettre en doute la compétence ou les propos du conseiller Remettre en doute la compétence ou les propos du conseiller Ne pas tenir compte de ce que dit lautre Ne pas tenir compte de ce que dit lautre Être hostile Être hostile Interrompre Interrompre Couper le parole Couper le parole Élever la voix Élever la voix Nier Nier Blâmer Blâmer Être en désaccord Être en désaccord Trouver des excuses Trouver des excuses Rationaliser Rationaliser Se croire à labri des conséquences négatives Se croire à labri des conséquences négatives Minimiser Minimiser Être pessimiste Être pessimiste Ne pas désirer changer Ne pas désirer changer Ignorer Ignorer Ne pas porter attention Ne pas porter attention Donner des réponses qui nen sont pas Donner des réponses qui nen sont pas Ne pas réagir Ne pas réagir Dévier du sujet Dévier du sujet

49 Techniques de gestion de la résistance Reflet simple: répondre à la résistance par la non-résistance Reflet simple: répondre à la résistance par la non-résistance Reflets complexes (amplifié, double reflet) Reflets complexes (amplifié, double reflet) Changer de point de mire Changer de point de mire Accord « with a twist » Accord « with a twist » Recadrer Recadrer Encaisser la résistance Encaisser la résistance Mettre lemphase sur la liberté de choix et le contrôle de la personne aidée Mettre lemphase sur la liberté de choix et le contrôle de la personne aidée


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