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MENINGITES ASEPTIQUES Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin 2008.

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1 MENINGITES ASEPTIQUES Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin 2008

2 Définition Méningite à liquide clair Méningite lymphocytaire aiguë bénigne Processus inflammatoire des méninges associé à une pléïocytose à prédominance de cellules mononuclées et non lié à une infection à bactérie pyogène En pratique : – Syndrome méningé aigu – PL : coloration de gram -, culture de routine –, stérile Leucocytes > 5 éléments / mm 3

3 Etiologies Virales +++ Bactériennes Parasitaires Infections paraméningées Néoplasiques Sarcoïdose, maladies auto-immunes Médicamenteuses

4 Problématique Méningites virales – Les plus fréquentes – Entérovirus +++ – Bénigne chez IC – Pas de ttt – Ne pas ttter à tord ATB, Imagerie Hospitalisation coût Méningite bactérienne au début OU décapitée – Mortalité – ATB en urgence 2 cas particuliers de méningites virales – HSV – VZV – aciclovir en U

5 Problématique Toujours évoquer la méningite bactérienne +++ Mortalité, ATB en urgence

6 Bactérien OU viral ? HypoglycorachieNormoglycorachie Lympho +++ -Tuberculose - Listériose -Cryptococcose - Viroses - Listériose - Brucellose - Spirochètes - Rickettsioses PNN B. décapitée - B. au début - Listériose - Réaction méningée à un foyer infectieux - EI Méningite infectieuse à liquide clair : cytobiochimie LCR ? Revue du Praticien 2004

7 Bactérien OU Viral ? Pédiatrie +++ Bacterial Meningitis Score Nigrovic Viral SI ABSENCE de - Convulsions (1) - PNN sang > / mm3 (1) - LCR : gram – (2), p > 0, 8 g/l (1), GB > 1 000/ mm 3 (1) Nigrovic Pediatrics 02 Scores modifiés : PCT (Meningitest) » Dubos Arch Pedia 07 et Arch Dis Child

8 Bactérien OU Viral ? » La Presse Médicale 04 Boutoille

9 Bactérien OU Viral ? Limites : 4 méningites bactériennes – 13 ttt excessif ? » La Presse Médicale 04 Boutoille

10 Bactérien OU Viral ? MAIS – % EMV + sans pléïocytose – Formule cytologique, rédominance de PNN jusquà 100 % fréquente – Protéinorachie peu élevée 40 % EMV + Culture LCR : 20 % + !!! Dg présomptif ( Ac, pvts divers…) Que faire ??? PCR entérovirus +++ HSV VZV

11 De la culture à la PCR… PCR Rapide 5h ? Medecine Muir 05 Fiable Clin Inf Disease Huang 04

12 1. Méningites virales Incidence : cas / an EU Recrudescence saisonnière Myalgies, malises, GEA, rash… Etiologies : – Entérovirus (75-90%) +++ – Arbovirus, VIH, HSV-2 ++ – HSV-1, LCMV, VZV + – Rare : adénovirus, CMV, EBV, OR, influenza A,B, parainfluenza… Culture + : 30-70% PCR + culture + sérologie : %

13 1.1 Méningites à entérovirus Coxsackie, échovirus, (poliovirus), entérovirus humains Prédominance estivale, épidémie Enfant, adultes (parents, > 65 ans) Clinique : multiple PCR +++

14 1.1 Méningites à entérovirus Transmission orofécale MAINS Traitement symptomatique Traitement antiviral ? – Pleconaril ?? Diminution de 2,5 j céphalées et nausées FDA : NON – Antimicrob agents and Chemotherapy 06 Desmond

15 1.2 Méningites à arbovirus Insectes : été-début dautomne, épidémie, foyer localisé Virus : – Virus West Nile : morts doiseaux – Autres : EEO, EEE, EEV…

16 1.3 Méningites à HSV % des PI à HSV-2, femme ++ Paraclinique : – IRM : oedème/ hémorragie lobe temporal – EEG : LCR : PCR +++ ( +/- J4) Reanimation 07 Stahl 2/3 déficits neurologiques résiduels Antiviral Research 06 Whitley URGENCE Traitement : Aciclovir +++ URGENCE Medecine et maladies infectieuses 06 Binetry

17 1.4 Méningites à VZV Varicelle-zona (40 % absence) 3-20 % des méningites Encéphalite, ataxie cérebelleuse LCR : PCR+++, cultures, Ig anti-VZV URGENCE Traitement : aciclovir +++ URGENCE

18 1.5 Méningites à EBV +/- Sd mononucléosique Dg : PL lhympho atypiques ou ds sg

19 1.6 Méningites à VIH VIH+ ou FR 5-10 % des PI Atteinte plus fréquente des n crâniens (V, VII, VIII)

20 1.7 Autres méningites virales Oreillons – Fin hiver, début printemps – Vaccination – Orchite, ovarite, parotidite, pancréatite ou Ez – PL : hypoglycorachie ( %), 25% pléiocytose à PNN – Dg : isolement vius ds LCR ou séroconversion LCMV : chorioméningite lymphocytaire – Automne/hiver, contact avec des souris, rongeurs domestiques ou labo – +/- éruption, infiltrats pulm.,

21 2. Méningites bactériennes - Tuberculose Absence de vaccination, contage, PIT non ttt, ATCD BK, ID ( OH, D, âge, corticoïdes) IDR, LCR : BK ? Culture – Listériose ID, nné, femme enceinte Rhombencéphalite – Lyme – Spirochètioses, Rickettsioses, Brucellose, Leptospirose, syphillis – EI

22 3. Méningites parasitaires Toxoplasmose Cryptococcose Immunodéprimé

23 4. Méningites paraméningées

24 5. Méningites paranéoplasiques 3 – 7% des cancers – Solides : poumon++ – Hémato: leucémie (6%), lymphome (5- 15 %) Moyenne de survie : 2-6 mois Diagnostic + – Contexte – IRM +++ – Cytologie LCR + 1/3 des cas » Chowday J Natl Compr Canc Netw 05 » Ghissner Lancet Neurol 06

25 6. Méningites et Mies AI Sarcoïdose 5 % Lupus érythémateux disséminé Maladie de Behçet 25 % – dans lévolution de la maladie

26 7. Méningites médicamenteuses Classes médicamenteuses AINS +++ Anti-infectieux – Cotrimoxazole, isionazide… Immunoglobulines intraveineuses Agents intrathéquaux Anticorps monoclonaux Vaccins Autres Drug Saf 00. Jolles J Clin Neur 05. Kepa MK : – Immunologique – irritation directe Délai : 2-7 jours Anamnèse +++ Clinique : – Rash cutané, conjonctivite, œdème, ADP… LCR : – prévalence de PNN ? L λ ? – Culture négative – Glu, a. lactique N Arrêt des symptômes après éviction Diagnostic délimination

27 Conclusion Toujours penser aux URGENCES – Bactériennes – VZV, HSV PCR +++ Contexte clinique


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