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Présentation clinique des infections sévères du post-partum MOHAMED AIT SAYAD D.E.S. de Néphrologie D.E.S.C de réanimation médicale CHU de Saint-Étienne.

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1 Présentation clinique des infections sévères du post-partum MOHAMED AIT SAYAD D.E.S. de Néphrologie D.E.S.C de réanimation médicale CHU de Saint-Étienne NICE juin 2007

2 Introduction Fréquentes Mortalité maternelle +++ (PVD) Plusieurs sites Utérus +++ annexesRein Diffusion péritonéale Sein Gravité potentielle –Septicémie choc septique –stérilité

3 Les facteurs de prédisposition Liés à la parturiente –rupture prématurée des membranes –travail dystocique –chorioamniotite –hémorragie importante –corticothérapie maternelle anténatale –Un bas niveau socio-économique –Lobésité Liés aux soignants Liés aux soignants touchers vaginauxtouchers vaginaux répétés pendant le travail, touchers vaginaux manœuvres endo-utérines (monitoring au scalp, tocométrie interne, version interne, révision utérine, délivrance artificielle) (monitoring au scalp, tocométrie interne, version interne, révision utérine, délivrance artificielle) césarienne +++ la mauvaise observance des règles élémentaires de propreté et d'hygiène (absence de gants, d'eau propre, de savon, etc.).

4 Les infections graves Phlegmon du ligament large Pyosalpinx aigue Pelvipéritonite Péritonite généralisée Septicémies puerpérales Localisations secondaires Pyélonéphrite grave

5 Endométrite Endomètre + myomètre + paramètres 50% des infections nosocomiales SIGNES CLINIQUES –La fièvre > à 38°C principal symptôme clinique, svt le seul Signes utérins : gros, mou,douloureux à la palpation, retard d'involution,écoulement cervical purulent,lochies fétides et/ou douleurs pelviennes La diarrhée et les myalgies peuvent en être des signes précoces SIGNES PARACLINIQUES Syndrome inflammatoire hyperleucocytosehyperleucocytose + CRP hyperleucocytose + CRP hyperleucocytose

6 Endométrite : dangers … Diffusion de l infection … salpingite … pelvipéritonite … bactériémie … choc septique …..CIVD La pelvipéritonite fièvre > 39°C douleurs pelviennes > défense sus-pubienne Syndrome sub-occlusif voire occlusif Empâtement et DLR du culs de sac vaginaux endométrite endométrite Labcès du Douglas et le phlegmon du ligament large sont les plus répandus mais restent rares. Douglas

7 Les germes … Streptocoques groupe A (Streptococcus pyogenes ) E.coli anaérobies (Bacteroides) STREPTO Groupe A : endotoxine infections respiratoires, et cutanées réservoir humain : pharynx ++, peau ++, vagin, rectum transmission : Gouttelettes, Contact direct ou indirect, Infection endogène

8 STREPTO groupe A … Mortalité élevée : 13% à 15% dans les infections invasives Implications en gynéco-obstétrique : infections nosocomiales sévères Endométritesepticémies Parfois : choc toxique streptococcique et nécrose extensive des tissus mous (Fasciite nécrosante) Portage des soignants ?? DIAGNOSTIC : Isolement de SGA en post-partum dans un site stérile : sang, liquide céphalorachidien, pleural, péritonéal, péricardique, articulaire, amniotique

9 Endométrite à strepto A : TRAITEMENT antibiothérapie à large spectre + compatible avec l'allaitement Le "Gold Standard" du ttt :antibiothérapie à large spectre + compatible avec l'allaitement clindamycine + gentamicine clindamycine + gentamicineclindamycinegentamicineclindamycinegentamicine –Clindamycine 900 mg/8h –Gentamicine 1,5 mg/kg/8h, selon pic/TR. Si persistance des signes dinfection, lATB élargie avec couverture des germes anaérobies (métronidazole) Si persistance des signes dinfection, lATB élargie avec couverture des germes anaérobies (métronidazole)métronidazole Si lutérus est nécrotique et septique, hystérectomie subtotale + ATB Si lutérus est nécrotique et septique, hystérectomie subtotale + ATB hystérectomie subtotale hystérectomie subtotale

10 septicémie du post-partum extrêmement grave choc septique température prise en défaut si fulgurant décès a lieu entre S1 et S2 Recherche du foyer infectieux causal +++ dabcès, Péritonite … intervention chirurgicale rôle transmission personnel médical et obstétrical / infirmier à évaluer ?? : –Inadéquation: suivi de la température études bactériologiques traitement ATB ou intervention chirurgicale –Manque de: asepsie et antisepsie médicaments adéquats Le traitement ATB IV en urgence

11 Pyélonéphrite grave 3 à 4 % des accouchées + sont svt dues à des « germes banals » (E. coli, entérocoques...). 3 à 4 % des accouchées + sont svt dues à des « germes banals » (E. coli, entérocoques...). FDR: alies uro, facts mécaniques et hormonaux, diabète, ATCD d IU au cours de la grossesse, paraplégie,vessie neurologique fièvre élevée +/- frissons, pollakiurie, brûlures mictionnelles douleur vive sur un côté + empâtement de la fosse rénale + renforce la douleur Diag : ECBU Rarement, déchirure ou une plaie de l'orifice urinaire (due à un accouchement difficile) une rétention « réflexe » d'urine l'infection réparation chirurgicale si nécessaire ttt en urgence, en IV

12 Abcès du sein 3-4 semaine P.P. FDR : crevasses négligées du mamelon. fièvre à 38°, le sein tendu, l'arrêt temporaire de l'allaitement du côté atteint une antibiothérapie, des anti-inflammatoires En l'absence de ttt la mastite aiguë : –les douleurs +++ ; t ° à 39-39°5 + AEG –un sein très sensible avec un noyau dur très douloureux –L'incision d'un abcès doit être esthétique et efficace

13 En France, (57 cas) des infections du post-partum signalements dIN à S. pyogènes ou streptocoques du groupe A ont été recensés par lInVS. 2 sont décédés en post-partum, le décès étant directement lié à lIN

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15 conclusion Réactualisation des recommandations dépistage systématique des personnels « contacts » traitement et éviction des porteurs strict respect des mesures dhygiène la préparation du site opératoire en cas de chirurgie Un minimum de manipulation masque (en milieu obstétrical) hygiène des mains (SHA)

16 Références OBrien KL, Beall B, Barrett NL et al. Epidemiology of invasive group a streptococcus disease in the United States, Clin Infect Dis 2002; 35: Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis 2002; 35: Société française dhygiène hospitalière. Guide pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en maternité. Juin Jean-Daniel Rainhorn Développement et Santé, n°45/46, juin/août 1983 Guide pour la prévention et linvestigation des infections hospitalières à Streptococcus pyogenes - CTINILS, CSHPF, Novembre 2006 Prevention of invasive group A streptococcal disease : recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. [Clin Infect Dis Oct 15;35(8):950-9] Développement et Santé, n° 157, février 2002 Kwast B Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 7 (3): 102–106. Guide pour la prévention et linvestigation des infections hospitalières à Streptococcus pyogenes Novembre 2006 Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Avis du 18 novembre 2005 relatif à la conduite à tenir autour d'un ou plusieurs cas d'origine communautaire, d'infections invasives à Streptococcus pyogenes (ou streptocoques du groupe A). Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention Clin Infect Dis 2002;35: Chen B, Yancey MK. Antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes. Clinical obstetrics and gynecology 1998 ; 41 :


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