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PHYSIOPATHOLOGIE DE LOAP DE SEVRAGE Lucie GAIDE-CHEVRONNAY Interne DESAR Grenoble DESC réanimation médicale 1° année - Juin 2010.

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1 PHYSIOPATHOLOGIE DE LOAP DE SEVRAGE Lucie GAIDE-CHEVRONNAY Interne DESAR Grenoble DESC réanimation médicale 1° année - Juin 2010

2 PLAN 1. Sevrage ventilation mécanique: rappels Définition Procédure 2. Échec de sevrage Définition Etiologies 3. Interactions cœur-poumon 4. OAP de sevrage Diagnostic positif Prise en charge

3 DEFINITIONS Sevrage = 40 à 50 % du temps passé en VM Conférence de consensus

4 QUAND? Le plus tôt possible: pathologie initiale en voie de résolution Echanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants Grandes fonctions stabilisées Critères de « sevrabilité »

5 CRITERES DE SEVRABILITE Toux efficace, absence de sécrétions abondantes PaO 2 /FiO ou Saturation>90% sous FiO 2 40% et PEEP 8 fr 35/min; NIF -20 à -25cmH 2 O ;VT>5ml/kg ;VM>10ml/kg; fr/Vt<105 Absence dacidose respiratoire significative FC 140/min; PAS mmHg peu ou pas de vasopresseurs Absence de sédatif (sauf la nuit) réponse correcte à lordre simple Pas de critères sur température et hémoglobine MISE EN VS

6 PROCEDURE (1) VS/AI Avantages Monitorage Vt et FR Mise en place facile Courbe débit/volume Inconvénients Quel niveau dAI? (sonde, terrain, filtre…) Habituellement 7-8 cmH 2 O PEP 0

7 PROCEDURE (2) VS sur tube en T Avantage Mime les conditions post extubation Inconvénients Mise en place Plus cher AI entre les séances

8 Tendance à de meilleurs résultats pour VS sur tube en T par rapport à la VS/AI Succès de sevrage/j > 2,05 x par rapport à la VSAI (p<0,04) Esteban, NEJM 1995

9 PLAN 1. Sevrage ventilation mécanique: rappels Définition Procédure 2. Échec de sevrage Définition Etiologies 3. Interactions cœur-poumon 4. OAP de sevrage Diagnostic positif Prise en charge

10 ECHEC DE SEVRAGE Agitation ;Anxiété ;Coma ;Cyanose Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ;dyspnée FR>35/min ou augmentation 50% SaO 2 90% ;PaO mmHg sous FiO 2 >50% PaCO 2 >50mmHg ou une augmentation>8mmHg pH<7,32 ou baisse de 0,07unité PAS>180 mmHg ou augmentation de plus de 20% ou <90 mm Hg FC>140 bpm ou variation de plus de 20% arythmie cardiaque

11 ETIOLOGIES Cardiaques Respiratoires Neurologiques Nutritionnelles Métaboliques

12 RESPIRATOIRES Altération de léchangeur pulmonaire Œdème, pneumopathie, fibrose… Cause laryngée (œdème..) Inadéquation capacité des muscles respiratoires/charge ventilatoire Augmentation de la charge résistive : BPCO, … Hyperinflation dynamique Altération de la commande centrale/dysfonction diaphragmatique Asynchronisme patient machine Mauvais réglage

13 NEUROLOGIQUES: Coma, sédatifs Neuropathie NUTRITIONNELLES Obésité, dénutrition METABOLIQUES Endocriniennes Ioniques..

14 CAUSES CARDIAQUES Dysfonction cardiaque pré-existante à la pathologie aigue : ischémie, valvulopathie… OAP de sevrage peu probable en labsence de dysfonction ventriculaire gauche. Monnet, Reanimation 2006

15 PLAN 1. Sevrage ventilation mécanique: rappels Définition Procédure 2. Échec de sevrage Définition Etiologies 3. Interactions cœur-poumon 4. OAP de sevrage Diagnostic positif Prise en charge

16 INTERACTIONS CŒUR- POUMON Cochons VG sains : en hypervolémie, différents niveaux de CPAP Diminution volumes VG Augmentation index cardiaque et FEVG Scharf, Am J Resp 1995 Cochons Cardiopathie congestive : différents niveaux de CPAP, interruption 60 minutes Amélioration index cardiaque par augmentation contractilité Persistance à larrêt de la VM : stimulation sympathique, baisse du tonus vasculaire? Scharf, Am J Resp 1995

17 Volume déjection du VD Volume déjection du VG VSVM Pression oreillette D Pression voies aériennes Pression transmurale de lOD Bendjelid, AFAR 2007

18 CHEZ LE PATIENT VENTILÉ Ventilation mécanique : pression positive intra- thoracique Diminution retour veineux VD, Augmentation postcharge VD Diminution contrainte pariétale VG Amélioration éjection VG Ventilation spontanée : pression négative : inversion brutale du régime de pressions. Boles, Eur J Resp 2007 EFFET VD <0 EFFET VG >0

19 VM VS Augmentation du volume pulmonaire Baisse pression intra-thoracique Augmentation pression intra-abdominale Augmentation du tonus sympathique : risque dischémie myocardique

20 PLAN 1. Sevrage ventilation mécanique: rappels Définition Procédure 2. Échec de sevrage Définition Etiologies 3. Interactions cœur-poumon 4. OAP de sevrage Diagnostic positif Prise en charge

21 LOAP DE SEVRAGE Cardiopathie préexistante Echec VS sur tube en T Sécrétions mousseuses rosées et détresse respiratoire PAPO augmentée = seul paramètre reconnu fiable SvO2, BNP : intérêt prédictif à prouver Monnet, Reanimation 2006

22 Lemaire Anesthesiology 1988

23 SvO2 19 patients ventilés, 11 succès épreuve de VS, 8 échec. Groupe « échec » : Patients dont lIC et le transport en O2 naugmentent pas Diminution de la SvO2 par augmentation de lextraction tissulaire dO2 Jubran, AJRCCM 1998

24 39 patients, 2 échecs consécutifs dépreuve de VS 3° épreuve de VS : 1h de pièce en T : PAPO, E/A et E/Ea avant et pendant En fin dépreuve, E/A > 0,95 et E/Ea > 8,5 : Se 82% et Spe 91% pour prédire PAPO > 18 mmHg.

25 Concentration protéines plasmatiques Hypothèse : détection changement concentration protéines plasmatiques prédictif OAP? 46 patients, 2 échecs de sevrage 3° épreuve tube en T : PAPO, protéines début et fin Résultats : OAP +, augmentation concentration 11% (3-25%), OAP - : pas de changement Cut off 6% : Se 87% et Spé 95 % pour PAPO > 18 mmHg Anguel, ICM 2008

26 TRAITEMENT Selon cause prédominante : Augmentation précharge VG : diurétiques Augmentation postcharge VG : nitrés, IEC Ischémie myocardique authentifiée : nitrés, AAP, Angioplastie Inotropes positifs : augmentent consommation en O2, peu indiqués car dysfonction VG dans le sevrage non liée à une atteinte de la contractilité Monnet, Reanimation 2006 Inhibiteurs des phosphodiestérases : diminution postcharge VG Paulus, CCM 1994

27 Monnet, Reanimation 2006

28 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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