Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010

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1 Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010
2009 Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010

2 Background Syndrome de détresse respiratoire aigue motivant l’IOT: cas pour /an Acute Lung Injury: pour /an SDRA: 1,5-13 pour /an Mortalité liée au SDRA : 30 à 40% À la défaillance hémodynamique : 50% Multiples traitements du SDRA: Ventilation en pression positive Hypercapnie permissive Décubitus ventral Inhalation de vasodilatateurs pulmonaires

3 Background Mais dans les cas où ces thérapeutiques sont inefficaces:
QU’ENVISAGER? ExtraCorporeal Membran Oxygenation ou ECMO

4 ECMO Extraction partielle du sang du patient
Administre O2 et extrait CO2 ( via une membrane extracorporelle) Retour du sang au patient Chez les patients en détresse respiratoire réfractaire ou hémodynamique ou les 2

5 ECMO Indications Contre-indications SDRA Pneumopathie Trauma
Défaillance greffon pulmonaire ou cardiaque Choc cardiogénique Chirurgie cardiaque Contre-indications Défaillance multi-organes Pathologie respiratoire ou cardiaque chronique terminale Acidose métabolique sévère Immunosuppression Contre-indication à l’anticoagulation VM>7 jours

6 ECMO: complications Complications mécaniques Hémorragie Sepsis
Ischémie aigue de membre Embolie gazeuse CIVD/ THI Hypoperfusion périphérique: IRA, hépatique Escarres Dommages neurologiques

7 Background ECMO Études sur NN et enfants
Support ventilatoire ou hémodynamique En fonction de la disposition des canules Nouveau-nés (24 000), enfants (7000), adultes (2000) Études sur NN et enfants Bartlett, 1978 J Thorac Cardiovasc Surgery Bartlett, 1985 Pediatrics O’Rourke, 1989 Pediatrics Green, 1995 Critical Care Medicine  résultats très positifs chez les NN et enfants avec élévation spectaculaire des taux de survie

8 Background Défaillance respiratoire et ECMO Résultats controversés
1ère étude par Zapol en 1979 ne montrait aucune différence entre les 2 groupes (ventilation conventionnelle/ ECMO) en terme de survie MAIS cannulation veno-artérielle (pourrait être responsable de microthrombi pulmonaires et fibrose pulmonaire) Niveau d’anticoagulation trop élevé par rapport aux standards actuels Ventilation à haute pression responsable de volo et barotraumatismes Durée de VM précédant ECMO>9 jours D’autres études depuis Hemmila, Ann Surgery 2004 Morris, 1994* CESAR, Peek 2006 Rate survival was 52% dans l’étude de Hemmila

9 CESAR Trial Randomized controlled trial to assess the impact of ECMO on survival without severe disability by 6 months in patients with potentially reversible respiratory failure Severe disability was defined as confined to bed and unable to dress or wash oneself

10 Design de l’étude Etude multicentrique, contrôlée, randomisée (103 hôpitaux) Réalisée en UK Juillet 2001 à Août 2006 En intention de traiter Critères d’inclusion et d’exclusion: Réversibilité basée sur l’opinion des consultants ECMO

11 Peek et Al. BMC Health Services
Research, 2006

12 Protocoles ECMO Ventilation mécanique
Pts transférés au Glenfield Hospital Après 12h de VM standard optimale (FiO2 adapté pour PaO2>90 mmhg, PEP titrée pour SaO2 optimum, DH, DV) Mode veno-veineux (jugulaire interne ou veine fémorale avec fémorale controlatérale) Débit sang: 120 ml/kg/mn Poursuivi jusqu’à amélioration ou défaillance multi-organe irréversible Ventilation protectrice Mode pression contrôlée Siemens Servo 300 FiO2=0,3 Pression de pic mmhg PEP=10-15 mmhg

13 Critères de jugement

14 Évaluation économique
Évaluation de la rentabilité et du coût Coûts liés à la durée d’hospitalisation Au nombre de défaillance d’organes Aux transferts Questionnaires de qualité de vie Coûts liés aux handicaps Hospitalisation en convalescence Consultations spécialisées

15 RESULTATS

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17 CESAR 766 patients « screenés » et 180 randomisés
90 ECMO versus 90 conventionnelle 90 ECMO= 68 ECMO +22 ECMO – Analyse en intention de traiter Transport groupe ECMO Air 24 Terre 24 Pas de transport 6 22 ECMO- 16= amélioration 3= décès avant transport 2= décès pendant transport 1= amputation

18 Caractéristiques des patients

19

20

21 Décès et durée de séjour

22 Qualité de vie A refaire

23 Coût

24 Discussion Différence significative en ce qui concerne:
la survie sans déficience à 6 mois en faveur du groupe ECMO Qualité de vie et spirométrie (ventilation protectrice) Étude insuffisamment puissante pour démontrer une supériorité quant à la mortalité: tendance à une mortalité inférieure dans le groupe ECMO

25 Discussion Coût du traitement par ECMO= presque le double du traitement conventionnel Coût lié: Au transport dans les centres référents Aux techniques employées A la nécessité d’un personnel qualifié A l’augmentation de la survie donc de la durée des soins MAIS n’y a t’il pas un bénéfice au long terme: amélioration de la qualité de vie et diminution des déficiences donc du recours à une assistance au quotidien??

26 Discussion Limites : Perspectives:
Perte de temps pour le transfert en centre référent Perte de 2 patients pendant le transport et de 3 avant le transport Pas de protocole de ventilation dans le groupe conventionnel Patients sans comorbidités et plutôt jeunes En intention de traiter Que 68 patients ont bénéficié de l’ECMO Perspectives: Équipe mobile d’assistance Cas de Marseille/H1N1 à l’heure actuelle Pas de transport de patients avant l’assistance; l’équipe vient à eux

27 Conclusion Intérêt de l’ECMO chez les patients très(plus) graves à développer Progrès ces trente dernières années: présage d’une évolution encore favorable Reste à diminuer les coûts Éviter le transport de malades Recours à une équipe mobile Suivi plus long intéressant/objectiver les coûts à distance

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29 Bibliographie Bartlett RH. Extracorporeal life support registry report ASAIO J 1997;43:104–7. Conrad SA, Rycus PT, Dalton H. Extracorporeal life support registry report ASAIO J 2005;51:4–10. Fiser S, Tribble CG, Kaza AK, Long SM, Zacour RK, Kern JA, Kron IL. When to discontinue ECMO for postcardiotomy support. Ann Thorac Surg 2001;71:210–4. Glauber M, Szefner J, Senni M, Gamba A, Mamprin F, Fiocchi R, Somaschini M, Ferrazzi P. Reduction of haemorrhagic complications during mechanically assisted circulation with the use of a multi-system anticoagulation protocol. Int J Artif Organs 1995;18:649–55. Hitt E. CESAR trial: extracorporeal membrane oxygenation improves survival in patients with severe respiratory failure. Medscape Medical News Marasco SF, Esmore DS, Negri J, Rowland M, Newcomb, A, Rosenfeldt F, Bailey M, Richardson M. Early institution of mechanical support improves outcomes in primary cardiac allograft failure. J Heart Lung Transplant 2005;24(12): 2037–42. Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, Firmin R, Hardy P, Hibbert C, Killer H, Mugford M, Thalanany M, Tiruvoipati R, Truesdale A,Wilson A. CESAR: conventional ventilatory support vs. extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006;23(6):163.