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LE SRAS Syndrome Respiratoire Aigu Sévère C. Minet DESC réanimation médicale Grenoble.

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1 LE SRAS Syndrome Respiratoire Aigu Sévère C. Minet DESC réanimation médicale Grenoble

2 Historique 16 Novembre 2002: –305 cas de pneumonie. –Province de Guangdong en CHINE. –5 décès, touchant essentiellement personnel hospitalier. 21 Février 2003: –Médecin provenant du Guangdong à lHôtel Métropole à Hong Kong. –Infecte au moins 12 personnes.

3 Historique 26 Février : –Début épidémie à lhôpital Français de Hanoï. –22 membres du personnel: infection similaire. 28 Février: –Alerte du Dr Urbani: possibilité dune épidémie liée à Influenzae. 12 Mars: –Alerte mondiale déclenchée par OMS –Extension sur Singapour –Extension sur le Canada

4 Historique 17 mars : –Relation entre SRAS et épidémie de Guangdong de novembre –Mise en route mesures de prévention et TTT. 22 mars : –1° cas en France. –Cas index provenance de hôpital français de Hanoï. 24 mars: –Mise en cause d1 nouveau coronavirus.

5 8422 cas, 916 Décès (11%) Canada (251) USA (33) Am. latine (2) Af. du Sud (1) Europe: 10 pays (32) Hong Kong (1755) Chine (5327) Taiwan (665) Vietnam (63) Singapour (238) Océanie (7)

6 Epidémie au 14 juin 03

7 Coronavirus Isolé du poulet (1937). Virus ARN monocaténaire arrondi. Taille moyenne: nm. Projections membranaires en couronne à surface du virus. Incidence saisonnière:hiver. Porteurs:bovins,félins,souris,volailles. Symptomatologie respiratoire et digestive.

8 Coronavirus

9 Transmission « Gouttelettes »: –Charge virale élevée dans sécrétions respiratoires. –Contact prolongé et répété avec malade présentant symptomatologie pulmonaire. –Transmission dans avions par sujet atteint,2 rangées devant ou derrière.

10 Transmission Epidémie de Amoy Garden à HK: –1 cas index :321 résidents contaminés sur 15 blocs dimmeubles. Hypothèse retenue: –Aérosolisation du virus à partir de conduits dévacuation des toilettes de résidence –Doù probable présence du virus dans selles et urines des malades. Aérienne: –Qq échantillons auraient été retrouvés dans air.

11 Epidémie 2 éléments pour émergence dun foyer: –Un ou plusieurs cas index fortement contaminants. –Environnement permettant cette transmission (hôpital ou autre).

12 Définition des cas (OMS): cas possible Fièvre> 38° dapparition brutale Et un ou plusieurs signes datteintes respiratoires basses. Et dans les 10 jours précédents le début des signes cliniques: –Retour de Chine,Hongkong et zones considérées par OMS comme zone où transmission active. –Contact avec un cas probable: personne ayant soigné/ vécu avec,ou ayant eu contact face à face, ou ayant été en contact avec des sécrétions respiratoires d1 cas probable.

13 Cas probable Tout cas possible présentant des signes de pneumopathies: –À la radiographie pulmonaire –Au scanner thoracique. (CDC Atlanta Juillet 2003)

14 Cas exclu Tout cas possible pour lesquels autre diagnostic, ou pour lesquels 4 critères remplis: –Bon état clinique. –Absence datteinte à RP ou TDM thoracique lors du suivi. –Absence de lymphopénie. –Absence de contact avec un cas probable.

15 Clinique Début brutal,2 à 10 jours incubation. Fièvre + sd grippal puis Manifestations respiratoires Manifestations digestives Autres:céphalées,contractures musculaires, vertiges…

16 Signes Cliniques Lee et al(n=138) Fièvre 100 Frissons 73,2 Myalgie 60,9 Toux 57,3 Céphalées 55,8 Vertiges 42,8 Expectorations 29 Pharyngite 23,2 Diarrhées 19,6 Nausées,Vomissements 19,6

17 Examens paracliniques Leucopénie, lymphopénie Leucopénie, lymphopénie Thrombopénie Thrombopénie Allongement de TCA avec TP normal Allongement de TCA avec TP normal Elévation des ASAT Elévation des ASAT Elévation des CPK Elévation des CPK Elévation des LDH Elévation des LDH

18 Examens paracliniques Rx thorax aspécifique: –Condensation focale et unilatérale –Anomalies souvent diffuses –Prédominance interstitielle. –Pas dabcédation,pas épanchement pleural, pas ADP. (Wong et al, Radiology 2003)

19 Rx Thorax

20 Examens paracliniques TDM thoracique: –Aspect de verre dépoli,surtout périphérique –Atteinte sommets rare –Aspect bronchiolite oblitérante –Aspects de fibrose(plus vieux,hospitalisation plus longue,plus de réanimation, LDH plus élevé). Aggravation 7-10 jours, images SDRA ( Antonio et al, Radiology 2003, 24 patients )

21 Scanner thoracique

22 Examens paracliniques Histologie: –Œdème alvéolaire,lésions hémorragiques. –Desquamation de pneumocytes vacuolés et multinucléés. –Peu cellules inflammatoires,pas de nécrose,réaction fibroblastique. –Infiltrat interstitiel et alvéolaire de cellules mononuclées (viral).

23 Diagnostic positif Éliminer étiologies de pneumopathie. Détection du Coronavirus : –dans expectorations,ECBT, prélèvements nasaux,urines,selles. –RT-PCR positive. –Culture virale positive. Détection de la réponse AC:Sérologies: –IF –Elisa :se positive tard (35°j).

24 Evolution et pronostic Aggravation à 2° semaine, réa ds 20%. Mortalité 5 %. Pronostic défavorable: –Comorbidités: Age> 60 ans Diabète ATCD pathologie pulmonaire ou CV (Booth, JAMA 2003) –Taux élevé de LDH –Taux élevé de neutrophiles à ladmission. (Lee, NEJM 2003)

25 Quand faut-il penser au SRAS? Eléments cliniques clés –Incubation de 2-10j –Symptomatologie dans les 2-7 jours fièvre essoufflement toux –Pneumopathie dans les 7-10j –Lymphopénie Notion épidémiologique

26 Prise en charge: cas possible +contact symptomatique. Transport protégé avec SAMU. Isolement. Hospi maladie infectieuse CHU,référent si possible. Signalement à InVS. Prélèvements spécifiques. Mise en quarantaine sujets contacts pdt 10 jours.

27 Prise en charge thérapeutique

28 Oxygénothérapie Antibiothérapie initiale à visée pneumopathie bactérienne (surinfection). Ajouter Ribavirine et corticoïdes si: Pneumopathie bilatérale extensive Persistance de la fièvre à 48h Aggravation clinique, biologique ou radiologique à 48h SaO2<95% So et al, Lancet 2003 (31 patients)

29 Prise en charge thérapeutique RIBAVIRINE –Analogue nucléosidique entraînant mutation létale de ARN viral. –Pas dinhibition de réplication virale in vitro. –Bcp effets indésirables (hématologiques). –Doses: 400mg/8h IV pdt 3 jours Puis 1200mg/12h PO

30 Prise en charge thérapeutique CORTICOIDES –Diminution de réponse inflammatoire. –Intéressante si évolution vers le SDRA. –Diminution du besoin en O2. –Amélioration de RP plus rapide. –Shoot de grosses doses:1g/j pdt 3 j puis diminution. ( Ho et al, AJRCCM 2003)

31 Prise en charge thérapeutique KALETRA –Anti-protéase. –Utilisé comme TTT initial, de sauvetage. –Les résultats montrent à 30 jours, diminution du taux d'intubation (0 vs 12,6%) diminution de la fréquence de désaturation en dessous de 95% (63 vs 85%) diminution de corticoïdes administrés diminution de l'incidence des shoots de corticoïdes. (Chu et al,SARS Workshop HK)

32 Prise en charge thérapeutique CHLOROQUINE –Agent anti-viral direct en inhibant étapes de réplication virales (pH). –Inhibe la réplication in vitro dun coronavirus canin. –Diminue inflammation (IL6 et TNF alpha).

33 Prise en charge thérapeutique Autres: –Glycirrhizine: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme inconnu. –Immunoglobulines polyvalentes (Hong Kong Med J 2003) –Interféron alpha pégylé: Diminution de latteinte pulmonaire proche de 80% en préventif (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003)

34 Prise en charge thérapeutique Réa dans 20 % cas –50% ventilation assistée –SDRA,trachéotomie Sortie hôpital si: –48 h apyrexie –Suivie d1 semaine de quarantaine à domicile,renouvelable après réévaluation à 7 jours.

35 Hygiène et prévention

36 Hygiène et isolement Isolement géographique: –Chambre à pression négative –Porte fermée –ventilation fermée –Limiter déplacements et visites. –Personnel soignant dédié.

37 Hygiène et isolement Matériels –À usage unique ou réservés au patient Masque FFP1 (norme EN 149) Surblouse usage unique Lunettes de protection 1 paire de gants à usage unique à lentrée. Une seconde si actes directs Surchaussures

38 Hygiène et isolement Hygiène des mains: –Savon antiseptique/gel hydroalcoolique. Nettoyage chambres: –Désinfection quotidienne –Désinfection javel si souillure visible. Eviter aérosols.

39 Fin de épidémie de SRAS? Singapour –9 Sep 2003 –The Singapore General Hospital (SGH): nouveau cas probable,isolé. Canton –2 cas en janvier 2004 –Cas suspect HK, Philippines Pour l instant pas de mesures internationales

40 Conclusion Identification du germe responsable –Coronavirus Incertitudes sur –Mode de transmission - Porteurs sains –Prise en charge thérapeutique –Reprise éventuelle


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