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Objectifs enseignement Grippe Diagnostiquer une grippe Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Infections bronchopulmonaires.

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1 Objectifs enseignement Grippe Diagnostiquer une grippe Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Infections bronchopulmonaires de ladulte Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de ladulte Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

2 Bronchites aigues Incidence 35 pour hab Facteurs environnementaux: CSE précaires »Tabagisme passif, pollution Etiologies: virus, germes atypiques, autres ? Clinique; gêne ORL puis toux sèche puis productive +/- fièvre Auscultation: ronchi Pas de bilan Pas de tt (hrb post infection)

3 Pneumopathies virales Virus à tropisme respiratoire essentiel Influenzae A Adénovirus Virus respiratoire syncitial Para-influenzae Virus à tropisme respiratoire occasionnel Enterovirus Myxovirus HSV CMV EBV

4 Forme clinique Contexte grippal (fièvre > 39 °C, frissons, toux sèche) SP modérés Rx: opcités bilatérales floues NFS pas dhyperleucocytose Diagnostic non nécessaire aspiration nasopharyngée Sérologies Evolution favorable Surinfection bactérienne-HRB Patients à risque –Immunodéprimés, sujets âgés, insuffisants respiratoires et cardiaques, femme enceinte Vaccin pour influenzae A trivalent constitué de souches adaptées au contexte épidémiologique Pneumopathies virales

5 Virus émergents Métapneumovirus 10 % infections chez lenfant Chez ladulte ? Pas de vaccin Variants influenzae A H5N1 –Depuis 1997 –Mais depuis 2004 virulence accrue chez les oiseaux et infection dautres animaux et … dhommes –Inhibiteur de la neuraminidase et vaccin ? Coronavirus –SARS-CoV –11/02-07/03 –Mortalité 9% (774 décès) –Transmission interhumaine-incubation 1-14 jours –Clinique aspécifique: fièvre-sd grippal-dyspnée-diarrhée –Signes radio constants –Diagnostic sérologie, PCR sur laspiration –Traitement: isolement, ribavirine + corticoides ? –Résurgence mais où est le réservoir animal ??? –Autres HCoV-NL et HKU1

6 Caractéristiques des pneumopathies

7 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES EVALUATION AU DOMICILE Critères dhospitalisation

8 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Appréciation de la gravité immédiate de linfection

9 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Critères de Fine, NEJM 1997

10 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocompétent Consensus mars 2006

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13 Rx thorax F+P NFS, Iono S urée, créat SpO2, GDS +/- ECBC Hémocultures GDS artériels BHC Prélévements sous fibro Agénurie légionnelle Sérologies germes atypiques ATBthérapie répétées,terrain Signes de gravité Echec de l ATB Ponction pleurale Examens complémentaires à l hôpital Epanchement Routine

14 Prescription des examens « étiologiques » lors des PAC Malades ambulatoires (classe I, II et III de Fine) –ECBC –2 hemoc Malades hospitalisés –2 hemoc –Ponction pleurale –ECBC –Sérologies Malades graves ou immunodéprimés –Fibroscopie bronchique Radiographie de thorax systématique

15 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocompétent Consensus mars 2006

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38 Mme R., 35 ans consulte en urgence pour gène respiratoire dapparition rapide. ATCD : - Insuffisance rénale chronique sur néphropathie interstitielle secondaire à un reflux ureteral. transplantation rénale en 1999 deuxième transplantation en 2001 suivie dun rejet chronique créatinine habituelle à 180 µmol/L traitement par ciclosporine + cortancyl 30 mg sinusite à répétitions. HdM : AEG depuis le 09/03 avec fièvre et dégradation de la fonction rénale (créatinine 700 µmol/l). La patiente est transférée en réanimation à 18 H00 pour désaturation franche. Examen clinique à larrivée : T°C 39 °C FC 118/min TA 174/70 OMI bilatéraux Auscultation r. crépitants des 2 bases Examens complémentaires GDS sous 15 l O2 au MHCPaO2 80 PaCO2 24 SaO2 91 % Iono S : Urée 36,2 mmol/L, Créatinine 754 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Prot 58 g/L. Numération:Hb 8,7 g/dL, GB , Pl BHC: ASAT 126, ALAT 48, Phosphatase alcalines 99, CPK 920, LDH 1093 ECG Nl

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40 Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique8 pts

41 Opacités (foyer) alvéolaires (2) bilatérales (2) systématisées (2) Pas de cardiomégalie (1), pas dépanchement pleural (1)

42 Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ?15 pts

43 Opacités alvéolaires bilatérales dans un contexte infectieux (1) chez un patient immunodéprimé (2) Pneumopathies infectieuses (5) Communautaire sévère (3) A germes opportunistes (3) Insuffisance cardiaque (1)

44 Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance15 pts

45 Oxygénothérapie 10 L/min (3) Perfusion 500 ml x 3 (1) Antibiothérapie Rocephine (Claforan) + Macrolides (ou quinolones) (2+2) Prévention de la MTE (2) Surveillance : SpO2 (1), FC (1), TA (1), FR/4 heures T°c /8 heures (2) Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance15 pts

46 Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ?16 pts

47 NFS + iono S (1)surveillance tt (1/2) ECBU(1)infection urinaire (1/2) BK tubages (1)tuberculose (1/2) Antigénurie légionelle (2)légionellose (1/2) Antigénémie CMV (1), antigénémie aspergillaire (1)infections opportunistes (1) Discuter : la fibroscopie bronchique + LBA(2)infections opportunistes (1) echo cardiaque (1)IVG (2) Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ?16 pts

48 Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts

49 Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts Atteinte infectieuse sévère (1). Institution dun traitement empirique du fait de la gravité initiale (2). Les symptômes doivent régresser progressivement mais une surveillance en réanimation est obligatoire au début (1). Si pas de régression, discuter les prélévements plus agressifs (fibroscopie) (2)


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