La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Caroline AUGIER DES Cardiologie DESC réanimation médicale Grenoble, Février 2011 Crit Care 2010, 38:1651-1664 A survival benefit of combination antibiotic.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Caroline AUGIER DES Cardiologie DESC réanimation médicale Grenoble, Février 2011 Crit Care 2010, 38:1651-1664 A survival benefit of combination antibiotic."— Transcription de la présentation:

1 Caroline AUGIER DES Cardiologie DESC réanimation médicale Grenoble, Février 2011 Crit Care 2010, 38: A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associatec with sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death: A meta-analytic/meta-regression study

2 Contexte Antibiotiques depuis 1942 (Pénicilline) Mortalité env. 50% pour choc septique et 30% pour sepsis grave

3 Rationnel des associations dantibiotiques : Elargir le spectre (notamment si antibiothérapie probabiliste, non vrai si utilisation dune nouvelle molécule à large spectre) Obtention dune synergie daction et bactéricidie plus rapide Diminuer émergence de souches résistantes Pas de consensus actuellement sur bénéfice combi thérapie versus monothérapie dans les sepsis. 2 méta analyses préalables à Episepsis, Intensive Care Med Apr;30(4):580-8 Contexte

4 Pas de bénéfice à une combi thérapie versus monothérapie dans les infections à BGN Pas de bénéfice à une combi thérapie versus monothérapie dans les infections à BGN Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-négative bacteraemia? A meta-analysis

5 Analysis of studies comparing combination anti-infective therapy with monotherapy for reducing mortality of Pseudomonas spp bacteraemia. Seule analyse de sous groupe en faveur de la combi thérapie est celle analysant Pseudomonas aeruginosa Seule analyse de sous groupe en faveur de la combi thérapie est celle analysant Pseudomonas aeruginosa Analysis of studies done before 1990Analysisof studies done in or after 1990 Analysis of prosectives studiespAnalysis of retrospectives studies Pas de bénéfice à la combi thérapie lors de lanalyse de ces différents sous groupes Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-négative bacteraemia? A meta-analysis

6 Pas de bénéfice de mortalité en faveur dune combi thérapie que ce soit avec la même Blacta ou une différente Pas de bénéfice de mortalité en faveur dune combi thérapie que ce soit avec la même Blacta ou une différente BMJ 2004, 328 : Β lactam monotherapy versus β lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials

7 En 2010, à l exception de pathologies spécifiques (Endocardite infectieuse, sepsis chez les neutropéniques, infections osseuses….) pas de consensus pour lutilisation de combi thérapie. Mais présence dun rationnel fort lors de sepsis sévère ou choc septique. Hypothèse : Bénéfice dune combi thérapie restreinte aux patients les plus graves (nota choc septique) ??? Contexte

8 Sélection études randomisées et observationnelles Pas de spécificité de germe, bactériémie ou signes infections Etudes en toutes langues Combithérapie = 2 ou plus antibiotiques (dont au moins 2 appartenant à la classe Blacta/fluoroquinolones/aminosides) Critère principal de jugement = mortalité (était également accepté : défaillance dorgane quand pas de décès) Reviews : Bases de données (Cochrane, Ovid Medline, Embase…), Sigle, Google Scholar, abstracts de plusieurs conférences sur pharmacologie et antibiotiques, congres infectieux et microbiologie Matériel et méthode

9 8504 patients, 4553 monoT et 3951 combiT Exclusions : Etudes de non infériorité Etudes comparant efficacité antibiothérapie dune même classe Endocardites, méningites, neutropénies Aminosides en monothérapie Cultures négatives ou germe atypique (mycoplasme, légionnelle, virus…) Exclusions : Etudes de non infériorité Etudes comparant efficacité antibiothérapie dune même classe Endocardites, méningites, neutropénies Aminosides en monothérapie Cultures négatives ou germe atypique (mycoplasme, légionnelle, virus…) Matériel et méthode

10 Paramètres particuliers : o 2 groupes : (-> Contact avec auteur principal si données non disponibles) Choc septique ou état critique Etat non critique, sepsis sans critère de gravité Stratification de la mortalité : o Mortalité < 15% (selon littérature : mortalité retrouvée dans les sepsis non graves) o Mortalité entre 15 et 25% o Mortalité > 25% (selon littérature : mortalité des sepsis sévères et choc septique) De plus: o Extraction des donnnées quand critères dexclusion o (aminosides en monothérapie, sur absence de germe ou germe atypiques, neutropénies) Matériel et méthode

11 Résultats

12 Résultats

13 Dans loptique dexaminer lhétérogénéité et les potentielles sources de variation dans les résultats individuels, méta analyse additionnelles : Hétérogénéité retrouvée sur lensemble des données Méta régression mortalité : mortalité représente une large partie de cette hétérogénéité. Pas dautres paramètres retrouvés. Résultats

14 La combithérapie réduit la mortalité lors de sepsis uniquement chez les patients à haut risque de décès (mortalité > 25%) Cela correspond à la population de patients en choc septique. Combithérapie pourrait même être délétère si mortalité < 15% A partir de la méta régression en dehors du risque de mortalité, aucun facteur ne semble jouer sur le bénéfice de la combithérapie. Résultats similaires que ce soit avec les études randomisées ou non Discussion

15 Hypothèse dun tel bénéfice : accélérer la bactéricidie grace à la combithérapie permet de limiter le temps de choc (or littérature montre que la persistance dun état de choc saccompagne dune augmentation de la mortalité) Synergie Amoxicilline + Ceftriaxone in vitro : Résultats

16 2 ème hypothèse : Effets immunomodulateurs du 2 ème antibiotique (démontré in vitro pour macrolides ou fluoroquinolones) Mais beaucoup moins probable car les effets bénéfiques ne devraient pas se voir dans le groupe aminoside (qui na in vitro pas deffets immunomodulateur) Effets délétères de la combi thérapie avec faible mortalité : Lien avec effets secondaires des antibiotiques (dont néphrotoxicité liée aux aminosides) Hypothèse dun antagonisme entre 2 antibiotiques Différence avec les précédentes analyses : probablement liées avec une sélection non homogène (germes, antibiotiques, études différentes) Capacités à recueillir les données sur la gravité (choc septique ou état critique versus sepsis sans critère de gravité) Discussion

17 Peu détudes randomisées à linclusion Un facteur confondant est difficile à exclure dans ces études Pas de données sur durée antibiothérapie et ATB initiaux Pas détude avec glycopeptide (exclusion SAMR) Exclusion de la bithérapie dans le cadre dun élargissement de spectre (car cultures neg exclues) Or en réa : gravité de la pathologie et du terrain = traiter en probabiliste. Ecologie bactérienne en réanimation avec %important de BMR Mortalité PatientsAssociationMonothérapieP Infection nosocomiale ,04 Pneumonie ,033 Sepsis sévère ,016 Sepsis peu sévère NS TOTAL ,023 Limites Hilf, Am J med, 1989, 87 :

18 Crit care med 2007, Garnachon-Montero J : 183 PAVM à Pseudomonas aeruginosa Antibiothérapie probabiliste initiale : Lors de bithérapie : 90,5% (soit 105/116) Lors de monothérapie 56,7% (soit 38/67) P< 0,0001 Variables associées de facon indépendante à la mortalité Limites

19 Combithérapie recommandée : Nécessité élargissement spectre en probabiliste Difficulté daction des antibiotiques (faible pénétration tissulaire, chir incomplète) ATB à fort pouvoir de sélection de mutants résistants Pas dassociation si : Monothérapie avec molécule à large spectre Bactérie connue ou avec CMI basse. A lexception des endocardites infectieuses, Infections osseuses et abcès COMBITHERAPIE INITIALE ET COURTE A lexception des endocardites infectieuses, Infections osseuses et abcès COMBITHERAPIE INITIALE ET COURTE Recommandations

20 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004;30:536–55. SFAR 2007 « prescrire dans les trois heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre » « La précocité et la qualité (caractère adapté) de lantibiothérapie initiale sont des éléments majeurs du pronostic des états septiques graves » « Préférer une combithérapie pour les infections à Pseudomonas aeruginosa » « Combithérapie pour les neutropénies avec sepsis sévère » Recommandations

21 Lors de pneumopathie communautaire : Association dantibiotiques administrées par voie intraveineux : amoxicilline acide clavulanique (2g/8h) ou céfotaxime (2g/8h) ou céftraxone (2g/j) + érythromycine (1g/8h) ou ofloxacine (200x2) ou lévofloxacine (500x2) Lors dIU communautaire grave : Bithérapie dans les formes graves avec hypotension : C3G + fluoroquinolones ou aminoside (netilmicine ou gentamicine) Recommandations SFAR 2004 AU TOTAL : Recommandations pour bithérapie initiale mais déescalade thérapeutique pour monothérapie avec spectre plus étroit dès obtention antibiogramme AU TOTAL : Recommandations pour bithérapie initiale mais déescalade thérapeutique pour monothérapie avec spectre plus étroit dès obtention antibiogramme

22 Première méta analyse démontrant : - Bénéfices dune combithérapie lors de sepsis grave, quel que soit le germe et le type dinfection en cause, après identification du germe. Pas davancée dans le cadre des combithérapies en probabiliste pour obtenir un spectre plus large. Les recommandations actuelles préconisaient déjà une combithérapie en cas de sepsis avec critère de gravité en probabiliste. Conclusion Combithérapie à maintenir après identification du germe pour la population de choc septique ou sepsis grave ??


Télécharger ppt "Caroline AUGIER DES Cardiologie DESC réanimation médicale Grenoble, Février 2011 Crit Care 2010, 38:1651-1664 A survival benefit of combination antibiotic."

Présentations similaires


Annonces Google