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Maniement des antibiotiques en réanimation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard.

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1 Maniement des antibiotiques en réanimation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

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3 1°) Toute fièvre inexpliquée nest pas une infection 2°) Investigations bactériologiques 3°) Certaines infections ne justifient pas (ou rarement) un traitement AB 4°) Réévaluer lAB au vu de lexamen direct puis de lantibiogramme 5°) Associations dAB en début de traitement et de courte durée 6°) Eviter les sous dosages 7°) Sélection de mutants résistants par certaines molécules 8°) Coût Règles de bonne pratique

4 1°) Toute fièvre inexpliquée nest pas bactérienne Règles de bonne pratique Allergie Phlébite Maladie de fond InfectionLevures non bactérienne Parasites Virus

5 2°) Investigations bactériologiques Règles de bonne pratique Acheminé dans des délais satisfaisants au labo Interprétables LBA > 5% de cellules infectées ou 10 4 UFC/ml BTP 10 3 UFC/ml Combicath 10 3 UFC/ml Ponction de plèvre ou dabcès Isolement dexpectoration (Légionelle, Mycobactérie, Aspergillus) Antigènes solubles Sérologie Effectuées au site et dirigés vers la zône suspecte

6 3°) Certaines infections ne justifient pas (ou rarement) un traitement Règles de bonne pratique - Abcès de paroi - Infections superficielles du site opératoire - Veinites et lymphangites - Bactériémies à BGN sur cathéter de résolution rapide - Infections asymptomatiques

7 4°) Réévaluer lantibiothérapie au vu de lexamen direct puis de lantibiogramme Règles de bonne pratique

8 Gram +Gram -

9 Morphologie CocciBacilles

10 Réévaluation Poursuite du traitement Modification du traitement Arrêt du traitement Nouveaux prélèvements Foyer profond Autre affection Focalisation du spectre Passage à monothérapie Passage à la forme orale

11 5°) Associations dAB en début de traitement et de courte durée Règles de bonne pratique Buts des associations Elargir le spectre Réévaluation dès les résultats Accro î tre la vitesse de bactéricidie Arrêt rapide des aminosides Réduire la fréquence démergence de mutants résistants En début de traitement dune infection noso

12 Concentration-dependant et independant Log10 cfu/mL Tobramycine 1/4 CMI 16 CMI 4 CMI 64 CMI Temps (h) 1 CMI Contrôle Ticarcilline Log10 cfu/mL

13 Evolution de la croissance bactérienne après lexposition à un AB pendant 1 heure Log10 cfu/mL Contrôle 1x CMI 2x CMI

14 6°) Eviter les sous dosages Règles de bonne pratique CMI 90 [AB] UFC

15 6°) Eviter les sous dosages Règles de bonne pratique CMI 90 [AB] UFC

16 6°) Eviter les sous dosages Règles de bonne pratique CMI 90 [AB] UFC

17 40 patients en sepsis à BGN 6 mg/kg de gentamicine en 20 min pK près 2 et 7 jours dadministration Triginer C. Intensive Care Med 1990;16:303 J2 Vd 0,43±0,12 L/Kg J70,29±0,17 L/Kg

18 C pic C résiduelle Temps Concentrations sanguines Pic concentrations & ASC Volume de distribution Sang & volume extracellulaire Demi-vie Clairance Réduite Augmenté Réduit/Augmenté Réduite/Augmentée Augmentée/Réduite

19 6°) Eviter les sous dosages Règles de bonne pratique [AB] Vallée Pic [AB] Vallée Pic

20 Proportion de mutants résistants au sein d'une population bactérienne 1/10 6 Enterobacter cloacae R C3G 1/10 7 Pseudomonas aeruginosa R Imipénème R Fluoroquinolones 1/10 8 Staphylocococcus aureus R Rifampicine 1/10 10 Escherichia coliR C3G R Fluoroquinolones

21 7°) Usage parcimonieux des molécules de recours : - Glycopeptides - Pipéracilline/Tazobactam - Imipénème - Céphalosporines de III génération - Rifampicine - Fosfomycine - Fluoroquinolones Règles de bonne pratique

22 8°) Coût des antibiotiques de recours - Imipénème - Céfépime - Pipéracilline-Tazo - Ceftazidime Règles de bonne pratique

23 «Viser juste » et non pas «taper fort » Antibiotique bactéricide actif sur le germe Lélargissement du spectre nest pas le gage dune meilleur efficacité ex:Oxacilline versus Vancomycine et MSSA Impact écologique des traitements à large spectre mal évalué

24 Règles pour le traitement antibiotique des staphylocoques Staphylocoques dorés OXA S (MSSA) Oxacilline >>> Vancomycine Staphylocoques OXA R ou Meti R (MRSA ou SARM) Eviter les pénicillines Staphylocoques Genta R Résistance à tous les aminosides Cocci à Gram + résistants à lérythromycine ou lincomycine Sensibilité modifiée aux synergistines Pas de teicoplanine en première intention

25 Règles pour le traitement antibiotique des entérobactéries Entérobactéries (E. coli, Proteus mirab, Salm ) ampi R Résistance à ticarcilline et pipéracilline Eviter C1G Entérobactéries résistantes aux C3G Production de ß-lactamase à spectre étendu ou hyperproduite = groupe III ( Enterobacter, Serratia, Citrobacter… )

26 Règles pour le traitement de Pseudomonas aeruginosa Eviter monothérapie Eviter sous dosage Pas de céfotaxime, ofloxacine ou lévofloxacine Ciprofloxacine utilisée uniquement quand souche Oflo S La Pyostacine® est un anti cocci à Gram positif


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