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Hypothermie après après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008.

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1 Hypothermie après après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008

2 Introduction Premières études il y a 50 ans: Premières études il y a 50 ans: Puis remise en question de la méthode par non- maitrise de la technologie et complications. Puis remise en question de la méthode par non- maitrise de la technologie et complications. Recherche expérimentale années 1990 Recherche expérimentale années 1990 Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003 Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003 Anesth. Analg. 1959

3 Physiopathologie de lhypothermie Paramètres34-32°C32-30°C < 30°C Fréquence cardiaque - Asystolie - Asystolie RythmeSinusal Arythmie sinusale -atriale Arythmie ventriculaire Pression artérielle - N - N - Nulle - Nulle Cardiaque: Hématologique: - Hyperviscosité sanguine - Coagulopathie Risque thrombotique - Thrombopathie - Thrombopénie Pneumopathies Hypokaliémie, Hyperglycémie, hypothyroïdie, pancréatite, insuffisance rénale…SFAR, 1997

4 Physiopathologie de lhypothermie Mécanismes: Mécanismes: - métabolismes cérébral et cellulaire - consommation dO 2 radicaux libres - débit sanguin cérébral - excitotoxicité (inhibition libération locale dAA neuroexcitateurs (glutamate)) - activation voie des captases apoptose - Limite laltération de la barrière hémato-encéphalique - … Neurologie Protection neuronale et lésions cérébrales dischémie

5 Etudes animales L hypothermie modérée induit un meilleur pronostic neurologique expérimentalement chez le chien. L hypothermie profonde est délétère. Weinrauch V, Stroke, 1992, 23:

6 Etude européenne, Multicentrique, 5 pays Etude européenne, Multicentrique, 5 pays 275 patients 275 patients Mars Juillet 2000 Mars Juillet 2000 Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie ACR devant témoin ACR devant témoin Premier rythme: FV ou TV Premier rythme: FV ou TV Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min. Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min. Hypothermie modérée 32-34°C, pendant 24h, monitorage vésical Hypothermie modérée 32-34°C, pendant 24h, monitorage vésical Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace Objectif principal: Devenir neurologique à 6 mois Objectif principal: Devenir neurologique à 6 mois Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1 ère semaine Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1 ère semaine

7 Délai « RCS – initiation refroidissement » = 105min Délai « RCS – T°< 34°C » = 8 heures

8 Pronostic neurologique et survie meilleurs dans le groupe hypothermie

9 Pas de différence significative en terme de complications mais quelques tendances…

10 Etude australienne monocentrique Etude australienne monocentrique 77 patients 77 patients Sept 1996 – Juin 1999 Sept 1996 – Juin 1999 Randomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie Randomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie Premier rythme: FV Premier rythme: FV Hypothermie à 33°C pendant 12h débutée en préhospitalier Hypothermie à 33°C pendant 12h débutée en préhospitalier Hypothermie induite par packs de glace Hypothermie induite par packs de glace Monitorage tympanique et vésicale Monitorage tympanique et vésicale NEJM, 2002; vol 346, No 8:

11 49%26% p = %68% p = Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de différence en terme de mortalité.

12 Points communs des deux études: Hypothermie modérée (32-34°C) Hypothermie modérée (32-34°C) Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 50% chez des patients ayant présentés une FV rapidement réanimés. Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 50% chez des patients ayant présentés une FV rapidement réanimés. Refroidissement externe (« cooling » ou packs de glace) Refroidissement externe (« cooling » ou packs de glace) Sédation et curarisation systématiques Sédation et curarisation systématiques Peu deffets secondaires (tendance à + dévènements hémorragiques et infectieux) Peu deffets secondaires (tendance à + dévènements hémorragiques et infectieux)

13 Quelques limites sur les deux études: Pas de traitement en aveugle (2 études) Pas de traitement en aveugle (2 études) Hypersélection des patients (2 études) Hypersélection des patients (2 études) Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne) Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne) Effets secondaires à considérer Effets secondaires à considérer

14 Recommandations internationales 2003 Emploi systématique dune hypothermie modérée (32-34°C), pendant 12 à 24 heures chez tout adulte comateux au décours dune ressuscitation réalisée pour un arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier consécutif à une fibrillation ventriculaire. Lhypothermie peut être bénéfique en cas dautres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.

15 Recommandations canadiennes Can J Emerg Med, 2006;8(2):107-8 Identiques aux recommandations internationales en précisant: - Commencer dès que possible (grade A) - Efficace même si refroidissement obtenu plus de 8 heures après le retour de la circulation spontanée (grade B) - Sédation + Curarisation (grade B) - Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A) - casques ou couvertures réfrigérantes, ventilation ou nébulisation, perfusion refroidie (grade C) - Eviter la mesure de la T° tympanique (grade D) ( préferer T° vésicale,rectale,oesophagienne ou de lartère pulmonaire)

16 Cheung KW, CJEM, 2006;8(5): Mortalité intrahospitalière Evolution neurologique NNT= 7 NNT= 5

17 En pratique… Merchant R M, CCM, 2006, 34: Merchant R M, CCM, 2006, 34: questionnaires par Internet « Avez vous déjà utilisé lhypothermie thérapeutique après un ACR? » USA Reste du monde

18 « Quest ce qui vous empêche dutiliser lhypothermie en tant quoutil thérapeutique? » « Quest ce qui vous empêche dutiliser lhypothermie en tant quoutil thérapeutique? »

19 « Si vous pratiquez lhypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous? » « Si vous pratiquez lhypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous? »

20 High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study Laurent Y, JACC, 2005;46:

21 Coolgard® Serum salé à 4°C Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31

22 Conclusion L hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de larrêt cardio respiratoire. L hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de larrêt cardio respiratoire. Méthode simple demploi Méthode simple demploi Peu d effets secondaires Peu d effets secondaires Aller vers une amélioration des techniques ( association Coenzyme Q (Damian, Circulation, 2004), …) Aller vers une amélioration des techniques ( association Coenzyme Q (Damian, Circulation, 2004), …) Pas encore d indications dans dautre situation de neuro- agression. Pas encore d indications dans dautre situation de neuro- agression. Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable… Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable…


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