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Filière de Soins de la mort subite dorigine ischémique DESC réanimation médicale Alexandre Marillier DES ARE – DESC 1ere année.

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1 Filière de Soins de la mort subite dorigine ischémique DESC réanimation médicale Alexandre Marillier DES ARE – DESC 1ere année

2 Plan Introduction La fibrillation ventriculaire La filière de soins - concept de CHAINE DE SURVIE Acteurs de la chaine de survie Traitement mis en œuvre par chaque acteur Amélioration en cours Conclusion

3 Introduction Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité France : morts subite par an 10% de la mortalité totale Mortalité globale de la mort subite : 95% 40% de séquelles chez les survivants Coût de prise en charge important +++ Problème de Santé Publique

4 Evolution de la survie

5 Introduction Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité France : morts subite par an 10% de la mortalité totale Mortalité globale de la mort subite : 95% 40% de séquelles chez les survivants Coût de prise en charge important +++ Problème de Santé Publique

6 Fibrillation ventriculaire 80% des ACR sont initialement des FV 80% ont pour origine une coronaropathie SCA incriminé : 50% des cas Désynchronisation complète du myocarde Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal Ischémie myocardique augmentant : asystolie

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8 Fibrillation ventriculaire 80% des ACR sont initialement des FV 80% ont pour origine une coronaropathie SCA incriminé : 50% des cas Désynchronisation complète du myocarde Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal Ischémie myocardique augmentant : asystolie

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10 La chaine de survie Concept pédagogique : amélioration survie avec PEC précoce Différents acteurs à chaque étapes de cette filière de soins Participation : population – secouriste – médecins BUT : éviter la perte de temps / la durée du No Flow Cummins et All, Circulation 1991

11 Les maillons Step one : reconnaître lACR et alerter : Témoins - Faire le 15 ou 18 Step two : débuter la RCP de base Témoins / secouriste Step three : Défibrillation Témoins / secouriste Step four : réanimation spécialisée secouriste / médecin Step five : traitement spécifique médecin

12 Les Témoins 70% des cas il y a un témoin Moins de 20% débuteront la RCP de base Tout ce joue dès les premières minutes

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15 Les Témoins 70% des cas il y a un témoin Moins de 20% débuteront la RCP de base Tout ce joue dès les premières minutes Faire passer des messages simples : - reconnaître lACR : pas de signe de vie - Abandon de la prise de pouls ou < 10 sec - reconnaissance du GASP Alerte immédiate interconnexion 15 et 18 - insister sur la fait de débuter la RCP ou défibriller

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17 Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Bouche à bouche au second plan initialement

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19 Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Bouche à bouche au second plan initialement MCE en continu

20 Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Bouche à bouche au second plan initialement MCE en continu Rythme de 30 compressions / 2 insufflations Main au milieu du thorax : talon de la main décollé MEC : 100 par min (4 à 5 cm) respectant la décompression Défibrillation précoce : - politique déploiement des DEA décret 2007 et CE du CFRC 2007

21 Défibrillation

22 Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation

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25 Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation Déploiement sur le sol français : - lieux de passage - lieux isolés - utilité pour 1 ACR tous les 2 ans Défibrillation immédiate par les témoins Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min

26 Wik et All, JAMA 2003

27 Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation Déploiement sur le sol français : - lieux de passage - lieux isolés - utilité pour 1 ACR tous les 2 ans Défibrillation immédiate par les témoins Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min Onde biphasique < 200 j

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29 Réanimation spécialisée Interconnection centre 15 et le 18 Procédure de départ dès réception de lappel Délai darrivée sur place : 10 à 15 min - USA : 7 min Points importants : - ventilation - optimisation du MCE - les médicaments - traitement étiologique - monitorage

30 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de lexpérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel

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33 P < 0,05

34 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de lexpérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique - Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg

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36 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de lexpérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique - Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg Valve dimpédance - manœuvre de muller

37 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT Moins de 30 secondes Importance de lexpérience - Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique - Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg Valve dimpédance - manœuvre de muller Oxygénation en continu avec CPAP

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40 Optimisation du MCE Massage cardiaque instrumental : - système Autopulse - système Lucas - - cardio-pump

41 Optimisation du MCE Massage cardiaque instrumental : - système Autopluse et Lucas Pas de recommandation Etudes animales et humaines - amlioration hémodynamique : EtCO2 et DSC - retour plus rapide circulation efficace - amélioration de la survie - peu de complications traumatiques Intérêts : MCE long et transfert hospitalier

42 Médicaments Vasoconstricteur : - Adrénaline mg toutes les 4 min - Vasopressine : abandon Gueugniaud et All, NEJM 2008 Anti arythmique : - Cordarone mg ds 2O ml IVL (150 mg) relai 900 mg/j Kudenchuk et All, NEJM 1999

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44 Traitement spécifique STEMI ou NSTEMI avec arythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008

45 Mort subite et STEMI

46 Traitement spécifique STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008 Traitement médicamenteux : idem Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA - amélioration du DSC Fischer et All, ICM diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001 Coronarographie systématique ?

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48 Traitement spécifique STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008 Traitement médicamenteux : idem Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA - amélioration du DSC Fischer et All, ICM diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001 Coronarographie systématique ? - systématique : entre 30 et 80 ans - critères de bon pronostic : délai court, pas dasystolie, peu dAd

49 Traitement spécifique Débuter la neuroprotection Intérêt de lhypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier

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52 Traitement spécifique Débuter la neuroprotection Intérêt de lhypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008

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54 Traitement spécifique Débuter la neuroprotection Intérêt de lhypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008 Filière spécialisée: - centre de soins spécialisé

55 Centres spécialisés

56 Développer des centres de référence A limage : trauma center, stroke center - gain de mortalité important Plateau technique complet : - coronarographiste, réanimateur, chirurgien Réanimation syndrome post ACR Mise en place de protocole Allongement du délai de transport non corrélé à la mortalité

57 Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES

58 Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES Rapidité de la RCP de base et du CEE Déploiement des défibrillateurs Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010

59 Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES Rapidité de la RCP de base et du CEE Déploiement des défibrillateurs Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010 Amélioration filière de soins : - centres spécialisés avec plateau technique

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