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Effets délétères de la PEP BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Marseille février 2008.

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1 Effets délétères de la PEP BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Marseille février 2008

2 Introduction SDRA But de la PEP: - Recrutement alvéolaire (atélectasies…) shunt FiO 2 - VILI BPCO et auto PEP Oui mais…

3 Rappels physiologiques Cœur droit sensible aux pressions car circulation droite se fait à basse pression et basses résistances. Ventilation spontanée: P intrathoraciques Retour veineux Ventilation contrôlée: P intrathoraciques Retour veineux Pompe thoracique En ventilation mécanique: - post charge du VD - volumes (TS et TD) du VG par retour veineux. Dépendance inter ventriculaire

4 Jardin F, NEJM, 1981 PEP > 10 gêne éjection du VD Dilatation du cœur droit Remplissage du VG PEP et hémodynamique débit cardiaque PEEP=0PEEP=10PEEP=15 Qc7.8 ± ± ± 0.6 Terai, Anesthesiology, 1985 Qc par précharge D et G

5 PEP et hémodynamique Hypotension Qc droit par Res vasc. Pulm Schmitt JM, CCM, 2001 fuite tricuspide avec PEEP Artucio H, ICM, 1997

6 Best PEEP Suter PM, NEJM, 1975

7 PEP et effets pulmonaires Surdistension pulmonaire - Atteinte diffuse: PEP risque minime de surdistension et PaO2 sous PEP = bon reflet du recrutement - Atteinte focale: PEP surdistension des zones aérées et PaO2 sous PEP = Qc dans les zones non aérées ?

8 PEP et effets pulmonaires Vieira, AJRCCM, Point dinflexion inférieur que si atteinte diffuse - atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

9 PEP et effets pulmonaires Courbe pression-volume

10 PEP et effets pulmonaires Vieira, AJRCCM, Point dinflexion inférieur que si atteinte diffuse - atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

11 PEP et effets rénaux Qs rénal et FG induit par débit cardiaque Annat G, Anesthesiology, 1982 Farge D, Chest, PEP +15, sans et avec pantalon anti choc - Evaluation hémodynamique et hormonale - Débit urinaire et excretion de Na non corrigés aprés amélioration du débit sanguin rénal. - activité rénine plasmatique et sympathique

12 PEP et appareil digestif Foie: Flux sanguin hépatique normal ( débit artériel et débit portal) Aneman, BJA, 1999 Mésentérique: débit sanguin mésentérique concomittant du Qc Aneman, BJA, 1999 Splanchnique: débit sanguin splanchnique inchangé sauf si Qc Kiefer, ICM, 2000 Gastrique: pas deffet sauf si Qc Bruhn A, CCM, 2004

13 PEP et SNC Physiopathologie: PEP retour veineux PIC PPC Etudes positives: - PIC pour 50% patients Apuzzo, J Neurosurg., PPC chez 80% patients Shapiro, J Trauma., 1978 Etudes négatives: - Pas deffet de la PEP chez des patients à compliance respiratoire basse Caricato A, J Trauma., pas de significative de la PIC McGuire,CCM,1997 En pratique, si nécessité de PEP et pathologie neurologique associéePIC

14 ARDS Network, NEJM, patients VT 6 ml /kg PEP 8.3 ± 3.2 vs 13.2 ± 3.5 Low PEPHigh PEPP value Mortalité en % Barotraumatismes en %

15 VT 6 ml / kg (poids idéal) FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, mmHg < PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% Recrutement alvéolaire maximal Distension alvéolaire minimale PEP réglée pour 5 PEPtot 9 PEP réglée pour 28 Pplat 30 Etude EXPRESS in press Résultas préliminaires: Mortalité identique (30% à J28) dans les 2 groupes ainsi que lincidence de pneumothorax ( 10% ).

16 Conclusion Altération hémodynamique certaine et bien documentée avec répercussion sur les différents organes. Effets néfastes directs sur le poumon surtout si PEP élevée et atteinte focale. Quelle PEP dans le SDRA? Jardin F, Réanimation, 2007


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