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EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Physiopathologie et traitement BAHLOUL M, BOUAZIZ M BAHLOUL M, BOUAZIZ M Service de réanimation polyvalente CHU Habib Bourguiba.

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1 EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Physiopathologie et traitement BAHLOUL M, BOUAZIZ M BAHLOUL M, BOUAZIZ M Service de réanimation polyvalente CHU Habib Bourguiba Sfax Service de réanimation polyvalente CHU Habib Bourguiba Sfax

2 INTRODUCTION 1- Définition: 1- Définition: Cest une urgence médicale en rapport avec oblitération (le plus souvent brusque) du tronc ou d'une branche de l'artère pulmonaire. Cest une urgence médicale en rapport avec oblitération (le plus souvent brusque) du tronc ou d'une branche de l'artère pulmonaire. Origine du thrombus: thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (90%). Origine du thrombus: thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (90%).

3 INCIDENCE Incidence Annuelle : 69/ citoyens Incidence Annuelle : 69/ citoyens USA : 5 Millions de TVP, EP USA : 5 Millions de TVP, EP décès associés, décès liés directement à l'EP décès associés, décès liés directement à l'EP France : à nouveaux cas annuels : 3 maladie cardiovasculaire après AVC et insuffisance coronaire. France : à nouveaux cas annuels : 3 ème maladie cardiovasculaire après AVC et insuffisance coronaire. [1]: Arch Intern Med 1998; 158:

4 INCIDENCE Age = facteur de prédisposition [1] Age = facteur de prédisposition [1] Incidence annuelle Globale 69/ H Incidence annuelle Globale 69/ H [1]: Arch Intern Med 1998; 158:

5 EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Définition: Définition: L'embolie pulmonaire grave est définie par la présence dune instabilité hémodynamique: L'embolie pulmonaire grave est définie par la présence dune instabilité hémodynamique: Massive (Obstruction de + 50%) Massive (Obstruction de + 50%) Terrain : atteinte cardio- pulmonaire préexistante. Terrain : atteinte cardio- pulmonaire préexistante. Fréquence : 5 % Fréquence : 5 %

6 EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Signes de gravité cliniques : Signes de gravité cliniques : état hémodynamique précaire : état hémodynamique précaire : * Pression Artérielle Systolique < 90 mmHg, * Pression Artérielle Systolique < 90 mmHg, diurèse < 20 ml / heure, marbrures… diurèse < 20 ml / heure, marbrures… * nécessité d'amines * nécessité d'amines syncope initiale, cyanose, Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). syncope initiale, cyanose, Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).

7 EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Signes de gravité para-cliniques : Signes de gravité para-cliniques : Signes Scannographiques: Obstruction de plus de 50 % Signes Scannographiques: Obstruction de plus de 50 % Signes Echocardiographiques:Dysfonction Ventriculaire droite Signes Echocardiographiques:Dysfonction Ventriculaire droite

8 PHYSIOPATHOLOGIE La thrombose veineuse. La thrombose veineuse. Trois facteurs interviennent dans sa formation (Virchow) : Trois facteurs interviennent dans sa formation (Virchow) : * Stase sanguine dans les vaisseaux de * Stase sanguine dans les vaisseaux de gros calibre des membres inférieurs gros calibre des membres inférieurs * Altération de la paroi vasculaire * Altération de la paroi vasculaire * Altération de la coagulation * Altération de la coagulation

9

10 Conséquences hémodynamiques de l'embolie pulmonaire(1). Deux facteurs: Deux facteurs: État cardio-respiratoire sous jacent État cardio-respiratoire sous jacent Importance de l'obstruction artérielle Importance de l'obstruction artérielle Chest. 2002;121:

11 Augmentation de la POD Augmentation de la POD Conséquences hémodynamiques de l'embolie pulmonaire(2). diminution du retour veineux diminution du débit cardiaque

12 Conséquences hémodynamiques de l'embolie pulmonaire(3). Importance de lobstruction + Augmentation des résistances pulmonaires: Importance de lobstruction + Augmentation des résistances pulmonaires: * Augmentation de la post-charge ventriculaire droite (VD), * Augmentation de la post-charge ventriculaire droite (VD), * diminution du raccourcissement systolique VD, * diminution du raccourcissement systolique VD, * élévation des pressions de remplissage VD, * élévation des pressions de remplissage VD, * dilatation de la cavité VD en diastole et en systole, * dilatation de la cavité VD en diastole et en systole, * compression des cavités gauches et une diminution de la compliance * compression des cavités gauches et une diminution de la compliance ventriculaire gauche et relatif hypo-débit ventriculaire gauche. ventriculaire gauche et relatif hypo-débit ventriculaire gauche.

13 Conséquences hémodynamiques de l'embolie pulmonaire(3). La résultante est : La résultante est : Chute du débit cardiaque Chute du débit cardiaque Chute de la PA Chute de la PA Hypo-perfusion coronaire donc aggravation de la dysfonction biventriculaire Hypo-perfusion coronaire donc aggravation de la dysfonction biventriculaire

14 Chest. 2002;121:

15 Conséquences respiratoires de l'embolie pulmonaire (1)

16 Conséquences respiratoires de l'embolie pulmonaire (2) Modification des échanges gazeux : Modification des échanges gazeux : Hypoxie, Hypoxie, Hypocapnie, Hypocapnie, Alcalose respiratoire Alcalose respiratoire

17 …Hypoxie : …Hypoxie : Effet shunt ( modification du rapport VA/Q) Effet shunt ( modification du rapport VA/Q) Un shunt vrai (dans les territoires sièges d'atélectasie) Un shunt vrai (dans les territoires sièges d'atélectasie) Ouverture du foramen ovale Ouverture du foramen ovale La Baisse du débit cardiaque, augmentation de lextraction de loxygène La Baisse du débit cardiaque, augmentation de lextraction de loxygène

18 DIAGNOSTIC DE LEMBOLIE PULMONAIRE Contexte Clinique: Contexte Clinique: Patient âgé Patient âgé Notion dalitement ou dimmobilisation Notion dalitement ou dimmobilisation Suite de chirurgie… Suite de chirurgie… Mode dinstallation: Mode dinstallation: Dyspnée dinstallation brutale Dyspnée dinstallation brutale Douleur basi-thoracique droite Douleur basi-thoracique droite

19 ELEMENTS DE PRESEMPTION Radiographie Thoracique Radiographie Thoracique ECG ECG D Dimères > 500µg/l D Dimères > 500µg/l Gaz du Sang Gaz du Sang

20 CONFIRMATION DU DIAGNOSTIQUE (1) Echographie cardiaque Echographie cardiaque Echo Doppler des MI Echo Doppler des MI

21 CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE (2) Scanner thoracique Scanner thoracique Scintigraphie pulmonaire Scintigraphie pulmonaire Angiographie pulmonaire Angiographie pulmonaire

22 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Oxygénothérapie: Oxygénothérapie: Obligatoire puisque lEP grave saccompagne toujours dune hypoxémie Obligatoire puisque lEP grave saccompagne toujours dune hypoxémie En règle générale facile à corriger par loxygénothérapie nasale En règle générale facile à corriger par loxygénothérapie nasale Le débit sera adapté pour obtenir une SpO2 90 % Le débit sera adapté pour obtenir une SpO2 90 %

23 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Ventilation mécanique: Ventilation mécanique: Indications: Indications: * Détresse respiratoire non améliorée par loxygénothérapie * Détresse respiratoire non améliorée par loxygénothérapie * Troubles de la conscience secondaires à un bas débit cardiaque * Troubles de la conscience secondaires à un bas débit cardiaque * Arrêt cardio-respiratoire * Arrêt cardio-respiratoire E lle doit être toujours précédée dune expansion volumique……. E lle doit être toujours précédée dune expansion volumique…….

24 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Ventilation mécanique: Ventilation mécanique: Mode: Mode: * VAC * VAC * Volume Courant: 8 à 10 ml/ kg * Volume Courant: 8 à 10 ml/ kg * FR: cycles/ min * FR: cycles/ min

25 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE A Éviter ….!!! A Éviter ….!!! Drogue qui entraîne une vasoplégie ( Hypnovel, Thiopental, Diprivan…) Drogue qui entraîne une vasoplégie ( Hypnovel, Thiopental, Diprivan…) Utilisation de pression expiratoire positive Utilisation de pression expiratoire positive Intubation nasotrachéale Intubation nasotrachéale

26 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Expansion volumique : Expansion volumique : Très utile en cas dhypovolémie: attestée par labsence de turgescence des jugulaires Très utile en cas dhypovolémie: attestée par labsence de turgescence des jugulaires Même en dehors de signes dhypovolémie il est raisonnable de proposer une expansion volumique par 500 ml de colloïdes Même en dehors de signes dhypovolémie il est raisonnable de proposer une expansion volumique par 500 ml de colloïdes

27 Expansion volumique : Expansion volumique : Étude de Mercat ( CCM 1999) Étude de Mercat ( CCM 1999) prospective prospective 13 patients avec EP grave confirmée par 13 patients avec EP grave confirmée par Angiographie avec: Angiographie avec: * IM: 24± 1 * IM: 24± 1 * Index cardiaque < 2.5 L/min/m2 * Index cardiaque < 2.5 L/min/m2 Infusion de 500 mL de dextran sur 40 mins Infusion de 500 mL de dextran sur 40 mins TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE

28 Expansion volumique : Expansion volumique : Augmentation significative du débit cardiaque : Augmentation significative du débit cardiaque : 1.6 ± 0.1 à 2 ±0.1 L/min/m2 (p <.05) 1.6 ± 0.1 à 2 ±0.1 L/min/m2 (p <.05) Augmentation du VTDVD: Augmentation du VTDVD: 123 +/- 14 mL/m2 to 150 +/- 11 mL/m /- 14 mL/m2 to 150 +/- 11 mL/m2 (p <.05) (p <.05) Étude de Mercat ( CCM 1999)

29 PVC Étude de Mercat ( CCM 1999)

30 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Expansion volumique : Expansion volumique : Cependant, un remplissage excessif peut entraîner …! Cependant, un remplissage excessif peut entraîner …! Augmentation de la dilatation ventriculaire droite donc une diminution de la pré-charge ventriculaire gauche Augmentation de la dilatation ventriculaire droite donc une diminution de la pré-charge ventriculaire gauche Induire ou majorer une ischémie ventriculaire droite par lintermédiaire par laugmentation de la pression ventriculaire droite Induire ou majorer une ischémie ventriculaire droite par lintermédiaire par laugmentation de la pression ventriculaire droite

31 TRAITEMENT DE LEMBOLIE PULMONAIRE GRAVE Médicaments Inotropes [2]: Médicaments Inotropes [2]: Dobutamine: 5 à 20 δ/Kg/min [2]:Augmente le débit cardiaque par: Dobutamine: 5 à 20 δ/Kg/min [2]:Augmente le débit cardiaque par: * augmentation du VES * augmentation du VES * pas de tachycardie associée * pas de tachycardie associée Si Echec : le recours à la noradrénaline simpose Si Echec : le recours à la noradrénaline simpose [2]: Jardin F ; CCM 1985 [2]: Jardin F ; CCM 1985

32 VASODILATATEURS ET EP GRAVE Nitroprussiate de sodium Nitroprussiate de sodium Hydralazine Hydralazine Prostaglandines : Efficaces en expérimental mais baisse la PA systémique, donc la perfusion coronaire Prostaglandines : Efficaces en expérimental mais baisse la PA systémique, donc la perfusion coronaire Monoxyde dazote (NO) [3]: Monoxyde dazote (NO) [3]: [3] Capellier ICM 1997 [3] Capellier ICM 1997

33 [3] Capellier ICM 1997

34 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Héparine: Héparine: c est un traitement obligatoire c est un traitement obligatoire il accélère laction de ATIII il accélère laction de ATIII il permet de prévenir : il permet de prévenir : * lextension du thrombus * lextension du thrombus * La récidive de lEP * La récidive de lEP

35 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Héparine: protocole Héparine: protocole Bolus de 5000 à UI puis, Bolus de 5000 à UI puis, 300 à 500 UI/kg/j avec ajustement des 300 à 500 UI/kg/j avec ajustement des doses en fonction du TCA ( 2 fois le témoin) doses en fonction du TCA ( 2 fois le témoin) ou lactivité anti-Xa ou lactivité anti-Xa Relais troisième jour par les AVK Relais troisième jour par les AVK

36 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Thrombolyse: Thrombolyse: Indications: Indications: * EP avec état de choc ou hypotension * EP avec état de choc ou hypotension < 90 mmHg < 90 mmHg * EP avec des signes échographiques de * EP avec des signes échographiques de défaillance ventriculaire droite défaillance ventriculaire droite ( indication discutable, non consensuelle) ( indication discutable, non consensuelle)

37 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Thrombolyse: Thrombolyse: Effets bénéfiques: Effets bénéfiques: * Supériorité en terme de désobstruction artérielle pulmonaire précoce [4]. * Supériorité en terme de désobstruction artérielle pulmonaire précoce [4]. 40 à 50 % en 12 à 24 heures 40 à 50 % en 12 à 24 heures * Augmente lindex cardiaque de 15 % à H2 * Augmente lindex cardiaque de 15 % à H2 * Réduction des récidives emboliques [4] * Réduction des récidives emboliques [4] * Réduction en terme de mortalité [5] * Réduction en terme de mortalité [5] [4]: Kenneth E: (Chest. 2002;121: ) [5]:J Thromb Thrombolysis 1995;2(3):

38 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Protocoles de Fibrinolyse Protocoles de Fibrinolyse Voies dadministration: Voies dadministration: * Intra artérielle pulmonaire * Intra artérielle pulmonaire * voie veineuse périphérique * voie veineuse périphérique pas de différence [6] pas de différence [6] Modalités dadministration: Modalités dadministration: * sur 2 heures * sur 2 heures * sur 24 heures: pas de différence[7] * sur 24 heures: pas de différence[7] [6]: Circulation 1988 Feb;77(2): [6]: Circulation 1988 Feb;77(2): [7] :Chest. 1999;115: [7] :Chest. 1999;115:

39 QUEL THROMBOLYTIQUE ???

40 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Complications de la thrombolyse Complications de la thrombolyse Complications hémorragiques (12%) Complications hémorragiques (12%) Hémorragie Gravissime (1à 2%) Hémorragie Gravissime (1à 2%) Hémorragie cérébro-meningée (1à 2%) Hémorragie cérébro-meningée (1à 2%)

41 TRAITEMENT ANTICOAGULANT Contre Indications Contre Indications Absolues: Absolues: *Hémorragie active *Hémorragie active *Antécédent dhémorragie cérébrale *Antécédent dhémorragie cérébrale *Affection néoplasique évolutive cérébrale ou médullaire *Affection néoplasique évolutive cérébrale ou médullaire *Intervention neurochirurgicale *Intervention neurochirurgicale Relatives: Relatives: *AVC ischémique *AVC ischémique *HTA non contrôlée *HTA non contrôlée *Traumatisme, Biopsie récente, ponction artérielle *Traumatisme, Biopsie récente, ponction artérielle *Thrombopénie, grossesse, AVC ischémique, MCE, Grossesse *Thrombopénie, grossesse, AVC ischémique, MCE, Grossesse

42 EMBOLECTOMIE Chirurgicale ou par Cathéter Utilisée dans 0.6 % des cas Utilisée dans 0.6 % des cas Indications: Indications: Inefficacité du traitement Médical (thrombolyse) Inefficacité du traitement Médical (thrombolyse) Contre indication à la thrombolyse Contre indication à la thrombolyse

43 INTERRUPTION DE LA VCI Indications: Indications: Echecs du traitement anticoagulant (récidive embolique certaine sous traitement bien conduit ) Echecs du traitement anticoagulant (récidive embolique certaine sous traitement bien conduit ) Contre-indication formelle aux anticoagulants. Contre-indication formelle aux anticoagulants.

44 TRAITEMENT DUREE 3 à 6 mois en moyenne 3 à 6 mois en moyenne En cas d'EP récidivante: En cas d'EP récidivante: * 1 an * 1 an * "à vie" si plus de 2 récidives. * "à vie" si plus de 2 récidives.

45 PRONOSTIC PRONOSTIC Chest. 2002;121:

46 PRONOSTIC PRONOSTIC Samuel Z : Lancet 1999 Samuel Z : Lancet 1999

47 PRONOSTIC PRONOSTIC Samuel Z : Lancet 1999 Samuel Z : Lancet 1999

48 T RAITEMENT PREVENTIF

49 Chest. 2002;121:

50 CONCLUSION Embolie pulmonaire: Embolie pulmonaire: Urgence Diagnostique et thérapeutique Urgence Diagnostique et thérapeutique Touche surtout les patients âgés et/ou à Touche surtout les patients âgés et/ou à haut risque haut risque Une prise en charge adéquate est nécessaire Une prise en charge adéquate est nécessaire

51 CONCLUSION Prise en charge: Prise en charge: Héparinothérapie Héparinothérapie Thrombolyse si état de choc+++ Thrombolyse si état de choc+++ Expansion volumique+++ Expansion volumique+++ Une oxygénothérapie ± ventilation M Une oxygénothérapie ± ventilation M Tonicardiaque ( Dobu ± Noradrénaline) Tonicardiaque ( Dobu ± Noradrénaline)

52 CONCLUSION Mortalité lourde Mortalité lourde PREVENTION +++ PREVENTION +++


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