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Fièvre chez un patient porteur dun drain ventriculaire Rossi Marine Thomas Sébastien Internes DES Anesthésie réanimation CHU Grenoble.

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1 Fièvre chez un patient porteur dun drain ventriculaire Rossi Marine Thomas Sébastien Internes DES Anesthésie réanimation CHU Grenoble

2 Introduction Fièvre : –Une des manifestations de la réponse inflammatoire –Définition arbitraire Variable entre 38°C et 38,5°C, une ou plusieurs fois consécutives Elévation de la centrale > ou = à 38,3°C sur 2 mesures –Mesure Thermistance IV si présence dun cathéter de Swan-Ganz Thermistance sur sonde vésicale Sondes de rectales, oro-pharyngées ou oesophagiennes

3 Introduction Dérivation Ventriculaire = DV : –Dériver le LCR transitoirement ou définitivement –À l'aide d'un drain implanté dans les ventricules

4 Introduction Dérivation ventriculaire externe = DVE Dérivation ventriculo-péritonéale = DVP Dérivation ventriculo-cardiaque = DVC…

5 Indications des DV : Hydrocéphalies Objectifs : –Drainage de la production quotidienne de LCR –Normalisation et monitorage fiable de la PIC pour les DVE Indications : –HSA –Trauma crânien –Tumeurs intra crâniennes –Hydrocéphalies idiopathiques –Ventriculites ou ventriculites sur valve interne

6 Étiologies Fièvre non liée au système ventriculaire –Étiologie des fièvres en réanimation PAVM Infections urinaires Infections de KT TVP… –Fièvres liées à la pathologie à lorigine de la pose du DV HSA : vasospasme Tumeur neurologique : syndrome paranéoplasique TC : fièvre neurologique Fièvre liée au système ventriculaire = ventriculites

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8 –Étude sur 12 ans entre 1993 et 2005 –200 patients, HSA = 48,3% –Incidence infection = 23,3%! (entre 0 et 27% dans la littérature)

9 Pathogénie et microbiologie Voie de contamination cutanée –Plaie opératoire –Matériel –Souvent précoce, dans les 2 mois

10 Pathogénie et microbiologie Voie de contamination à partir de lextrémité distale du shunt (= DVP) –Germes : entérobactéries notamment BGN –Perforation digestive ou translocation batérienne –Colonisation lente et insidieuse jusquà 60j après la chirurgie Voie de contamination dorigine hématogène –Foyers infectieux situés à distance –Germes : Streptococcus viridans, E Coli…

11 DVP : –Fièvre –Symptomatologie abdominale –Tableau de péritonite DVP : –Fièvre –Symptomatologie abdominale –Tableau de péritonite DVC : -Bactériémies -Embols septiques -Endocardites -Anévrysmes Mycotiques DVC : -Bactériémies -Embols septiques -Endocardites -Anévrysmes Mycotiques Diagnostic Clinique non spécifique! Toute fièvre ou dysfonctionnement doit conduire à létude microbiologique du LCR! Clinique non spécifique! Toute fièvre ou dysfonctionnement doit conduire à létude microbiologique du LCR!

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14 Traitement Ablation de la DV Mise en place dune DVE Antibiotiques IV Nouvelle DV après stérilisation du LCR Antibiotiques par voie intraventriculaire –Pas de consensus Sur le choix de lantibiotique Sur la posologie à administrer –Risque de toxicité cérébrale

15 Population pédiatrique porteuse de DVP Infection de DV compliquée –Hydrocéphalie multicompartimentale –Organismes multiples –Péritonite sévère –Infections dautres sites 3s ttt ATB IV + 2s ttt intraventriculaire + nouvelle DV Réduction –Durée du traitement –Durée de séjour –Diminution de la récidive

16 Revue de la littérature portant sur DVP et DVA : –17 études, 2134 patients –Résultats de la métaanalyse Antibioprophylaxie à la pose associée à une des infections Pas de différence dans les sous-groupes –DVP/DVC –Âge –Durée de la prophylaxie par ATB, donc à ne pas poursuivre plus de 24h –À évaluer : ATB, combien de doses? DV imprégnée dATB?

17 Étude sur 11 ans, 802 procédures, 534 patients

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19 Étude du bénéfice de la mise en place dun protocole pour : –Linsertion de la DVE –Les soins infirmiers –La surveillance Incidence des infections chute de 12 à 5,7% avec la mise en place du protocole Seuls FdR retrouvés dinfection : –Fuite de LCR –Violation du protocole La DVE est « sûre »!

20 Conclusion Taux dinfections relativement élevé Facteurs de risques bien identifiés Bénéfice dune antibioprophylaxie pour drains permanents Pas de prélèvements quotidiens de LCR Pas de changement systématique des DVE Traitement : –Antibiothérapie Intra veineuse +/- Intrathécale –Changement du cathéter


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