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Décontamination digestive chez le patient neutropenique DESC Réanimation Médicale Juin 2007 O.Brissy.

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1 Décontamination digestive chez le patient neutropenique DESC Réanimation Médicale Juin 2007 O.Brissy

2 Définitions Éliminer de la lumière intestinale les composants de la flore microbienne qui représentent un risque infectieux potentiel pour le malade. DD totale= éradication de lensemble de la flore digestive DD sélective= de la flore aerobie Concept depuis 1984 par Stoutenbeek et van Saene Eternel débat avec 60 études randomisées controlées

3 La décontamination digestive Decontamination.Digestive. HygieneAntibioprophylaxieD.D.Sélective

4 Physiopathologie Stress Hyperperméabilité de la barrière intestinale Translocation microbienne Immunosuppression = défaut de clairance microbienne Interet au moins théorique chez le neutropenique

5 La Translocation Passage de bactéries viables dorigine digestives à travers la barrière de la muqueuse intestinale vers les gg mésentériques Facteurs de risque= Age, occlusion, neutropenie, lésions muqueuses digestives OBoyle Gut 98, Tancrede Andremont JID Homologie entre selles et hémocultures

6 La DDS Fait partie des mesures de prévention des infections avec: Extubation précoce Circuits et humidificateurs peu manipulés Kinésitherapie respiratoire Position demi assise Aspiration sub glottique Alimentation enterale Prévention de lulcère de stress ATB prophylaxie….

7 Problématique Modifie la flore bactérienne de loropharynx et de lestomac= diminution des BGN +/- candida Respect de la flore commensale Remplacé par Cocci+ Contre-indication actuelle= endémie à SARM Délai daction Résistance?

8 Emergence de bactéries Résistantes En réa Niveau dintrusion des germes R ATB et Pression de sélection Transmission croisée

9 La DDS en réa Meta analyse 2004: Cochrane Database Incidence réduite des PAVM (OR=0,35 ; IC= 0,29-0,44) et de la mortalité? (OR=0,8 IC= 0,69-0,93) Mais non retenue dans les recommandations pour la prévention des PAVM: variabilité, méthodologie…écologie? Bénéfice individuel incertain Risque collectif: 2 travaux ont conduit à laugmentation de SARM et de Pyo tobra-R Kollef CCM 96; Bonten Infection et Nardi ICM93

10 Interet chez les patients faiblement colonisés Maitrise du SARM et stratégie déradication (risque de S.A.VancoR) Surveillance de lécologie bactérienne

11 En pratique Solution liquidienne Polypeptide= Polymyxine mg/jx4 Aminosides (neomycine1gx4/j, G, T) Ou quinolone (ac. Nalidixique 1gx4/j) +/- Vanco 1gx4 ( si proposé endemie à SARM) +/- antifongique (ampho B) ATB systemique: céfazoline (1g/j)/ Céfotaxime mg/j

12 Chez le neutropenique

13 Neutropenie et infection La mortalité due aux infections est en baisse depuis linstauration protocolisée de lantibiothérapie probabiliste (5%) imputable surtout aux bg- (malgré une freq moindre/g+) Pizzo NEJM 99 Nécessité de stratégie préventive= DDS avec ATB non absorbable ATB prophylaxie orale Mesures dhygiène

14 ATB Prophylaxie TMP/SMZ (bactrim): Réduit la fréquence des infections à BGN EORTC J Infect Dis 84; Kauffman Am J Med 83 Effets indésirables: prolonge la neutropenie, hypersensibilité Wade JC JID 83 Fluoroquinolone: pas deffet myelosuppresseur

15 Meta analyse Eur J cancer 2005

16 Efficacité sur les infections Bactrim OR=0.51 (ic 34-66) FQ OR = 0,44 (ic 0,27-0,71) - 57%

17 Efficacité sur la mortalité OR= 0,56

18 Efficacité de lATB Prophylaxie Baisse de la mortalité de 34% Sans augmentation des infections fongiques Meilleure efficacité des FQ sur le taux dinfections à BGN Avec une augmentation modérée des bacteriemies à gram+ Concordance avec les résultats de la levofloxacine ds les neutropenies prolongées Bucaneve NEJM 2005

19 BACTRIM: Etudes anciennes Effets secondaires Sensibilité en baisse OR=0,71 Efficace pour prévenir pneumocystis j, stenotrophomonas, listeria m, nocardia FQ: Efficacité OR= 0;62 Tolérance Résistance? Posologie levofloxacine 500mg/j Arret si résolution neutropenie/fièvre

20 Ecologie bacterienne Apparition de résistance: Pas plus de résistance que dans le groupe placebo 30% de résistances pour les germes identifiés en cas dépisodes fébriles Egalement efficace sur les infections avec une écologie avec forte résistance aux FQ (étude Gimena)…

21 Et les gram +? Augmentation seulement par rapport aux infections à BG-

22 Pas dindication actuelle à une couverture sur les gram+ La vérité des études nest pas toujours celle du terrain Risque non négligeable de sélectionner des bacteries résistantes, surtout en cas de prescriptions larges. Emergence de souches résistantes dE. Coli Carratala CID 95

23 ATB vs DDS Plus efficace Meilleure observance Meilleure tolérance Kerr JAC 99 pas de réduction du nombres des bacteriemies après DDS (ampho b, vanco, neomycine, antiseptiques) mais moins de BGN et plus de staph coag – Daxboeck Inf Contr Hospit Epidemio 2004 Les guideslines 2002 ne retiennent pas dindication pour la DDS chez le neutropenique et « préconisent » lantibioprophylaxie si une décontamination digestive est prescrite.

24 Prophylaxie par FLUCONAZOL Recommandée pour les allogreffés de moelle Autres neutropéniques si incidence élevée de Candidoses/Candidémies Pas d indication au BACTRIM en prophylaxie antibactérienne Risque de résistance Augmentation des infections à Candida Toxicité Pas d indication aux fluoroquinolones en prophylaxie Risque de résistance Pas de couverture anti-G+

25 Indications Au cas par cas… Leucemie aigue, ablation de moelle osseuse Mortalité de 5,5%, baisse de 33%, NPT=55 Pas daugmentation des infections fongiques Chimiothérapie pour cancer solide/ lymphome Baisse de la mortalité dans le 1er mois, de infections fébriles Cullen, NEJM 2005 Pas dindication à une couverture sur les gram+ Utilisation du bactrim en cas de risque de Pneumocystis

26 Conclusions Lantibioprophylaxie est efficace Risque de résistance ne semble pas encore bien défini Les recommandations actuelles (pas de prophylaxie routinière) vont etre amenées à évoluer et sélargir Aucune étude en réanimation

27 Neutropenies fébriles


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