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Traumatismes fermés de labdomen DESC Réanimation médicale Castanier Matthias Marseille.

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1 Traumatismes fermés de labdomen DESC Réanimation médicale Castanier Matthias Marseille

2 I. introduction DéfinitionEpidémiologie Notion de polytraumatisme Notion de polytraumatisme Mortalité Cayten et al.ECNA 1984 Mortalité Cayten et al.ECNA 1984 Enjeux : nécessité dune prise en charge rapide symptomatique et diagnostique simultanée COMMENT ? COMMENT ?

3 II. Physiopathologie Principaux risques - Hémorragies intra et retropéritonéales - Hémorragies intra et retropéritonéales - Sepsis - Sepsis - Syndrome du compartiment abdominal - Syndrome du compartiment abdominal

4 Hémorragies intra et retropéritonéales Conditionnent le pronostic Organe plein ou structure vasculaire - foie ou rate : 66 % - foie ou rate : 66 % - lésions mésentériques - lésions mésentériques - HRP 20 % - HRP 20 % Nombre dorganes lésés et ISS Pachter et al.Ann Surg 1998 Pachter et al.Ann Surg 1998 Copes et al.J Trauma 1988 Copes et al.J Trauma 1988

5 Sepsis Moins fréquent Plusieurs aspects - Péritonite franche précoce - Péritonite franche précoce - Perforation à faible débit - Perforation à faible débit - Perforation rétropéritonéale - Perforation rétropéritonéale et pancréatite traumatique et pancréatite traumatique - Translocation / ischémie - Translocation / ischémie

6 Syndrome du compartiment abdominal Pottecher et al.SFAR 1999 Hyperpression intra-abdominale et retentissement splanchnique,respiratoire et hémodynamique Diagnostic: clinique et mesure de la pression intra-abdominale par sonde intravésicale : seuil critique entre 20 et 25 mmHg Evolution

7 III.Approche diagnostique III.Approche diagnostique Clinique Place limitée Livingston et al.J Trauma 1998 Place limitée Livingston et al.J Trauma 1998 Anamnèse Anamnèse Contexte de polytraumatisme Contexte de polytraumatisme Examen clinique Examen clinique - Instabilité hémodynamique - Instabilité hémodynamique - Ecchymose abdominale Velmahos et al.Am Surg Ecchymose abdominale Velmahos et al.Am Surg 1999

8 Paraclinique Clé du diagnostic Multiples moyens dexploration - Valeurs diagnostiques inégales - Valeurs diagnostiques inégales - Modalités de réalisation - Modalités de réalisation différentes différentes Stratégie diagnostique conditionnée par la stabilité hémodynamique du patient Stratégie diagnostique conditionnée par la stabilité hémodynamique du patient

9 Echographie Echographie - Intérêts. Non invasive. Non invasive. En salle de déchocage. En salle de déchocage. Diagnostic dépanchement intrapéritonéal Sen 100 % Rôthlin et al. J Trauma Diagnostic dépanchement intrapéritonéal Sen 100 % Rôthlin et al. J Trauma Limites. Organes pleins Sen 45 % Bonnet et al. SFAR Organes pleins Sen 45 % Bonnet et al. SFAR Organes creux, mésentère, pancréas diaphragme : difficile voire impossible. Organes creux, mésentère, pancréas diaphragme : difficile voire impossible

10 - « FAST » américain Scalea et al.J Trauma Sen 81 % fiabilité 94 % pour patients hémodynamiquement instables. Sen 81 % fiabilité 94 % pour patients hémodynamiquement instables Boulanger et al.J Trauma 1996 ** Boulanger et al.J Trauma 1996 **. 34 % des lésions abdominales détectées au scanner sont sans épanchement Shanmuganathan et al.Radiology % des lésions abdominales détectées au scanner sont sans épanchement Shanmuganathan et al.Radiology Ne permet en aucun cas dexclure à elle seule une lésion potentiellement mortelle

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12 Ponction-lavage du péritoine (PLP) Ponction-lavage du péritoine (PLP) - Intérêts. Au lit du patient. Au lit du patient. Δic dhémopéritoine et organes creux. Δic dhémopéritoine et organes creux. Sen 95% Sp 99% fiabilité 98%. Sen 95% Sp 99% fiabilité 98% Nagy et al.Injury 2000 Nagy et al.Injury Avantage chez le cirrhotique. Avantage chez le cirrhotique - Limites. Peu fiable pour HRP, complications possibles, FP non négligeables. Peu fiable pour HRP, complications possibles, FP non négligeables

13 Tomodensitométrie Bilan complet du polytraumatisé - Bilan complet du polytraumatisé - Performance diagnostique :VPN 99.63% - Performance diagnostique :VPN 99.63% Livingston et al.J Trauma 1998 Livingston et al.J Trauma Δic de gravité : saignement actif. Δic de gravité : saignement actif. Δic dhémopéritoine, d HRP, de lésions dorganes pleins et plus difficilement dorganes creux. Δic dhémopéritoine, d HRP, de lésions dorganes pleins et plus difficilement dorganes creux - Diminue laparotomies exploratrices [*] - Diminue laparotomies exploratrices [*] - Nécessaire stabilité hémodynamique et - Nécessaire stabilité hémodynamique et respiratoire pour sa réalisation respiratoire pour sa réalisation

14 ASP. Intérêt éventuel : pneumopéritoine et fracture pelvienne. Intérêt éventuel : pneumopéritoine et fracture pelvienne. Aujourdhui: Place limitée !!!. Aujourdhui: Place limitée !!!IRM. Lourdeur de mise en oeuvre. Lourdeur de mise en oeuvre. Longueur dexamen. Longueur dexamen. Difficulté de surveillance du patient. Difficulté de surveillance du patient

15 IV.Strategie de prise en charge Evaluation degré durgence. Catégorie 1 : choc hémorragique réfractaire. Catégorie 1 : choc hémorragique réfractaire. Catégorie 2 : Syndrome hémorragique avec PA dépendante du remplissage. Catégorie 2 : Syndrome hémorragique avec PA dépendante du remplissage. Catégorie 3 : Hémodynamique stabilisée. Catégorie 3 : Hémodynamique stabilisée

16 Principes de réanimation Algorithme décisionnel Algorithme décisionnel diagnostic et thérapeutique

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18 Principes de réanimation Algorithme décisionnel Algorithme décisionnel diagnostic et thérapeutique Leone et al.SFAR 2002 Principes de laparotomie Artériographie

19 Traitement conservateur. Reconnu comme la règle chez les patients stables Ciraulo et al.J Trauma Reconnu comme la règle chez les patients stables Ciraulo et al.J Trauma 1998 Knudson et al.SCNS 1999 Knudson et al.SCNS 1999 Sartorelli et al.J Trauma 2000 Sartorelli et al.J Trauma Patient surveillé en réanimation et geste chirurgical réalisable à tout moment. Patient surveillé en réanimation et geste chirurgical réalisable à tout moment

20 Conclusion Véritable challenge diagnostique Imagerie est la clé du diagnostic Stabilité hémodynamique Echographie et patients instables Complémentarité de ces examens Véritable challenge diagnostique Imagerie est la clé du diagnostic Stabilité hémodynamique Echographie et patients instables Complémentarité de ces examens


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