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Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale.

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1 Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon DESC Réanimation Médicale Grenoble

2 Introduction AVC chez la femme enceinte : = 12% de la mortalité maternelle Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines) Plus fréquent que dans la population de même âge Plus grave Contexte : AVC du sujet jeune + grossesse / post-partum Treadwell, Post Med J 2008

3 Femmes jeunes AIC : 5.1 HIP : 5.2 TVC : NA HSA : 3 Total : 10.7 / Davies, JNNP 2007 Pettiti, Stroke 1997 Épidémiologie Épidémiologie : Incidence :

4 Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010 Kittner, NEJM 1996 Période de survenue :

5 AVC AIC 38% Accidents Hémorragiques TVC 23% HIP 21% HSA 18% Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010 Jaigobin, Stroke 2000 Pré Eclampsie36%9.6%55% Malfo. vasculaire17.5% Source CE15% SAPL14%7% Etiologie non trouvée 31%10% Facteurs de risques :

6 James, Obstet Gynecol 2005

7 Physiopathologie Treadwell, Post Med J Modifications hémodynamiques : modification TA, augmentation vol sanguin & VES + Pathologies spécifiques de la grossesse Normalisation 3° mois PP

8 Étiologies Étiologies non spécifiques : Athérome, Maladies des petites artères Cardiopathies emboligènes Malformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome Étiologies du sujet jeune : Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, … Dissection des artères cervicales FOP/ASIA Ferro, Lancet Neurol 2010 Étiologies spécifiques : Pré-Eclampsie / EclampsieAngiopathie du post-partum Choriocarcinome Cardiopathie du post-partum Embolie amniotique, gazeuse Mas, J Neurol 1998 Helms, CNS Spectrum 2005

9 Pré-Eclamapsie / Eclampsie : Epidémio : 2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse Steegers, Lancet 2010

10 Tableaux cliniques : Durant la grossesse & le PP (30 jours) Isolé ou associé à un HELLP / CIVD Complications :* HIP : * AIC : * PRES : Diagnostic : Intérêt de lIRM +++ Prise en charge : Dépend du terme Seul traitement de la pré-éclampsie = délivrance Traitement anti-HTA : Nicardipine, Labetalol Traitement / prévention éclampsie : MgSO 4 Steegers, Lancet 2010

11 F, 30 a J2 PP Céphalées, HLH J0 J10 Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005

12 Nakagawa, Arch Neurol 2008 F, 35 a J14 PP Céphalées, Tbl de vigilance 5 mois PP

13 Angiopathie du post-partum : = Sd de vasoconstriction cérébrale réversible Clinique : Céphalées en coup de tonnerre récurrentes Complications : AIC, HIP, HSA, PRES Treadwell, Post Med J 2008 Ducros, Bain 2007 Causes : Dérivés de lergot de seigle Agonistes dopaminergiques IRS

14 Diagnostic : Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales réversible en 12 semaines DTC : VM ACM > 80 cm /s PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie Prise en charge : Suppression de la cause… Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine Traitement symptomatique Treadwell, Post Med J 2008 Ducros, Bain 2007

15 Fletcher, Neurocrit Care 2010 F, 28 a J4 PP Céphalées

16 Intrication PRES / PPA Fletcher, Neurocrit Care 2010 F, 20 a. Céphalées Éclampsie

17 Singhal, NEJM 2009

18 Cardiomyopathie du péri-partum: Définition : Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique du VG (cardiopathie dilatée) Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PP Sans antécédent cardiaque / sans autre étiologie Diagnostic : ECG : normal BNP : élevés ETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG Complications : AIC cardioembolique : 5% Sliwa, Eur J Heart Fail 2010 Treadwell, Post Med J 2008 Davies, JNNP 2007

19 Embolie paradoxale : FOP : 27% de la population Risque augmenté pendant la grossesse : - Hypercoagulabilité - Augmentation pression intra-abdominale - Risque dembolie amniotique, de choriocarcinome Treadwell, Post Med J 2008 Helms, CNS Spectrum 2005 Prise en charge : Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée

20 Anévrysme intracrânien : Pas daugmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PP Tiel, Stroke 2009 Prise en charge : * Anévrysme rompu : Intérêt de la prise en charge de lanévrysme rompu => Réduction de la mortalité maternelle et fœtale Dias, Neurosurg 1990 * Anévrysme non rompu : ? Treadwell, Post Med J 2008 Responsable de 85% des HSA Davie, JNNP 2007

21 Malformation artério-veineuse : Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5% Pas daugmentation de risque Davie, JNNP 2007 Prise en charge : * MAV rompues : Pas dintérêt à la prise en charge en urgence * MAV non rompue : Traitement « à froid », à distance de la grossesse Davie, JNNP 2007 Dias, Neurosurg 1990

22 Diagnostic TDM cérébrale : Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad) Iode : risque dhypothyroïdie néonatale (après 12 SA) Angiographie : Dose : 10 mrad IRM cérébrale : Pas deffet sur le fœtus CI au Gadolinium (passage BHP) Treadwell, Post Med J 2008 Imagerie :

23 Diagnostic étiologique : Bilan standard Imagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne) Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT) Bilan des FRCV Bilan AVC du sujet jeune ETO, Holter ECG Bilan immunologique Bilan infectieux (VIH, Mal de Lyme) Recherche de thrombophilie Recherche de toxique PL Recommandation SFNV 2008

24 Prise en charge Traitement à la phase aigue : rtPA IV / IA : Pas de passage de la BHP, pas deffet tératogène Seulement des cases reports Bénéfice maternel vs Risque fœtal ? Place de la thrombectomie ? De Keyser, Stroke 2007 Treadwell, Post Med J 2008 Conin, Ann N Y Acc Sci 2008

25 Traitement anti-thrombotique : Aspirine : Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?) Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /j Pas de CI au cours de lallaitement Clopidogrel : Pas assez de donnée HNF / HBPM : Pas de passage de la BHP / Non tératogène Anti-coagulants : Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CI Dérivés coumariniques possibles au cours de lallaitement Le CRAT (www.lecrat.org) Conin, Ann NY Acc Sci 2008

26 Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive : TVC grave Ebke, Neurocrit Care 2010

27 Pronostic : Pronostic maternel : Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010 Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse) Lamy, Neurology 2000

28 Pronostic fœtal : Interruption de grossesse lors de lAVC : 47% Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010 Prématurité : 35 % Mortalité fœtal : 13 % Sharshar, Stroke 1995 Pas de consensus concernant la prise en charge fœtale Pas dargument pour une césarienne systématique

29 Conclusion : Période à risque = Péri- + Postpartum Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie Diagnostic = IRM : positif + pronostic Prise en charge = celle de tout AVC


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