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Fistule du grêle Emmanuel Vivier Interne anesthésie et réanimation Lyon.

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Présentation au sujet: "Fistule du grêle Emmanuel Vivier Interne anesthésie et réanimation Lyon."— Transcription de la présentation:

1 Fistule du grêle Emmanuel Vivier Interne anesthésie et réanimation Lyon

2 Cas clinique Femme 34 ans secrétaire 1 fille Antécédents: –Obésité 150 kg –Syndrome dapnée du sommeil appareillé –HTA

3 Une obésité morbide 150 kg pour 1,73 m IMC = 49 Caractère familial (maternel) Prise de poids tardive et brutale –Grossesse –syndrome dépressif Echec du régime alimentaire

4 Une solution chirurgicale? Réalisation dune chirurgie de By-Pass gastrique avec: –gastroplastie –anastomose gastro-jéjunale –Montée dune anse en Y Sous coelioscopie

5 Gastroplastie verticale poche gastrique ( ~ 30 ml) gastro-jéjunostomie en Y satiété précoce ( ingestas) malabsorption par exclusion estomac distal, duodénum et jéjunum proximal By Pass Gastrique

6 J2 post-opératoire… Fièvre et violente douleur abdominale « en coup de poignard » Reprise chirurgicale –Désunion anastomose jéjuno-jéjunale –Péritonite biliaire –Réfection « nouvelle anastomose »

7 –Désunion anastomose jéjuno-jéjunale –Péritonite biliaire –Réfection « nouvelle anastomose »

8 J4 post-opératoire… Sepsis et détresse respiratoire « Pneumopathie nosocomiale » Mutation en Réanimation –IOT/VA –Traitement Antibiotique: Claventin® puis Tienam-Ciflox® –Prélèvement distal protégé: Acinetobacter

9 J9 post-opératoire.. Persistance dun état septique Echographie abdominale: – collection intra- péritonéale –Agglutinations danses grêles Reprise chirurgicale: –Désunion totale anastomose jéjuno- jéjunale –Explorations et prélévements péritonéaux –Double jéjunostomie Sondes de Folley

10 Drainage Alimentation

11 Extériorisation de la fistule

12 Evolution immédiate Guérison de la Pneumopathie après 10 jours dantibiothérapie Levée de sédation et sevrage ventilatoire pas de détresse hémodynamique ou rénale Reprise du transit Sortie de réanimation

13 Evolution secondaire Echec nutrition entérale Mise en place cathéter de Broviac pour alimentation parentérale Diarrhées abondantes Ulcère de lanastomose gastro-jéjunale

14 Evolution à long terme… Fermeture spontanée de la fistule Guérison de lulcère sous traitement Reprise dune alimentation et dun transit « quasi-normaux » 1 an après la chirurgie: poids = 125 kgs Séquelles esthétiques invalidantes

15 Etiologie des fistules du grêles Post-chirurgicales+++ Maladie de Crohn Pancréatite Radiothérapie

16 Propriétés de la fistule Interne ou externe (entéro-cutanée) Un ou plusieurs orifices Latérale ou terminale (section complète du tube digestif) Simple ou complexe (poches intermédiaires interposées)

17 ml Isotonique HCO3,Na ml Steatorrhée ( cycle entero-hépatique) ml Créatorrhée Steatorrhée Côlon iléon jéjunum

18 Risque? Septique Hémorragique sténotique Diagnostic topographique –Épreuves colorées –Fistulographie ou –transit du grêle aux hydrosolubles Entérostomie de sauvetage Traitement hydro-électrolytique et nutritionnel Guérison médicale ou Rétablissement de continuité à froid Non

19 Traitement Irrigation Neutralise liquide digestif Évite dessèchement Favorise cicatrisation (granulation) Volume fistule x3 24h/24h Nutrition entérale ou parentérale Entérale dès que possible++ Favorise la cicatrisation Diminue vitesse de transit digestif Augmentation de la viscosité du mélange sonde naso-gastrique gastrostomie jéjunostomie Inhibiteurs des sécrétions digestives gastrique: anti H2 et IPP Ensemle du tube digestif: somatostatine Apports hydro-électrolytique Compensation stricte - volume - composition Après bilan de la fistule (différence fistule-irrigation)

20 Somatostatine ou analogue (Octreotide) 200 à 400 μg/jour en IVSE ou en 2 fois les sécrétions digestives la motilité intestinale le débit splanchnique inhibe Diminuerait le débit fistuleux et le délais de fermeture Mais…pas daction sur le délais de fermeture

21 Bibliographie Chirurgie de lobesité morbide de ladulte rapport de lANAES mai 2001 Fistules digestives externes postopératoires JM Ollivier et JP Masini,1995 Treatment of 27 postoperative enterouctaneous fistulas with the long half-life somatostatin analogue, Ann Surgery 1989

22 Chirurgie curative de lobésité Anneau gastriqueBy pass IMC > 40 ou IMC > 35 et co-morbidité Echec Traitement non chirurgical Obésité > 5 ans Gastroplastie verticale

23 Complications de la chirurgie de dérivation intestinale Médicales: –Carences nutritionnelles Ca++, Fer, vit B, Folate –« Dumping syndrome » – RGO Chirurgicales: –Fistules ++ ( surmortalité) –Ulcères et sténose de lanastomose


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