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Cardiopathie du peri-partum JOUVE Bénédicte – CHU Saint Etienne - DESC Réa med - Nice – Juin 2007.

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1 Cardiopathie du peri-partum JOUVE Bénédicte – CHU Saint Etienne - DESC Réa med - Nice – Juin 2007

2 Introduction Cardiomyopathie du péripartum ou syndrome de Meadows Cardiopathie dilatée sur cœur antérieurement sain découverte pdt la grossesse ou en post- partum Pas dautres causes Circulation, 1971

3 Epidémiologie Rare <1% des pbs cardiaques de la grossesse 1/1 000 à 1/ grossesse selon les régions 9 ème mois au 5 ème mois post-partum

4 Physiopathologie Pendant la grossesse : Q cardiaque + 50 % En DD : compression VCI Retour veineux Malaises, lipothymies Hypoperfusion utéroplacentaire RVS, RVP Pendant AVB : Consommation O² x 3 Q cardiaque + 10 à 30% Expulsion : levée compression cave brutale retour v. Post-partum : FC et Qc N 1h après expulsion, TA dans les 24H

5 Étiologie Étiologie inconnue Histo : Myocardite virale, auto-immune (c. fœtales)… incidence 8,8 à 100% Réaction anormale aux modifications physiologiques Pearson G, Veille JC et al,Péripartum Cardiomyopathy,,JAMA 2000 FDR : Race noire > 30 ans multipare gémellité Grossesse multiple HTA, pré-éclampsie tocolyse Beus E et Al,Intensive care Med 2003

6 Clinique Difficile!! car signes de grossesse normale Dyspnée OMI Lipothymies Onde Q en D3, ESA, ESV Écho cœur : cavités dtes + 20%, cavités G %, dilatation anneau fuite valvulaire modérées, épanchement péricardique ICD, OAP Cardiomégalie à la RP suivi+++

7 Paraclinique : écho coeur Echo cœur : Atteinte FEVG : FEVG< 45%, FR Cardiopathie dilatée : DTDVG augmentée thrombi intraventriculaires? Classification : Sévère : FEVG 60 mm Moyenne : FEVG entre 21 et 25%, HVG < 60 mm Wiltlin et Al, Am JObstet Gynecol, 1997

8 Paraclinique +/- biopsies endomyocardiques : Précocement Corrélation avec amélioration fonction cardiaque Si pas damélioration malgré TRT au bout de 15 jrs Dg délimination : pas détio retrouvée Sérologies virales : élimination myocardiopathie virale Troponine Écho cœur : eliminer autres étio : TE, valvulopathie asympto, coronaropathie Scinti myocardique, coronarographie +/-

9 CMPP : Évolution Évolution favorable 50 à 60% : normalisation écho cœur dans les 6 mois (FEVG et DTDVG) Défavorable : mortalité 85% à 5 ans 12-18% Fulminante transplantation Sutton et al, Am Heart J.,1991 Demakis et al, Circulation, 1971 Complications maternelles: Embolies pulmonaires, systémiques, artérielles 50% TDR IC réfractaire

10 Évolution Récurrence!! Grossesse ultérieure : Pas de recommandations Dysfonction VG persistante = CI Fonction VG normale ??? Elkayam U et al,NEJM, 2001 Souza et al, J card Failure, 2001 Complications fœtales : Mortalité 10% : prématurité, petit poids Pathologie à début + précoce? Ferrière et Al, Arch Mal Cœur, 1990 Stamler J, Mt Sinai Med, 1989

11 Traitement TRT ICG : Repos Restriction hydrosodée (<2L, <4g) Diurétiques : furosémide avec prudence Inotrope + : digoxine Avt Acc. : anticoagulant : HNF, AVK=CI > 35SA VD : dérivés nitrés, amlodipine, hydralazine IEC=CI : tératogène, IRA Post-partum : IEC B bloquant (RCIU) si inefficacité anticoagulant : AVK

12 Traitement IC sévère : Réa, monitorage hémodynamique invasif+/- O2 Nitrés IV Inotropes + IV : dobutamine Accouchement

13 Traitements TRT : évaluation bénéfice – risque+++ Tableau I. Effets indésirables des drogues cardiovasculaires les plus courantes pour le fœtus. D'après [1].[1] Drogue Effets indésirables fœtaux/néonataux rapportés Sécurité d'emploi pendant la grossesse Allaitement Adénosine (Striadyne ® )Pas d'effet indésirable rapportéOuiPas de données AmiodaroneRCIU, prématurité, hypothyroïdie Discuté, possible en fin de grossesse Non BêtabloquantsBradycardie et hypotension, hypoglycémie, RCIU OuiOui, avec surveillance de l'ECG néonatal DigitaliquesPrématurité, faible poids de naissanceOui DiurétiquesHypoperfusion placentaire si hypovolémieRisque potentielOui Dihydropyridines (nicardipine, nifédipine) SFA par hypotension maternelle Oui IECOligoamnios, RCIU, IRA, anémie, hypotension, arthrogrypose, défaut d'ossification, décès NonOui LidocaïneHypotonie à fortes dosesOui Trinitrine et dérivésBradycardie, hypotension, SFA par hypotension maternelle, méthémoglobinémie Données limitées, risque potentiel Pas de données

14 Autres traitements Transplantation cardiaque : +/- assistance circulatoire en attendant à discuter si échec autres TRT risques rejet et infectieux+++ Keogh A et al,J Heart Lung Transplant,1994 TRT immunosuppresseurs : Prednisone et azathioprine Melvin et Al Peu de preuves Recommandations : si myocardite à la biopsie et inefficacité TRT 15 jours NHLBI And office of rare diseases(NIH) workshop recommendations,JAMA 2000

15 Conclusion !!! À évoquer toute Ins. Cardiaque Cardiopathie dilatée Sur cœur antérieurement sain En fin de grossesse ou en post-partum Pas dautres étiologies Dysfonction systolique du VG Enquête étiologique Dg échographie cardiaque Mortalité maternelle et fœtale élevée

16 Bibliographie - Pearson G, Veille JC et al,Péripartum Cardiomyopathy, National Heart, Lung,and Blood Institute and Office of rare Disease (National Institutes of health), Workshop Recommendations and Rewiew,JAMA D. Ben Letaifa, Cardiomyopathie du peripartum, AFAR V.Laudenbach, Conférence dactualisation SFAR, Witlin AG, Mable WC, Sibai BM, Peripartum cardiomyopathie : an ominous diagnosis, Am J Obstet Gynecol, NHLBI And office of rare diseases(NIH) workshop recommendations and review,JAMA Bozkurt et al, Intravenous immune globulin in the therapy of PPCM,J Am Coll Cardiol Keogh A et al,J Heart Lung Transplant, Demakis et al,Natural course of PPCM, Circulation, Beus E, Mook W, Ramsay G et al,PéripartumCardiomyopathy : a condition intensivists should be aware of, Intensive care Med Elkayam U et al,NEJM, Souza et al, J card Failure, 2001


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