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Échanges plasmatiques en réanimation: indications DESC Réanimation Juin 2004 - Nice Laure Thibault.

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1 Échanges plasmatiques en réanimation: indications DESC Réanimation Juin Nice Laure Thibault

2 Introduction 1ère utilisation en 1952 dans le traitement du syndrome dhyperviscosité (Adams), plus largement depuis les années 70. Efficacité souvent controversée. Notion de traitement de sauvetage. Disparité dutilisation entre les pays. Plus grande accessibilité de la technique en réanimation depuis lapparition de la technique de filtration.

3 Définition & techniques Technique dépuration extra-corporelle de substances de large poids moléculaire (> Da) Notion de volume plasmatique: 0,07.pds.(1-Ht) Conditions nécessaires à lefficacité du traitement: Forte répartitionLongue ½ vie intra-vasculaire production stoppée

4 Définition & techniques Techniques disponibles: Soluté de remplacement: PFC : pas de déplétion en facteurs de la coag. Ou Ig Albumine Mélanges Albumine- cristalloïdes : coût,hyperviscosité centrifugationfiltration En cascade Adsorption

5 Indications générales Guidelines : American Medical Association, JAMA 1985; American Association of Blood Banks et American Society for Apheresis : 4 catégories »1: 1ère ligne ou adjuvant. Essais contrôlés »2: Accepté comme ttt de support »3: Résultats contradictoires. En dernier ressort. »4: Pas efficace Smith JW, Transfusion 2003;43:820

6 Indications en réanimation Goodpasture: Efficace en association avec limmunosuppression: 8 EP+CT+CPH/ 9 CT + CPH 2/8 HD / 6/9 HD Johnson, Baltimore Medicine 1985;64: surtout si créat < 600 mol/l. GNRP pauci-immunes:Semble intéressant pour ceux qui nécessitent la dialyse à la prise en charge. Pusey CD, Kidney Int 1991;40: Levy JB, J of Nephrol 1997; 10(1):7-13

7 Indications en réanimation Myasthénie: (auto Ac anti R. de lacetyl- choline) Amélioration spectaculaire rapportée depuis 20 ans.Pas dessai randomisé contrôlé satisfaisant. Gajdos P, Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD PTT:familiale ou sporadique.EP>perfusion PFC. Baker KR, Curr Opin Pediatr 2000;12:23-8

8 Indications en réanimation Sepsis: Rationnel: Présence de toxines bactériennes, cytokines,débris cellulaires, myoglobine -> lésions vasculaires et hyperperméabilité -> CIVD et SDMV. –Endotoxines et Il6 Stegmayr, Blood Purif 1996;14: –TNF Gardlund, J Inf Dis1995;172: –Endotoxines, TNF, prostaglandines McClelland, Intensive Care Med1990;16:100-3

9 Indications en réanimation Etudes non randomisées: SérieAnnéesNb patients% survie Bjorvatn Brandtzaeg Graf Hauser Stegmayer Asanuma McClelland Van Deuren Stegmayer Stegmayer

10 Indications en réanimation Etudes randomisées: 106 patients: 1 séance dans les 6h +/- 1 autre. 1,8l, ½ PFC ½ Alb. Apache 3 plus bas à 24è heure Nécéssité de traiter 4,9 patients Baisse du risque absolu de mortalité de 20,5% MAIS: Hétérogénéité des sites de sepsis et gp contrôle +vieux ! Busund, ICM 2002;28: patients: en continu 2 vol plasmatiques/4-6h puis 3 vol/28-30h. ½ PFC ½ Alb+cristalloïdes. Mortalité: 50% - 57% (ns) Reeves, CCM1999;27(10):

11 Indications en réanimation Intoxications médicamenteuses: Forte liaison protidique Faible vol. de distribution Tps de clairance hépatique et rénal long Ex: AAS Pancréatite aigüe Hypertriglicéridémie. Pas détudes contrôlées. Samtleben W, therap Aph 2001;5(5):351-7 Aigüe nécrosantes. HF+EP>HF Tishkov,Anesteziol Reanimatol2002;(2):66-70Abstract

12 Indications en réanimation Insuffisance hépato-cellulaire fulminante en attente de greffe. Autres: Guillain Barre, sd dhyperviscosité, SAPL…

13 Conclusion Semble intéressant dans un certain nombre de pathologies. ! MAIS ! Petit nombre de malades Pas de concensus pour durée des ttt, modalités (centrifugation, filtration, produit de remplacement), thérapeutiques annexes… Pas de variables identifiées prédictives de succès. Intérêt détudes multicentriques…


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