Échanges plasmatiques en réanimation: indications

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1 Échanges plasmatiques en réanimation: indications
DESC Réanimation Juin Nice Laure Thibault

2 Introduction 1ère utilisation en 1952 dans le traitement du syndrome d’hyperviscosité (Adams), plus largement depuis les années 70. Efficacité souvent controversée. Notion de traitement de sauvetage. Disparité d’utilisation entre les pays. Plus grande accessibilité de la technique en réanimation depuis l’apparition de la technique de filtration.

3 Définition & techniques
Technique d’épuration extra-corporelle de substances de large poids moléculaire (> Da) Notion de volume plasmatique: 0,07.pds.(1-Ht) Conditions nécessaires à l’efficacité du traitement: Forte répartition Longue ½ vie intra-vasculaire production stoppée

4 Définition & techniques
Techniques disponibles: Soluté de remplacement: PFC:pas de déplétion en facteurs de la coag. Ou Ig Albumine Mélanges Albumine-cristalloïdes:coût,hyperviscosité centrifugation filtration Adsorption En cascade

5 Indications générales
Guidelines: American Medical Association, JAMA 1985; American Association of Blood Banks et American Society for Apheresis : 4 catégories 1: 1ère ligne ou adjuvant. Essais contrôlés 2: Accepté comme ttt de support 3: Résultats contradictoires. En dernier ressort. 4: Pas efficace Smith JW, Transfusion 2003;43:820

6 Indications en réanimation
Goodpasture: Efficace en association avec l’immunosuppression: 8 EP+CT+CPH/ 9 CT + CPH 2/8 HD / /9 HD Johnson, Baltimore Medicine 1985;64:219-27 surtout si créat < 600mmol/l. GNRP pauci-immunes:Semble intéressant pour ceux qui nécessitent la dialyse à la prise en charge. Pusey CD, Kidney Int 1991;40: Levy JB, J of Nephrol 1997; 10(1):7-13

7 Indications en réanimation
Myasthénie: (auto Ac anti R. de l’acetyl-choline) Amélioration spectaculaire rapportée depuis 20 ans.Pas d’essai randomisé contrôlé satisfaisant. Gajdos P, Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002275 PTT:familiale ou sporadique.EP>perfusion PFC. Baker KR, Curr Opin Pediatr 2000;12:23-8

8 Indications en réanimation
Sepsis: Rationnel: Présence de toxines bactériennes, cytokines,débris cellulaires, myoglobine > lésions vasculaires et hyperperméabilité > CIVD et SDMV. Endotoxines et Il6 Stegmayr, Blood Purif 1996;14:94-101 TNF a Gardlund, J Inf Dis1995;172: Endotoxines, TNF, prostaglandines McClelland, Intensive Care Med1990;16:100-3

9 Indications en réanimation
Etudes non randomisées: Série Années Nb patients % survie Bjorvatn 1984 4 100 Brandtzaeg 1985 8 75 Graf 1987 2 Hauser Stegmayer Asanuma 1989 19 69 McClelland 1990 Van Deuren 1992 15 60 1995 27 81 1998 56 79

10 Indications en réanimation
Etudes randomisées: 106 patients: 1 séance dans les 6h +/- 1 autre. 1,8l, ½ PFC ½ Alb. Apache 3 plus bas à 24è heure Nécéssité de traiter 4,9 patients Baisse du risque absolu de mortalité de 20,5% MAIS: Hétérogénéité des sites de sepsis et gp contrôle +vieux ! Busund, ICM 2002;28:1434-9 30 patients: en continu 2 vol plasmatiques/4-6h puis 3 vol/28-30h. ½ PFC ½ Alb+cristalloïdes. Mortalité: 50% - 57% (ns) Reeves, CCM1999;27(10):

11 Indications en réanimation
Intoxications médicamenteuses: Forte liaison protidique Faible vol. de distribution Tps de clairance hépatique et rénal long Ex: AAS Pancréatite aigüe Hypertriglicéridémie. Pas d’études contrôlées. Samtleben W, therap Aph 2001;5(5):351-7 Aigüe nécrosantes. HF+EP>HF Tishkov,Anesteziol Reanimatol2002;(2):66-70Abstract

12 Indications en réanimation
Insuffisance hépato-cellulaire fulminante en attente de greffe. Autres: Guillain Barre, sd d’hyperviscosité, SAPL…

13 Conclusion Semble intéressant dans un certain nombre de pathologies.
! MAIS ! Petit nombre de malades Pas de concensus pour durée des ttt, modalités (centrifugation, filtration, produit de remplacement), thérapeutiques annexes… Pas de variables identifiées prédictives de succès. Intérêt d’études multicentriques…