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SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel.

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1 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité /stratification

2 SEMIOLOGIE CORONAIRE Fréquence cardiaque Pression artérielle Contractilité myocardique Taille VG Durée de systole Apports O 2 Besoins O 2 Flux coronaire Diamètre luminal Pression perfusion coronaire Contenu en Hb02 Durée de diastole

3 SEMIOLOGIE CORONAIRE Apports en O2 FC Pression VG Besoins en O2 Inotropisme Tension pariétale Taille VG Flux coronaire Extraction myocardique O2 Résistances coronaires Pression de perfusion Physiopathologie

4 SEMIOLOGIE CORONAIRE Physiopathologie du syndrome coronaire aigu Érosion rupture de plaque Cicatrisation Thrombose Incorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique Ischémie aiguë Suppléance par circulation collatérale Occlusion

5 SEMIOLOGIE CORONAIRE CML Macroph. Thrombus coeur fibreux coeur lipidique Rupture vulnérabilité "triggers" thrombolyse thrombose Embols distaux Recanalisation Remodelage / lyse l yse / réparation lumière Plaque vulnérable Angor instable coeur lipidique coeur fibreux Physiopathologie du syndrome coronaire aigu

6 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité

7 SEMIOLOGIE CORONAIRE Interrogatoire Signes fonctionnels (SF) - Douleur thoracique - Dyspnée - Palpitations - Syncopes - Lipothymies Caractères des SF - Siège - Qualité (comparaisons) - Intensité et fréquence, - Horaire (diurne, nocturne, exercice, repos) - Chronologie et évolution - Facteurs daggravation / soulagement - Signes associés. Motif de consultation

8 SEMIOLOGIE CORONAIRE

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10 Angor (douleur angineuse) Siège Rétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances). Type Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante. Fréquence/rythme Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée) Circonstances de larrêt : repos, spontané, NTG. Évolution Durée, récidive, effet NTG Facteurs aggravants : tachycardie Facteurs de soulagement : NTG ( ) Signes associés Absents si angor deffort. SCA = signes digestifs, complications.

11 SEMIOLOGIE CORONAIRE Angor et infarctus du myocarde Angor SCA / IDM Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêne Fréquence/rythme variable mais brève Paroxystique, prolongée Circonstances survenue Effort (repos) Repos (effort, émotion) arrêt Arrêt effort, NTG+ NTG-, antalgiques ÉvolutionRécidives, aggravation Complications Risque de SCA Facteurs aggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostique de soulagement NTG Antalgiques Signes associés Non digestifs, hypoTA synd. Vagal….

12 SEMIOLOGIE CORONAIRE CCS (Classification de sévérité de langine de poitrine) Classe 0 : Pas d angor Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs. Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l éveil. Angor à la montée de plus d un étage d escalier à pas normal. Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée dun étage d escalier à pas normal. Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

13 SEMIOLOGIE CORONAIRE Angor Douleur thoracique Effort ECG percritiqueintercritique Test dischémie Repos, prolongé ECG SCA Coronarographie Tp normale x2 Tp Nl

14 SEMIOLOGIE CORONAIRE Syndrome coronaire aigu Pas d élévation du segment STÉlévation du segment ST Tp négative IDM avec onde QIDM sans onde Q Braunwald E., Hamm C Douleur thoracique > 15 TNT- Présentation Diagnostic ? ECG Marqueurs biologiques Dg final CPK MB, Tp Tp positive Angor instable sans élévation du segment ST ECG ENZYMES CARDIAQUES

15 SEMIOLOGIE CORONAIRE Angor (douleur angineuse) Angor deffort typique Seuil de déclenchement de lischémie Durée de douleur Fréquence Intrication (repos) Angor repos exclusif Angor de Prinzmetal (rare) Angor instable (SCA) Infarctus du myocarde Ischémie myocardique indolore Mode de survenue

16 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité

17 SEMIOLOGIE CORONAIRE Interrogatoire Antécédents médico-chirurgicaux cardio-vasculaires Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle). Vasculaires : AIT, AVC, AOMI pontages artériels Traitement et régimes

18 SEMIOLOGIE CORONAIRE Interrogatoire Facteurs de risque Personnels Familiaux Remarques Age (sexe) + - HTA + + Ancienneté, Tt, chiffres max Diabète (ID, NID) ++ Ancienneté, Tt, valeurs max Dyslipidémie ++ (+ nature) Surpoids (IMC) ++ Régimes, Tts… Tabagisme actif +- Ancienneté, nb PA, sevrage Tt hormonal (CO, ménopause) +- Ancienneté Sédentarité +- Activités quotidiennes Stress +- Type Thrombophilie connue ++ Type, Tts Autres (cocaïne, HIV…) +- Nouveaux Fct de risque

19 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité

20 SEMIOLOGIE CORONAIRE Examen clinique Cardio-vasculaire - Inspection - Palpation - Auscultation - Pression artérielle - Examen vasculaire Général - Respiratoire (crépitants) - Neurologique - Digestif - Génito-urinaire - Locomoteur - Endocrinologique -...

21 SEMIOLOGIE CORONAIRE Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) Pouls, intensité (0, +, ++) Souffle artériel (topographie) Varices (topographie) Couleur, chaleur… Trophiques (ulcères, dermite)

22 SEMIOLOGIE CORONAIRE Diagnostic Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire) Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge… : probabilité à priori Facteurs de risque vasculaire Électrocardiogramme per-critique (décalage ST) Type lésion ischémie Territoire Étendue Électrocardiogramme inter-critique normal (hors SCA) Test dischémie

23 SEMIOLOGIE CORONAIRE

24 Sus-décalage ST Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q) Sous-décalage ST 1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant Onde T > 0symétrique : ischémie sous-endocardique < 0symétrique : ischémie sous-épicardique Normal Électrocardiogramme (Date et heure)

25 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Normal

26 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sous-décalage du segment ST Repos DT V6 V5 V6 D2 Normal

27 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Ondes T

28 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Ondes TST

29 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST AntérieurInféro-latéral

30 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme IDM ventriculaire droit

31 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Ondes Q

32 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Cas difficile : BBG BBGBBG + IDM antérieur

33 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme

34 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme

35 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme

36 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme SCA avec sus-décalage du segment ST Nécrose myocardiqueFibrose myocardique Ischémie myocardiqueSouffrance myocardique

37 SEMIOLOGIE CORONAIRE Antérolateral Antérieur Anterobasal apical Postéro-inf.Postérieur Postéro- latéral. Postéro- basal. Électrocardiogramme Topographie

38 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité

39 SEMIOLOGIE CORONAIRE Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Inflammation hs-CRP, CD40L Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Athérosclérose accélérée Lésions vasculaires HbA1c Glycémie Clairance créat. Microalbuminurie

40 SEMIOLOGIE CORONAIRE Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine hAdmission Tp I j Admission H+6 Tp T j Admission H+6 CPK-MB h Admission H+6 LDH j H +24

41 SEMIOLOGIE CORONAIRE CPK MB - Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus - Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible 36 ème h pour souffrance myocardique ancienne. CPK MB isoforme - Détection précoce IDM. - Spécificité identique à CPK-MB. - Détection de nécrose myocardique entre 3-6 ème heure après début symptôme. Myoglobine - Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique. - Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine - Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6 ème h, répéter dosage si négatif à la 8 ème et 12 ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l IDM sans sus-décalage de ST - 1 ère intention. Enzymes cardiaques

42 SEMIOLOGIE CORONAIRE Concentration sérique TCK CK-MB Myoglobine Tnl Heures écoulées depuis de début de lIDM Cinétique des enzymes cardiaques (IDM)

43 SEMIOLOGIE CORONAIRE Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu Sus décalage de ST Haut risque Urgence Restaurer flux coronaire Fibrinolyse PTCA directe Examen, ECG, troponine I Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel, nitrés ( ), statines, IEC (IVG, FEVG < 40%) Haut risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA Faible risque 2è troponine + 2è troponine - Test d ischémie coro Pas de sus décalage de ST ECG

44 SEMIOLOGIE CORONAIRE Diagnostic Documenter lischémie myocardique Test deffort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…) Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…) Étudier la fonction VG et lanatomie coronaire Scanner (avenir), coronarographie Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption

45 SEMIOLOGIE CORONAIRE Contre-indications SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle... Conditions de validité 85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie) Tolérance Fonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique Interprétation ECG : ST, 1 mm, rigide, horizontal-descendant Imagerie anomalie de perfusion : scintigraphie anomalie de contraction : échographie, IRM Tests dischémie

46 SEMIOLOGIE CORONAIRE Test deffort Repos Effort ReposEffort

47 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité

48 SEMIOLOGIE CORONAIRE Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissect ion Ao EP Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irrad tion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice dirradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM 15) heures heures heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique respiration morphinique respiration NTG toux assis toux AINS antalgiques

49 SEMIOLOGIE CORONAIRE Sd de repol. précoce Électrocardiogramme Diagnostic différentiel Péricardite aiguë

50 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Diagnostic différentiel HVG

51 SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel Diagnostic de sévérité

52 SEMIOLOGIE CORONAIRE Diagnostic de sévérité Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG signes d IVG ECG per-critique ST ; ST ; diffusion, topographie, arythmies Marqueurs biologiques : Tp, inflammation (SCA) Échocardiographie Fonction VG (FEVG < 50%) Test dischémie (à distance dun SCA) ST 2 mm, < 90W, intolérance, imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue) Coronarographie

53 SEMIOLOGIE CORONAIRE Évaluation du « terrain » Autres localisations de lathérosclérose cérébrale :AIT, AVC… aortique :anévrismes, ischémie membres :claudication, ischémie… mésentérique :claudication, ischémie… rénales :HTA Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire Diabète, HTA, obésité Insuffisance rénale Pathologies autres Insuffisance respiratoire Néoplasies (tabac…), VIH….

54 SEMIOLOGIE CORONAIRE Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu Sus décalage de ST Haut risque Urgence Restaurer flux coronaire Fibrinolyse PTCA directe Examen, ECG, troponine I Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel, nitrés ( ), statines, IEC (IVG, FEVG < 40%) Haut risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA Faible risque 2è troponine + 2è troponine - Test d ischémie coro Pas de sus décalage de ST ECG

55 SEMIOLOGIE CORONAIRE

56 Biomarker profile in ACS Myocyte necrosis Troponin Inflammation hs-CRP, CD40L Hemodynamic stress BNP, NT-proBNP Accelerated Atherosclerosis Vascular damage HbA1c Blood glucose CrCI Microalbuminuria Marrow & Braunwald, Circulation 2003

57 SEMIOLOGIE CORONAIRE Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Inflammation hs-CRP, CD40L Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Athérosclérose accélérée Lésions vasculaires HbA1c Glycémie Clairance créat. Microalbuminurie Marrow & Braunwald, Circulation 2003

58 SEMIOLOGIE CORONAIRE TF inhibition TF/VIIa Xa inhibitors LMWH UFH X Xa V, Ca2+ Prothrombin Thrombin LMWH UFH DTIs Inhibitors of WBC interactions with plts and endothelium GP IIb/IIIa inhibitor Clopidogrel Platelet ASA WARFARIN Ajouter schéma

59 SEMIOLOGIE CORONAIRE TF/VIIa X Xa V, Ca2+ Prothrombin Thrombin FGN Plt FGN

60 SEMIOLOGIE CORONAIRE Oral anticoagulants Ximelagatran IX VIIa X WARF VIIIa IXa Xa TF II WARF IIa Va MELAGATRAN IIa FIBRINOGEN FIBRIN

61 SEMIOLOGIE CORONAIRE Preparation for discharge after ACS Antiplatelet Rx ASA mg/day Clopidogrel 75 mg/day Added to ASA for UA/NSTEMI In place of ASA if ASA intolerant STEMI : data pending Beta blocker ACEI Especially if DM, HF, EF < 40 %, HTN ? All patients : HOPE, EUROPA Statin-LDL < 100 mg/dl ? All patients : HPS ? Lower : TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

62 SEMIOLOGIE CORONAIRE Traitement de sortie après syndrome coronaire aigu Anti agrégants plaquettaires ASA mg/day Clopidogrel 75 mg/day + ASA si a,gor instable / NSTEMI à la place de ASA si intolérance ASA STEMI : ? Beta bloquant (pas dIVG congestive ou choc cardiogénique) IEC surtout si diabète, IVG, FEVG < 40 %, HTA tous les patients ? : HOPE, EUROPA Statines LDL < 100 mg/dl (tous les patients ? : HPS) TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

63 SEMIOLOGIE CORONAIRE Myocardial infarction Myocardial dysfunction SystolicDiastolic Systemic inflammation Inflammatory cytokines iNOS NO peroxynitrite Vasodilatation SVR Compensatory vasoconstriction Death Progressive myocardial dysfunction Ischemia systemic perfusion LVEDP pulmonary congestion Hypoxemia cardiac output stroke volume Hypotension coronary perfusion pressure J. Hochman. Circulation 2003 ; 107 : 2998

64 SEMIOLOGIE CORONAIRE

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69 Interrogatoire Antécédents médicaux Cardiaques et vasculaires Rhumatismaux (RAA, autres) Broncho-pulmonaires (BPCO, asthme) Maladie connue (systémique ou autres) Allergies (iode, médicaments…)

70 SEMIOLOGIE CORONAIRE Interrogatoire Antécédents chirurgicaux Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle). Vasculaires : cure danévrisme, pontages artériels, éveinage (stripping). Non cardio-vasculaires

71 SEMIOLOGIE CORONAIRE Interrogatoire Hospitalisations antérieures (pour chaque hospitalisation) Lieu Motif Compte-rendus opératoire, dhospitalisation, dhistologie…

72 SEMIOLOGIE CORONAIRE Interrogatoire Traitements et régime Régime :, hypolipidique, hypocalorique, sans sel, hypoglucidique, autre… Cardiaque : -bloquants, diurétiques, IEC, anticalciques, vasodilatateurs, digitaliques, AVK, Aspirine, Clopidogrel... Autres : AINS, corticoïdes, hormones… Allergie : alimentaire, médicamenteuse…

73 SEMIOLOGIE CORONAIRE Synthèse Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF Facteurs de risque personnels et familiaux Examen clinique Hypothèses diagnostiques Stratégie dexploration Interrogatoire

74 SEMIOLOGIE CORONAIRE Sus-décalage ST Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q) Sous-décalage ST 1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant Onde T > 0symétrique : ischémie sous-endocardique < 0symétrique : ischémie sous-épicardique Normal Électrocardiogramme (Date et heure)

75 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Normal

76 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Ondes T

77 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sous-décalage du segment ST Repos DT V6 V5 V6 D2 Normal

78 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Ondes TST

79 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST AntérieurInféro-latéral

80 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Spasme coronaireIDM antérieur

81 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Ondes Q

82 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme IDM ventriculaire droit

83 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme IDM basal

84 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme BBG BBG + IDM antérieur

85 SEMIOLOGIE CORONAIRE Sd de repol. précoce Électrocardiogramme Diagnostic différentiel Péricardite aiguë

86 SEMIOLOGIE CORONAIRE Électrocardiogramme Diagnostic différentiel HVG

87 SEMIOLOGIE CORONAIRE Contre-indications SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle... Conditions de validité 85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie) Interprétation ST, 1 mm, rigide, horizontal-descendant Tolérance Fonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique Tests dischémie

88 SEMIOLOGIE CORONAIRE Test deffort Repos Effort ReposEffort

89 SEMIOLOGIE CORONAIRE Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) Pouls, intensité (0, +, ++) Souffle artériel (topographie) Varices (topographie) Couleur, chaleur… Trophiques (ulcères, dermite)

90 SEMIOLOGIE CORONAIRE Synthèse Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF Facteurs de risque personnels et familiaux Examen clinique Hypothèses diagnostiques Stratégie dexploration Interrogatoire

91 SEMIOLOGIE CORONAIRE Orientation diagnostique et thérapeutique devant une douleur thoracique correspondant à un syndrome coronaire aigu IDM Haut risque Urgence Restaurer flux coronaire Fibrinolyse PTCA directe Examen, ECG, troponine I Stabilisation : héparine, aspirine, BB, clopidogrel, nitrés, statines, IEC Haut risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA Faible risque 2nd troponine + 2nd troponine - Test d ischémie/coro

92 SEMIOLOGIE CORONAIRE antéroseptal*V1 à V3interventriculaire antérieure (IVA) apicalV4, V5 latéral haut D1, aVL ; bas V5, V6 circonflexe/marginales/ diagonales inférieur D2, D3, aVF circonflexe/coronaire droite coronaire droite basal V7, V8, V9 + grande onde R en V1 et V2 antérosepto-apical V1 à V5-6 IVA antérieur étendu V1 à V6, D1, aVL IVA septal profond D2, D3, aVF, V1 à V4IVA (+rarement CD) inféro-basalD2, D3, aVF, V7, V8, V9circonflexe, marginale CD circonférentiel D2, D3, aVF; D1, aVL, V1 à V6 2 artères différentes coupables coronaire droite Ventricule droit V3R, V4R Topographie segmentaire de lischémie et correspondance anatomique coronaire

93 SEMIOLOGIE CORONAIRE

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96 CCS (angine de poitrine) Classe 0 : Pas d angor Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs. Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l éveil. Angor à la montée de plus d un étage d escalier à pas normal. Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée dun étage d escalier à pas normal. Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

97 SEMIOLOGIE CORONAIRE CPK MB - Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus - Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible 36 ème h pour souffrance myocardique ancienne. - 1 ère intention. CPK MB isoforme - Détection précoce IDM. - Spécificité identique à CPK-MB. - Détection de nécrose myocardique entre 3-6 ème heure après début symptôme. Myoglobine - Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique. - Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine - Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6 ème h, répéter dosage si négatif à la 8 ème et 12 ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l IDM sans sus-décalage de ST. Enzymes cardiaques

98 SEMIOLOGIE CORONAIRE Rupture plaque Exposition collagène/lipides Abrasion endothéliale Thrombus non occlusif Occlusion Lyse avec antithrombotiques et antiagrégants plaquettaires Vasoconstriction Incorporation dans paroi Vx et progression CAD Levée du vasospasme et cicatrisation Activation de cascade coagulation Activation plaquettes

99 SEMIOLOGIE CORONAIRE SIGNES FONCTIONNELS

100 SEMIOLOGIE CORONAIRE Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissect ion Ao EP Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irrad tion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice dirradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM 15) heures heures heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique respiration morphinique respiration NTG toux assis toux AINS antalgiques

101 SEMIOLOGIE CORONAIRE Angor et infarctus du myocarde Angor IDM Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêne Fréquence/rythme variable rare Paroxystique, prolongée Circonstances survenue Effort (repos) Repos (effort, émotion) arrêt Arrêt effort, NTG NTG-, antalgiques ÉvolutionRécidives, aggravation Complications SCA Facteurs aggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostique de soulagement NTG Antalgiques Signes associés rares (IVG, IM) digestifs, hypoTA synd. Vagal….

102 SEMIOLOGIE CORONAIRE Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Angor effort stable Rétrosternale Constrictive Irradiations Liée à leffort NTG + FDR Normal Per-critique ST Inter-critique nle Normale Normales Normale ECG per-critique Test d ischémie IDM Rétrosternale Constrictive Irradiations Continue, prolongée, spontané NTG- FDR PA, signes trompeurs, fièvre décalée ST, Onde de Pardee, onde Q (inconstante) ST, T<0, pas donde Q (IDM non Q) Normale (sauf complications) Elevées Anormale (asynergie segmentaire) ECG Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires

103 SEMIOLOGIE CORONAIRE Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Embolie pulmonaire Brutale Basithoracique Unilatérale Dyspnée associée Alitement, chirurgie thrombophlébite Polypnée, épanchement syndrome de condensation Tachycardie, BBD SlQ3, dextro-rotation Normale CPK Normales Normale ou cœur droit Scanner spiralé, angio Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires

104 SEMIOLOGIE CORONAIRE Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Dissection aortique Brutale Irradiation dos Migration descend., intense HTA, FDR, Marfan Absence de pouls, souffle diastolique, I Ao Normal Élargissement, médiastin Normales Dissection, fuite aortique Scanner/ETO/IRM Péricardite Localisée augmentée/inspiration Calmée/antéflexion Sujet jeune Contexte infectieux, frottement péricardique Troubles diffus concord., repol, microvoltage PQ Normale (élargt cœur) Normales Normale, épanchement Échographie Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires

105 SEMIOLOGIE CORONAIRE Classification de langor instable selon Braunwald Circonstances déclenchantes Tableau clinique A Circonstances augmentant les besoins en O 2 B Absence de facteurs extra cardiaques C Post IDM ( < 2 semaines) I : Angor deffort sévère récent (de novo ou accéléré) I AI BI C II : Angor de repos, mais stabilisé depuis au moins 48 h II AII BII C III : Angor de repos, encore évolutif dans les 48 h III AIII BIII C

106 SEMIOLOGIE CORONAIRE Définition SCA : recommandations internationales Syndrome coronaire aigu Pas d élévation du segment STÉlévation du segment ST Angor instable IDM avec onde Q IDM sans élévation du segment ST IDM IDM sans onde Q Braunwald E.

107 SEMIOLOGIE CORONAIRE Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine hAdmission Tp I j Admission H+6 Tp T j Admission H+6 CPK-MB h Admission H+6 LDH j H +24

108 SEMIOLOGIE CORONAIRE Apports en O2 FC Pression VG Besoins en O2 Inotropisme Tension pariétale Taille VG Flux coronaire Extraction myocardique O2 Résistances coronaires Pression de perfusion Physiopathologie

109 SEMIOLOGIE CORONAIRE Physiopathologie Érosion rupture de plaque Cicatrisation Thrombose Incorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique Ischémie aiguë Suppléance par circulation collatérale Occlusion

110 SEMIOLOGIE CORONAIRE Facteurs de risque Constitutionnels Age, sexe ATCD personnels et familiaux de maladie vasculaire, Origine géographique. Mode de vie Régime riche en graisses saturées, cholestérol et calories, Tabac, obésité, sédentarité Facteurs psycho-sociaux, alcool (?) Caractéristiques biologiques et physiologiques Élévation de PA cholestérol total, LDL HDL Diabète et insulino-résistance

111 SEMIOLOGIE CORONAIRE Évaluation du « terrain » Autres localisations de lathérosclérose cérébrale :AIT, AVC… aortique :anévrismes, ischémie membres :claudication, ischémie… mésentérique :claudication, ischémie… rénales :HTA Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire Diabète, HTA, obésité Insuffisance rénale Pathologies autres Insuffisance respiratoire Néoplasies (tabac…)

112 SEMIOLOGIE CORONAIRE Angor (douleur angineuse) Siège Rétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances). Type Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante. Fréquence/rythme Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée) Circonstances de larrêt : repos, spontané, NTG. Evolution Durée, récidive, effet NTG Facteurs aggravants : tachycardie Facteurs de soulagement : NTG ( ) Signes associés Pas dangor deffort, SCA = signes digestifs (IDM inférieur), complications.

113 SEMIOLOGIE CORONAIRE Angor (douleur angineuse) Angor d effort typique Seuil de déclenchement de lischémie Durée de douleur Fréquence Intrication (repos) Angor repos exclusif Angor de Prinzmetal (rare) Angor instable (SCA) Infarctus du myocarde Ischémie myocardique indolore Mode de survenue

114 SEMIOLOGIE CORONAIRE Diagnostic Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire) Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge, (???) : probabilité à priori Facteurs de risque vasculaire Électrocardiogramme per-critique (décalage ST) Type lésion sous-endocardique lésion sous-épicardique Territoire Étendue

115 SEMIOLOGIE CORONAIRE Diagnostic Documenter lischémie myocardique Test deffort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…) Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…) Étudier la fonction VG et lanatomie coronaire Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption

116 SEMIOLOGIE CORONAIRE Diagnostic de sévérité Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG signes d IVG ECG per-critique ST ; ST ; diffusion, topographie, arythmies Echocardiographie Fonction VG (FEVG < 50%) Test d ischémie (à distance dun SCA) ST 2 mm, < 90W, intolérance, imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue) Coronarographie

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127 Syndrome coronaire aigu Pas d élévation du segment STÉlévation du segment ST Angor instable IDM avec onde Q IDM sans élévation du segment ST IDM IDM sans onde Q Braunwald E. Douleur thoracique Présentation Diagnostic ? ECG Marqueurs biologiques Dg final

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