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SOUSSE FEV 2007 Épidémiologie LOCALE Tableaux cliniques Ischémie cérébrale PR SOFIEN BENAMMOU SERVICE DE NEUROLOGIE CHU SAHLOUL DE SOUSSE.

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1 SOUSSE FEV 2007 Épidémiologie LOCALE Tableaux cliniques Ischémie cérébrale PR SOFIEN BENAMMOU SERVICE DE NEUROLOGIE CHU SAHLOUL DE SOUSSE

2 INTRODUCTION Dans le monde Toutes les 5 secondes une personne est victime dun AVC. Dont 1 patient parmi 4 décède dans le courant du mois. Environ la moitié des patients ne survit pas plus dun an. Les patients survivants souffrent souvent dun handicap permanent. Une des principales causes du handicap de ladulte

3 INTRODUCTION Pathologie de lâge mûr Incidence en augmentation Laugmentation de lespérance de vie Le changement du mode de vie et des habitudes Le cumul des facteurs de risque Touche des sujets de plus en plus jeunes

4 POURCENTAGE DES AVC PARMIS LES NOUVEAUX MALADES HOSPITALISES ANNEENOMBRE AVCNOMBRE TOTALPOURCENTAGE % % %

5 Épidémiologie

6 Épidémiologie descriptive locale Étude Prospective « 1995 » de 300cas, recueil de 1an et évolution sur 15 mois:épidémiologie descriptive Étude Prospective « 2003 »: 102cas, période 5 mois, complications à 10 jours. Étude prospective « 2005 » entre le 24 /12 /2004 et le 24 /11/2005 de 203 cas: épidémiologie et phase aigue

7 Répartition selon lâge

8 Répartition selon le sexe

9 Réparation selon le sexe et lâge

10 facteurs de risque

11 92,1% au moins un facteur de risque 72,9% au moins deux facteurs de risque

12 ATCDS ET FACTEURS DE RISQUE HTA:62.5 % Cardiopathies36.9 % Tr rythme19.7 % Ischémiques 14.3 % Valvulopathies1 % Autres17.7 % (I coe)

13 ATCDS ET FACTEURS DE RISQUE AVC antérieur 27.1% AVC constitués 15.8 % AIT 11.3 % Migraine /Céphalées 38 % Diabète(NID80,5%) 28.6 % Dyslipidémie 13.3 % Obésité 36.5 %

14 ATCDS ET FACTEURS DE RISQUE Tabac 40.4 % Anticoagulant 3 % Œstro progestatifs - % Alcool 13.3 % Artériopathie MI 3 % Atcd. VX. fam. 19 %

15 Lhypertension artérielle facteur de risque vasculaire le plus retrouvé avec une fréquence estimée à 62,5%. plus chez la femme 79,1% que chez l homme 51,4%. Cette différence est statistiquement significative avec p=12,11.

16 Cardiopathies Leur prévalence globale chez nos patients est estimée à 36,9%. plus chez la femmes 44,6% Que chez l hommes 30,8% Cette différence est statistiquement significative avec p à 3,62. Larythmie par fibrillation auriculaire du sujet âgé est la plus fréquente

17 Cardiopathies

18 AUTRES FACTEURS DE RISQUE Lobésité Sa prévalence globale est estimée à 36,5% plus chez la femme 54,3% que chez l homme 21,6% La différence est statistiquement significative (p=21,87).

19 AUTRES FACTEURS DE RISQUE Le diabète Sa prévalence globale est estimée à 28,6% plus chez la femme 37% que chez l homme 21,6% Cette différence est statistiquement significative (p=5,07).

20 AUTRES FACTEURS DE RISQUE Les dyslipidémies Leur prévalence globale est estimée à 13,3% plus chez la femme 19,6% que chez l homme 8,1% Cette prédominance féminine est statistiquement significative (p=4,78).

21 Le tabagisme Est retrouvé à une fréquence de 40,4% population masculine :70,3% population féminine: 4,3% La différence est très significative sur le plan statistique avec p=88,08.

22 ATCD NEUROLOGIQUES

23 CIRCUIT DES PATIENTS HOSPITALISES LA PREMIERE CONSULTATION La première consultation % Urgences(CHU)54% Première ligne16% Clinique privée16% Médecin libre pratique14%

24 PROVENANCE DES PATIENTS HOSPITALISES Urgences 70% Consultation externe 20% Etablissement sanitaire 10%

25 MOYENS DE TRANSPORT

26 Motifs de consultation

27 Circonstances de survenue

28 Mode dinstallation

29 Symptomatologie clinique initiale

30 Troubles de la vigilance 64% 28% 6% 2%

31 Score de Rankin initial évaluation globale du déficit moteur 2005 (%) 0à1 incapacité inexistante à non significative15 2à3 Incapacité légère à modérée20 4à5 Incapacité de sévérité modérée à importante65

32 Index de Barthel initial mesure de lincapacité fonctionnelle 2005 (%) Score inf à 20 Dépendance sévère 64 Score sup à 20 inf à 60 Autonomie relative 17 Score sup à 60 inf à 100 Autonomie satisfaisante 19 Score égal à 100 Autonomie complète 0

33 Délais darrivée aux urgences

34 Délais de pratique du scanner cérébral

35 Délais darrivée en neurologie

36 DELAIS D HOSPITALISATION par rapport à lapparition des signes J1 57.6%75.0 % J2 à J7 24.7%33.3 % Au delà de J7 17.7%2.2 %

37 DUREE DHOSPITALISATION (jours) MOYENNE MEDIANE 1310 EXTREMES -1 et 34

38 DUREE DHOSPITALISATION à 8 jours 27,7% 38.0 % 9 à 15 jours 43,7% 41.3 % Supérieur à 15 jours 28,7% 20.7 %

39 Durée de séjour et type dAVC Est plus importante si AVC hémorragique la moyenne de séjour AVC H est de 12 +/- 4,7 jours et la médiane à 12,5 jours. la moyenne de séjour AVC I est de 9,8 +/- 5,7 jours et la médiane de 9 jours.

40 TYPE DE LAVC

41 Topographie des lésions ischémiques Carotide86 %Sylvienne Vertébro basilaire14 % Cérébral antérieur Choroïdien 73,4% 10,1% 2,5% Cérébral post 11% Tronc3%

42

43 EVOLUTION EN HOSPITALISATION Récidive précoce6% Crises convulsives5% Aggravation du déficit7%

44 EVOLUTION EN HOSPITALISATION Stationnaire ou amélioration partielle 77.0 %79.3 % Récupération totale11.0 %8.7 % Décès5.0 %11% Aggravation et sortie CAM 4.0 %5.4% Aggravation et transfert en réanimation 3.0 %4.4%

45 EVOLUTION EN HOSPITALISATION COMPLICATIONS Infectieuses14,1%18.5 % Défaillance viscérale 11% Cœur : 7.6 % Rein : 13.0 % Métaboliques6,7%12.0 % C. Décubitus6,4%3.3 %

46 DECES

47 EVOLUTION EN HOSPITALISATION COMPLICATIONS Décès 60% première semaine 40% après la première semaine

48 EVOLUTION A MOYEN ET A LONG TERME (1995 ) 3 mois9 mois15 mois R. Totale23%25%28% R. Partielle68%71%68% Stationnaire9%4%3% Récidive AVC 1%4,2%5,3% Épilepsie1,4%5%5,6%

49 L AUTONOMIE Plus de 90% des survivants récupèrent une autonomie totale ou partielle à 15 mois

50 Conséquences : A 15 mois 70% de ceux qui survient à leur AVC gardant un préjudice physique fonctionnel en plus du préjudice moral 5.6 développent une épilepsie vasculaire 5.3%récidivent La détérioration intellectuelle est de mise dans les formes récidivantes

51 PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES

52 SELON LOMS UN AVC EST UN DEFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL De type focal D'origine vasculaire D'une fonction cérébrale

53 Le déficit est régressif en moins dune heure Accident ischémique Transitoire (AIT). Le déficit persiste au delà dune heure Accident ischémique constitué.

54 Règles importantes pour la correspondance signe / topographie Tronc cérébral si : Paires crâniennes Nystagmus Troubles de la vigilance

55 Règles importantes pour la correspondance signe / topographie Langages hémisphère G Aphasie totale lésion étendue G Aphasie motrice lésion antérieure G Aphasie sensorielle lésion postérieure G

56 Règles importantes pour la correspondance signe / topographie Motricité : régions antérieures des deux hémisphères. Reconnaissance : régions postérieures de lhémisphère Drt. Attente du champ visuel: lésion occipitale ou temporale ou pariétale.

57 Signes associés inauguraux POSSIBLES: Chute Céphalées Crise comitiale

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59 ATTEINTE DE L ARTERE OPHTALMIQUE Cécité monoculaire définitive ou transitoire du côté de lartère pathologique syndrome optico cérébral

60 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN La symptomatologie est hémi corporelle Elle associe des perturbations : motrices sensitives du champ visuel et cognitives

61 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE MOYENNE 70 % des infarctus carotidiens peut être Totale ou partielle

62 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE MOYENNE Le type total représente 20 à 34 % des infarctus carotidiens Pronostic péjoratif Mortalité élevée 80 % Morbidité ++++

63 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE MOYENNE Le type total: du côté controlatéral à la lésion : une déviation de la tête et des yeux(montre sa lésion) une hémiplégie massive, une hémi anesthésie de même distribution, une hémianopsie latérale homonyme à lhémiplégie une aphasie si lhémisphère dominant est touché un syndrome dAnton Babinski si la lésion intéresse lhémisphère mineur des troubles de la vigilance des désordres neurovégétatifs,

64 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE MOYENNE Le type superficiel antérieur (territoire des artères ascendantes): du côté controlatéral à la lésion: une hémiplégie à prédominance brachio-faciale, une hémianesthésie de même distribution, une aphasie motrice(aphasie de Broca) si lésion de lhémisphère dominant avec souvent une agraphie.

65 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE MOYENNE Le type superficiel postérieur (territoire de lartère temporo-pli-courbe), du côté controlatéral à la lésion le tableau peut associer: une hémianopsie latérale homonyme par atteinte des radiations optiques ou une hémianopsie du quadrant supérieur ou inférieur, une aphasie sensorielle ( aphasie de Wernicke) si lhémisphère dominant est touché, des troubles praxiques et gnosiques si lhémisphère mineur est touché.

66 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE MOYENNE Le type profond (territoire des branches perforantes), du côté controlatéral à la lésion le tableau peut associer: une hémiplégie totale, proportionnelle,, souvent isolée et pure (pas de déficit sensitif ni troubles du champs visuel), une aphasie motrice en cas de lésion de lhémisphère majeur

67 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE ANTERIEURE Rare 3 % des infarctus carotidiens. Si bilatéral : mutisme akinétique.

68 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CEREBRALE ANTERIEURE il associe : Un déficit moteur prédominant au membre inférieur ou le touchant exclusivement, des troubles sensitifs de même topographie Des troubles du langage lors des lésions gauches, une difficulté aux tâches conflictuelles (épreuves « frontales » tels que mouvements alternés et séries gestuelles), des troubles de lhumeur et du comportement à type deuphorie, dindifférence à lentourage, des stéréotypies, une incontinence urinaire, un réflexe de préhension forcée (grasping réflexe).

69 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE CAROTIDIEN CHOROIDIENNE ANTERIEURE Rare Le territoire très variable Le tableau classique associe du même côté (opposé à la lésion): hémiplégie totale proportionnelle hémianesthésie de même topographie hémianopsie latérale homonyme des troubles du langage si atteinte de lhémisphère gauche.

70 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE CEREBRALE POSTERIEURE Dans le territoire superficiel: Hémianopsie latérale homonyme isolée ou associée à dautres signes déficitaires: – alexie sans agraphie, anomie, difficulté à désigner les couleurs si lésion hémisphérique gauche chez le droitier –prosopagnosie (impossibilité de reconnaître les visages) si la lésion est droite. une confusion mentale, des troubles de la mémoire, de type Korsakoffien, dus à la lésion bilatérale des régions hypocampiques

71 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE CEREBRALE POSTERIEURE Atteinte bilatérale une cécité occipitale (ou corticale) ( par ramollissement occipital bilatéral) ou une hémianopsie double avec vision tubulaire Et souvent anosognosie avec fabulations. Et est associée à des troubles mnésiques

72 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE CEREBRALE POSTERIEURE Territoire profond (souffrance thalamique: atteinte du noyau ventro postéro latéral) Le syndrome de Dejerine-Roussy (ou syndrome thalamique) associe: une hémianesthésie totale non dissociée touchant la face, une main instable ataxique (astérixis), une hémi parésie régressive, une hyper pathie tardive ( douleur thalamique)

73 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE CEREBRALE POSTERIEURE Territoire profond Le syndrome du carrefour hypothalamique : Peut associer : un hémi syndrome cérébelleux, une hémiparésie, une hémianesthésie, des mouvements involontaires (hémi-ballismes)

74 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE ARTERES CEREBELLEUSES Les infarctus cérébelleux : latteinte isolée est rare, elle est souvent associée Le tableau dun infarctus cérébelleux associe: des vertiges, une dysarthrie, une ataxie cérébelleuse, un nystagmus. des vomissements,

75 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE ARTERES CEREBELLEUSES La forme bénigne les signes cérébelleux peuvent être mineurs, parfois précédés de vertiges et de céphalées de siège postérieure

76 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE ARTERES CEREBELLEUSES La forme grave Les formes graves oedémateuses sont génératrices dhypertension intracrânienne aiguë menaçante qui peut mettre en jeu le pronostic vital par : la compression du tronc cérébral (engagement des amygdales cérébelleuses) L hydrocéphalie aiguë par obstruction compression du 4ème ventricule. impose une dérivation urgente du LCR.

77 ATTEINTE DES ARTERES CEREBRALES TERRITOIRE VERTEBROBASILAIRE TRONC BASILAIRE ET SES BRANCHES Infarctus du tronc cérébral sémiologie complexe et variable selon le niveau de latteinte Les syndromes alternes du tronc cérébral (Nerfs crâniens dun coté Fibres longues de lautre)

78 Infarctus du tronc cérébral Le ramollissement bulbaire : le syndrome de Wallenberg : est le plus fréquent et le mieux connu. Il associe : du côté de la lésion : * un syndrome vestibulaire avec nystagmus rotatoire * une hémianesthésie faciale qui touche électivement les sensibilités thermiques et douloureuses en respectant la sensibilité tactile, * un syndrome de Claude Bernard Horner, * une paralysie de lhémi voile, de lhémi pharynx et de la corde vocale, * un hémi syndrome cérébelleux statique. du côté opposé à la lésion : * une hypo- esthésie thermo algique des membres respectant la face.

79 Infarctus du tronc cérébral Le ramollissement protubérantiel : le syndrome de MILLARD- GUBLER: Il associe: une atteinte du VI et du VII une paralysie faciale directe une hémiplégie controlatérale.

80 Infarctus du tronc cérébral Le ramollissement protubérantiel : Linfarctus protubérantiel bilatéral réalise un « locked in syndrome »qui associe : quadriplégie, diplégie faciale, aphémie, paralysie labio – glosso - pharyngée, paralysie de la latéralité du regard des deux côtés. Seule la verticalité du regard est préservée et permet de communiquer avec le malade.

81 Infarctus du tronc cérébral Le ramollissement pédonculaire le syndrome de WEBER associe: une paralysie du III du côté de la lésion une hémiplégie controlatérale. Sil sy associe un syndrome cérébelleux par atteinte dun pédoncule cérébelleux supérieur, le tableau est alors celui dun syndrome de Claude.

82 Formes cliniques

83 ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) Episode de déficit neurologique focalisé à début brutal dorigine ischémique entièrement résolutif en moins dune heure et sans support à limagerie une heure est une limite théorique Souvent l AIT récupère en quelques minutes Il na pas dexpression lésionnelle mais fonctionnelle.

84 ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) 80% des cas dans le territoire carotidien: Déficit sensitif ou moteur dun hémicorps ou dun membre Troubles du langage Cécité monoculaire

85 ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) 20 % des cas dans le territoire vertébro basilaire: Déficit sensitif et/ou moteur bilatéral ou à bascule Ataxie cérébelleuse Cécité (bilatérale) corticale Ictus amnésique

86 INFARCTUS JONCTIONNEL 3 % des ischémies cérébrales. Siège est à cheval sur deux territoires vasculaires artériels contigus Deux types: ant et post La survenue du déficit lors du levée (en orthostatisme) suggère un mécanisme hémodynamique.

87 INFARCTUS JONCTIONNEL Le jonctionnel hémisphérique unilatéral antérieur: Déficit à prédominance crurale, modéré troubles sensitifs associés dans 50 % des cas Troubles du langage si gauche (aphasie motrice transcorticale) Dautres variantes cliniques sont possibles.

88 INFARCTUS JONCTIONNEL Le jonctionnel hémisphérique unilatéral postérieur: Latteinte du champ visuel est constante (HLH respectant la vision maculaire) Atteinte du langage si gauche (aphasie transcorticale sensorielle) Rarement déficit moteur ou sensitif.

89 INFARCTUS LACUNAIRES Lésion unique : souvent muette ou tableau non évocateur. Parfois tableau très évocateur : Déficit sensitif pur Déficit moteur pur : massif ou parcellaire Lésions multiples : syndrome démentiel daggravation progressive installé par à coups

90 DISSECTION DES ARTERES A DESTINEE CEREBRALE Laccident constitué peut être retardé par rapport à la dissection dune semaine à 1 mois. Présentation clinique : succession de signes: locaux: Cervicalgies, céphalées, syndrome de Claude Bernard Horner Et des signes dischémie cérébrale et/ou rétinienne.

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