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SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences 2002 Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR.

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1 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences 2002 Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR

2 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Introduction : une constatation des transports in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité ( 9/10/98 ) parallèle des transports in utero médicalisés (nbre x2 2001/1998) SMUR Grenoble <4% des secondaires 1% Total interventions SMUR

3 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Parallèlement : +++ des transports de Nnés de PN < 1250g à partir des maternités niveau 1 des transports de Nnés porteurs de malformations chirurgicales vitales à partir de ces maternités Mais transports in utero lointains hors régions

4 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Médicalisation ou non médicalisation? < 50% des transports in utero sont médicalisés Les transports sur g ante natal se font sur RDV Il n est pas possible de prédire le délai d accouchement par rapport au transport Mais on peut apprécier / régulation adaptée le risque de complications potentielles per transport justifiant la médicalisation ou non du transport

5 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Les complications potentielles per transport Accouchement Aggravation pathologie maternelle Souffrance ou décès du foetus per transport

6 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Accouchement Très rare 0,2 à 0,4% selon les études Procédures et Scores daide à la décision indispensables pour limiter ce risque : Malinas, SPIA risque +++ –pour la mère –et pour l enfant, surtout si prématurité

7 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Apprécier limminence de laccouchement Score de Malinas A VPN = 96% et Sp 89% score 5 VPP = 55% sens. 77% délai arrivée à la maternité 1h

8 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Apprécier limminence de laccouchement Score de Malinas B

9 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Score prédictif daccouchement inopiné ( S.P.I.A) Score validé/ étude multicentrique (Berthier et coll.) (38 SAMU > 3600 parturientes ) Prend en compte lorsque le terme est > 33 SA –délai darrivée à la maternité – Les ATCD daccouchement rapide antérieur VPP >>> / Malinas - VPN Malinas

10 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences S.P.I.AS.P.I.A Éléments pris en compte à lappel pour les parturientes de terme < 33 SA Motif dappel Contact avec la parturiente Perte des eaux Douleurs abdominales Délai transport 1h score non adapté aux transports inter hospitaliers

11 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Les scores : aide à la décision En cas de MAP, le W progresse + vite (> 1 cm / h) Dilatation complète plus précoce Vitesse accélérée / prématurité et petit poids fœtus Aucun score ne prend en compte 1 délai d arrivée à la maternité niv 3 > 2h (transports lointains) Mais il faut savoir que :

12 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences M.A.P / tocolyse Tocolyse ? Si oui type de la tocolyse? Efficacité de la tocolyse? Persistance de CU ? Durée de ces CU, fréquence ? Tolérance maternelle et fœtale de la tocolyse ( FC, céphalées, qualité de lERCF)

13 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Aggravation pathologie maternelle Pré éclampsie – éclampsie Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) Evaluation de l état clinique avant le transport

14 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Evaluation clinique avant le transport Pré éclampsie – éclampsie –Signes prémonitoires, état neurologique, –PAS, PAD, PAM, accès HTA + troubles rythme card. –Hellp syndrome, troubles de la coagulation? –TTT antihypertenseur ? Si oui lequel? Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) –Importance de lHie, type dhie ( PP ou HRP?) –Placenta recouvrant? MAP ? CU ? –PAS – PAD – PAM - FC

15 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Souffrance ou décès du foetus Rare +++ si les contre indications sont respectées (HRP ++++) Qualité de lERCF ? SFA avant le transport extraction en urgence quelque soit le terme

16 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences II. Indications de médicalisation du transport Pathologies obstétricales sévères : HTA, Hellp syndrome, pré-éclampsies, MAP avec tocolyse continue, troubles de la coag., MAP + hémorragie Pathologies maternelles non obstétricales graves : coma, AVP, syndrome infectieux grave

17 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Indications SMUR de Grenoble Total 166 Terme moyen 30 SA MAP + gémellaire 28%

18 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences III. Contre indications au transport in utero instabilité CV quelle qu en soit la cause Survenue de grosses pertes sanguines Imminence de l accouchement Risque d accouchement per transport Etat maternel incompatible stabilisation avant transport Indications d extraction foetale en urgence ++++: –Hématome rétro-placentaire –Souffrance foetale aigue –Placenta praevia hique + choc

19 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Responsabilités médico-légales La responsabilité de la décision ou non de transport de la parturiente, incombe à l obstétricien de la maternité d origine La décision de médicalisation ou non du transport se prend à 3 ( obstétricien de la maternité d origine, obstétricien de la maternité d accueil, médecin régulateur du SAMU

20 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences OrientationOrientation Disponibilité en lits de la maternité de référence Disponibilité en lit de réa. Néonatale –en fonction de l appréciation du délai accouchement –du terme et de la pathologie materno- fœtale Prise en compte des facteurs socio-économiques –liés à l éloignement de la parturiente de son domicile –d autant + qu apprécier le délai d accouchement est difficile +++ en cas de MAP

21 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Prédiction du délai daccouchement / transport > 50% des femmes en W n auront pas accouché 1 semaine après leur admission QQfois, retour à la maternité d origine sans avoir accouché (9 à 20% selon les études)

22 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Prédiction du délai daccouchement lorsque le transport est médicalisé Délai moyen daccouchement = 7 jrs pour les parturientes non ressorties (extrême 0 – 51 jours ) 50% des patientes ont accouché plus d1 semaine après le transport SMUR retour à la maternité d origine sans avoir accouché 35% en 99, 33% en 2001 SMUR de Grenoble parturientes

23 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Les autres paramètres à prendre en compte Facteurs géographiques Conditions de transport ( ambulance, hélico, avion ) Disponibilité des équipes SMUR et / ou sage femmes Disponibilités en moyens de transport ( hélico biturbine blancs….. ) D autant plus que les transports longue distance se multiplient par manque de disponibilités en lits de réanimation néonatales

24 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Composition de l équipe Pas de risque d accouchement per transport –médecin SMUR formé à la pathol. Obstétricale –Médecin SMUR + sage femme? –Sage femme seule ? (MAP) –Transport para médicalisé / infirmière seule? Risque d accouchement per transport +++ –médecin SMUR « polyvalent » + sage femme ? –sage femme + SMUR pédiatrique? ( terme <32 SA, grossesses multiples) –Mais c est une contre indication au transport !

25 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Modalités de transport (1) Décubitus latéral gauche ou 1/2 latéralement Sangles de sécurité - 02 (pré éclampsie, hie) Surveillance PA, FC, F.resp, Fréquence CU VV accessible pour tous les transports médicalisés Matériel de réanimation prêt (INT VA) Compte rendu écrit, détaillé (compte rendu hosp maternité d origine + compte rendu per transp. de tous les évènements )

26 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Modalités de transport (2) Prévention et TTT des complications aigues –Accouchement –Eclampsie –Hémorragie ante partum

27 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences M.A.P : tocolyse Nicardipine (Loxen ® ) : 0,8 à 1,6 mg / h Béta mimétiques si échec nicardipine : titration +++ –Salbutamol 2,5 g/ min 45 g / min –Ritodrine (Prépar ® ) 100 g/min 350 g /min –Débit fonction de la tolérance et C.U tachycardie, vomissements, céphalées Atosiban ( Tractocile ® ) Eviter ex. du col juste avant le départ ( RPM ++)

28 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Tocolyse / atosiban (tractocile®) Antagoniste de locytocine spécifique des récepteurs utérins Au moins même efficacité que bétamimétiques Avec moins deffets secondaires fœtaux Dose fixe : bolus puis perfusion à la SE possible des indications de médicalisation du transport des MAP Problème du coût +++

29 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Pré- éclampsie et éclampsie Éclampsie favorisée /stimulations visuelles et auditives(hélico..) TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à larrivée TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à larrivée Stabilisation CV avant le transport +++ En pré-hospitalier : Nicardipine ( loxen ) –Bolus itératifs 0,5 à 1mg - Puis SE vitesse adaptée au niveau de PA En cas déclampsie –Clonazepan ou Diazepam 10 mg AR INT VA –Prévention des récidives / sulfate de Mg 4 à 6g pdt 20 min puis 1 à 3g.h, mais CI absolue si patiente sous loxen

30 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences Hémorragie ante partum Après stabilisation de la parturiente Après avoir recherché d éventuels troubles de la coagulation 1 à 2 Voies veineuses de qualité Groupage sanguin + agglutinines Appréciation des pertes sanguines per transport contre indication colloïdes de synthèse albumine +/- transfusion

31 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences PerspectivesPerspectives Les difficultés d orientation des parturientes justifient la mise en place de Centres de régulation des T. in utero Réseaux - Contrat relais SROS II avec –Procédure + Protocoles daide à la décision communs –Transmission du dossier obstétrical ( Internet ) Mais linterface de ces centres avec le SAMU doit être mieux définie, en cas de transport médicalisé, dans le respect de la loi de lAMU et du décret 12/87 (missions SAMU)

32 SAMU 38 SAMU 38 E.Menthonnex Urgences ConclusionConclusion Transfert maternel médicalisé avant accouchement rare La stabilisation avant transport est essentielle Formation indispensable des médecins SMUR, mais aussi des médecins régulateurs, pour mieux connaître les complications liées au transport afin d optimiser les conditions d arrivée dans la maternité de référence Formation des sage femmes aux spécificités et contraintes de la médecine pré hospitalière Mise à disposition des SAMU de moyens de transport adaptés


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