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Allergo anesthésie Dr Y.Meunier RMM Rouen 12 décembre 2007.

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1 Allergo anesthésie Dr Y.Meunier RMM Rouen 12 décembre 2007

2 INTRODUCTION Signes cliniques mineurs et sévères Signes cliniques mineurs et sévères Réaction anaphylactoide en attendant Réaction anaphylactoide en attendant Réaction anaphylactique si le mécanisme immunologique est démontré Réaction anaphylactique si le mécanisme immunologique est démontré Rares mais peuvent conduire au décès si un traitement correct nest pas institué donc connaissance indispensable Rares mais peuvent conduire au décès si un traitement correct nest pas institué donc connaissance indispensable

3 Définition Réaction anaphylactoïde : terme utilisé dans deux circonstances : o pour décrire les manifestations cliniques immédiates avant toute investigation allergologique, sans préjuger du mécanisme déclenchant ; o pour étiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques nont pas fait la preuve dun mécanisme immunologique. Dans ce cas, ce terme est synonyme dhistaminolibération non spécifique.

4 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes Anaphylaxie Anaphylaxie Ce mécanisme explique linefficacité de la prémédication Ce mécanisme explique linefficacité de la prémédication Histaminolibération non spécifique Histaminolibération non spécifique Activation du complément Activation du complément

5 DEFINITION Réaction allergique (ou d hypersensibilité): Réaction immunitaire anormale, survenant chez un sujet sensibilisé, lors d un contact renouvelé avec un antigène Réaction allergique (ou d hypersensibilité): Réaction immunitaire anormale, survenant chez un sujet sensibilisé, lors d un contact renouvelé avec un antigène

6 Définitions Réaction allergique ou réaction dhypersensibilité : réaction immunologique pathologique lors dun contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. Anaphylaxie ou réaction anaphylactique : réponse immunitaire spécifique principalement induite par lesanticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Histaminolibération non spécifique : action pharmacologique du médicament sur les mastocytes et les basophiles qui induit une libération dhistamine. Elle est modulée par la vitesse dinjection et la concentration du médicament administré, ainsi que par laptitude du patient à libérer de lhistamine. Ce nest pas une réaction immunologique.

7 Anaphylaxie (60%des cas) Premier contact Premier contact Allergène présenté aux Lymphocytes T Allergène présenté aux Lymphocytes T Sécrétion danticorps solubles par lymphocytes B de type immunoglobulines de classe E (IgE) Sécrétion danticorps solubles par lymphocytes B de type immunoglobulines de classe E (IgE) Se fixent sur des récepteurs situés sur la surface des basophiles et des mastocytes. Se fixent sur des récepteurs situés sur la surface des basophiles et des mastocytes. Deuxième Contact déclenchant entraîne libération de médiateurs préformés puis néoformés Deuxième Contact déclenchant entraîne libération de médiateurs préformés puis néoformés

8 Epitope=ammonium quaternaire pour les curares Epitope=ammonium quaternaire pour les curares Expliquant la fréquence des réactions croisées 70% des cas Expliquant la fréquence des réactions croisées 70% des cas 30 % des cas lors de la première administration suggérant un sensibilisation préalable par une substance différente 30 % des cas lors de la première administration suggérant un sensibilisation préalable par une substance différente Prohévéine latex Prohévéine latex Sensibilisation croisée dans 50 % des cas avec autres végétaux Sensibilisation croisée dans 50 % des cas avec autres végétaux

9 Autres mécanismes Activation du complément Activation du complément Voie alterne au niveau de C3 aboutissant à la production danaphylatoxine Voie alterne au niveau de C3 aboutissant à la production danaphylatoxine Quand le système du complément est activé, 2 protéines, C3 et C5, subissent une protéolyse partielle générant 2 fragments C3 --> C3a + C3b C5 --> C5a + C5b C3a et C5a peuvent se fixer sur le mastocyte qui est doté de récepteurs spécifiques (RC3a, RC5a). Leur fixation entraine la dégranulation du mastocyte qui libère des substances vasoactives : produisant un effet identique à celui que l'on observe au cours de l'anaphylaxie, C3a et C5a sont appelés des anaphylatoxines.

10 HNS Terrain atopique, anxiété Terrain atopique, anxiété Vitesse dinjection du produit quantité injectée Vitesse dinjection du produit quantité injectée Hyperosmolarité Hyperosmolarité Réaction moins sévère Réaction moins sévère

11 Cellules et médiateurs libérés Mastocytes Mastocytes Basophiles Basophiles Histamine Histamine : médiateur préformé contenu dans les granules des mastocytes et des basophiles.Laugmentation de la concentration dhistamine dans le plasma prouve la libération dhistamine in vivo. Le pic est immédiat et la demi-vie plasmatique de 15 min. Tryptase Tryptase : enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. Laugmentation de tryptase dans le sérum est en faveur dun mécanisme anaphylactique à lorigine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2 h après la réaction et la demi-vieplasmatique est de 90 min. Prostaglandines thromboxane A2 Prostaglandines thromboxane A2 Leucotriènes Leucotriènes

12 ALLERGIE Effecteurs : basophile et mastocyte Effecteurs : basophile et mastocyte Liaison IgE-allergène Liaison IgE-allergène Dégranulation immédiate : - Histamine - Tryptase Dégranulation immédiate : - Histamine - Tryptase Synthèse et excrétion : Leucotriènes, prostaglandines Cytokines Synthèse et excrétion : Leucotriènes, prostaglandines Cytokines

13 AUTRES MECANISMES Activation du complément Activation du complément Chémotoxicité : - Hyperosmolalité - Viscosité - Hydrophilie - Effets membranaires et enzymatiques Chémotoxicité : - Hyperosmolalité - Viscosité - Hydrophilie - Effets membranaires et enzymatiques

14 MECANISME SPECIFIQUE - Dose-indépendant - Rares sujets sensibilisés - Réactions immédiates, généralisées, sévères - Traitement +++ NON SPECIFIQUE - Dose-dépendant - Très nombreux sujets - Réactions modérées, progressives - Prévention possible

15 Histaminolibération in vivo IgE-dépendante Antigène Basophile Mastocyte Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes Tryptase Non spécifique Toxicité Basophile Histamine

16 Signes cliniques Majorité des réactions dans les minutes suivant linjection plus tardivement latex ou produit de remplissage Signes cutanéo muqueux Signes cutanéo muqueux Signes respiratoires Signes respiratoires Signes cardiovasculaires Signes cardiovasculaires Autres signes Autres signes Evolution Evolution

17 SIGNES EVOCANT UNE HISTAMINOLIBERATION Signes cutanéomuqueux : - Urticaire, érythème, oedèmes Signes cutanéomuqueux : - Urticaire, érythème, oedèmes Signes cardiovasculaires : - Hypotension, tachycardie Signes cardiovasculaires : - Hypotension, tachycardie Signes respiratoires : - Toux, dyspnée, bronchospasme Signes respiratoires : - Toux, dyspnée, bronchospasme Signes digestifs : - Vomissements, diarrhée Signes digestifs : - Vomissements, diarrhée

18 Signes cutanéo muqueux Région riche en mastocyte (face, cou, région antérieure du thorax) Région riche en mastocyte (face, cou, région antérieure du thorax) Atteinte tégumentaire : érythème « rouge homard » éruption maculopapuleuse Atteinte tégumentaire : érythème « rouge homard » éruption maculopapuleuse Œdème de quincke atteinte du larynx Œdème de quincke atteinte du larynx Larmoiements Larmoiements Ces signes peuvent manquer si état de choc demblée avec collapsus Ces signes peuvent manquer si état de choc demblée avec collapsus

19 Signes respiratoires 40% des cas 40% des cas Obstruction muqueuse et bronchoconstriction Obstruction muqueuse et bronchoconstriction VASup VASup VA inf bronchospasme asthme ou hyperréactivité bronchique VA inf bronchospasme asthme ou hyperréactivité bronchique Désadaptation du respirateur Désadaptation du respirateur

20 Signes cardiovasculaires Collapsus cardiovasculaire Collapsus cardiovasculaire Choc hyperkinétique tachycardie Rvasculaires Choc hyperkinétique tachycardie Rvasculaires Vasodilatation du système capacitif Vasodilatation du système capacitif Choc hypokinétique hypovolémique Choc hypokinétique hypovolémique Trouble de lexcitabilité ou la conduction Trouble de lexcitabilité ou la conduction

21 Autres signes Signes digestifs: Signes digestifs: Hypersialorrhée, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales Hypersialorrhée, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales Signes neurologiques:céphalées, signe pyramidal, retard de réveil Signes neurologiques:céphalées, signe pyramidal, retard de réveil

22 Evolution Forme clinique pauci symptomatique: Un seul signe induisant une méconnaissance du diagnostic Forme clinique pauci symptomatique: Un seul signe induisant une méconnaissance du diagnostic Réaction de grade III impose si possible arrêt de lanesthésie et report de lintervention Réaction de grade III impose si possible arrêt de lanesthésie et report de lintervention Evolution favorable en qq dizaines de minutes sous trt adapté Evolution favorable en qq dizaines de minutes sous trt adapté Un trt par β bloquant peut expliquer labsence de tachycardie et la résistance à ladrénaline. Un trt par β bloquant peut expliquer labsence de tachycardie et la résistance à ladrénaline. Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des cas Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des cas

23 Grades de sévérité clinique (daprès Ring et Messmer) GradessévéritéSymptômes I Sg cutanéomuqueux généralisés:érythème, urticaire, avec ou sans oedème angioneurotique II Atteinte multi viscérale modérée avec sg cutanés, hypotension et tachycardie inhabituelle hyperréactivité bronchique(toux difficulté ventilatoire) III Atteinte multi viscérale sévère engageant le pronostic vital et imposant thérapeutique spécifique: collapsus, tr du rythme,bronchospasme. Les sg cutanés peuvent être absents ou napparaître quaprès la remontée tensionnelle. IV Inefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoire V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

24 Signes cliniques en fonction du mécanisme en cause Anaphylaxie (n:406) Anaphylactoïde (n:177) Sg cutanéo muqueux 307 (75,6%) 152 (86%) erythème Œdème277 Urticaire182 Sg cardiovasculaire 278 (68,5%) 60 (34%) Hypotension7436 Collapsus20122 Arrêt cardiaque 22 (2 DC) 3 Trouble du rythme 45 Bronchospasme 170 (42,4%) 44 (25%)

25 Substances responsables anaphylaxie Incidence: Incidence: 1/ / /6500 avec curares 1/6500 avec curares Analyse du GERAP Analyse du GERAP Curares 60 % des cas Curares 60 % des cas Latex 20% Latex 20% ATB 15% ATB 15% Exceptionnelle rareté des réactions aux A.locaux Exceptionnelle rareté des réactions aux A.locaux

26 Substances responsables (GERAP) curares8170,259,261,669,259 latex0,512,51916,612,117 hypnot115,685,13,73 morph31,73,52,71,41 colloide0,54,653,12,74 Atb22,63,18,3815 autres22,82,22,62,91 total100%100%100%100%100%100%

27 SUBSTANCES

28 curares595449,6 latex1722,326,4 hypnot30,81,4 morph12,41,4 colloide42,84,6 Atb1514,712,2 autres134,4 total100%100%100%

29 Curares responsables de manifestations anaphylactiques (n:306) Mertes et al.Anesthesiology 2003;99:

30 Curares responsables de lanaphylaxie durant lanesthésie (n = 306) Mertès et al.Anesthesiology 2003; 99:

31 Curares Risque élevé: Risque élevé: Suxaméthonium Suxaméthonium Rocuronium Rocuronium Risque intermédiaire: Risque intermédiaire: Vécuronium Vécuronium Pancuronium Pancuronium Risque faible: Risque faible: Atracurium, Cisatracurium Atracurium, Cisatracurium Mivacurium, Mivacurium, Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé à un curare

32 Substances responsables HNS Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron entraînent HNS dépendant de la dose et de la vitesse dinjection Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron entraînent HNS dépendant de la dose et de la vitesse dinjection 1% des cas pour Tracrium Thiopental, Benzodiazépines Thiopental, Benzodiazépines Propofol Propofol Morphine Fentanyl Morphine Fentanyl Gélatine à pont durée Gélatine à pont durée Vancomycine Vancomycine

33 Facteurs favorisants Sexe Sexe Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8 Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8 Age Age Quatrième décade Quatrième décade Cinquième décade Cinquième décade Atopie=AC contre allergènes naturels Atopie=AC contre allergènes naturels Latex HNS Latex HNS Allergie médicamenteuse Allergie médicamenteuse Allergie au latex Allergie au latex Enfants, professionnels de santé,exposition, végétaux Enfants, professionnels de santé,exposition, végétaux

34 Patients à risque allergique per anesthésique Allergie prouvée à un produit susceptible dêtre administré durant lanesthésie Réaction anaphylactoide lors dune précédente anesthésie Signes dallergie au Latex Enfants multiopérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne sarrasin. Pas de test prédictif

35 Diagnostic biologique dun accident anaphylactique per anesthésique Bilan immédiat Bilan immédiat Tryptase : 25µg/l Tryptase : 25µg/l post mortem ou avant arrêt de la réanimation Histamine : 9nmol/l Histamine : 9nmol/l Faux négatif: grossesse patient sous héparine CEC Ige spécifiques: Ige spécifiques: Ammonium quaternaire, thiopental, latex

36 Résultats des dosages biologiques:Histamine Tryptase

37 Diagnostic biologique dun accident anaphylactique per anesthésique Bilan secondaire Bilan secondaire Tests cutanés à distance par Prick et IDR Tests cutanés à distance par Prick et IDR Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée Bilan possible lors de grossesse, jeune age, bloquants, corticoïdes oraux, IEC. Bilan possible lors de grossesse, jeune age, bloquants, corticoïdes oraux, IEC. Autres tests Autres tests Tests de provocation ou de réintroduction en milieu hospitalier Tests de provocation ou de réintroduction en milieu hospitalier

38 CAT avant une anesthésie Pas de dépistage systématique: Pas de dépistage systématique: VPP et VPN VPP et VPN Atopie Atopie Investigation chez patients à risque Investigation chez patients à risque Allergie documentée à un médicament de lanesthésie ou du latex Allergie documentée à un médicament de lanesthésie ou du latex Signes cliniques évocateurs Signes cliniques évocateurs Latex Latex Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, banane, avocat Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, banane, avocat

39 Prévention Prévention primaire dune sensibilisation: Prévention primaire dune sensibilisation: Eviction totale latex Eviction totale latex Gants non poudrés Gants non poudrés Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés: Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés: Identification de lallergène et éviction définitive Identification de lallergène et éviction définitive Prémédication: Prémédication: Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir HNS Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir HNS

40 Traitement du choc anaphylactique Interrompre lexposition du sujet à lallergène Interrompre lexposition du sujet à lallergène Prévenir léquipe chirurgicale Prévenir léquipe chirurgicale Procédure chirurgicale interrompue Procédure chirurgicale interrompue Réactions de grade II et III Adrénaline Remplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kg Salbutamol Attention aux beta bloquants (augmenter les doses) Femme enceinte ephedrine IV Réactions de Grade IV En deuxième intention: Corticoides En deuxième intention: Corticoides

41 Affiche Trt du choc anaphylactique

42 Conclusion Rares mais analyse rétrospective et sous évaluation Rares mais analyse rétrospective et sous évaluation Toute réaction doit bénéficier dun bilan allergo anesthésique immédiat et à distance Toute réaction doit bénéficier dun bilan allergo anesthésique immédiat et à distance Déclaration pharmacovigilance et matériovigilance Déclaration pharmacovigilance et matériovigilance


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