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Les transmissions ciblees Promotion 2 ème année M.C. Bidault.

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2 Les transmissions ciblees Promotion 2 ème année M.C. Bidault

3 PLAN Contexte législatif du dossier La démarche de soins Les différents rôles IDE Transmettre cest quoi Historique des trans ciblées Valeurs de référence Comment améliorer les trans écrites Les trans ciblées Diagramme de soins Feuille dobservations Utiliser les trans ciblées à la relève orale Dérives, erreurs et difficultés Liens entre trans ciblées et outils de travail

4 1. CONTEXTE LEGISLATIF DU DOSSIER DE SOINS Dés 1981: obligation de constituer des outils de documentation et de transmissions Le dossier passe à un dossier individualisé Décret du 12/5/81 Décret du 17/7/84 Décret du 30/03/92 Décret du 15/03/93 Manuel daccréditation 1

5 2 LA DEMARCHE DE SOINS Processus qui détermine, met en œuvre, évalue Processus qui guide la prise de décision et daction Ensemble cohérent de valeurs, de concepts,et de principes

6 3 LES DIFFERENTS RÔLES IDE Rôle de dépendance Rôle dinterdépendance Rôle dindépendance

7 Exécution des soins sur prescription médicale Formulation par le médecin Prescription écrite et signée et claire Prescription sur feuille de prescription avec date, heure, dose, voie dadministration et nom IDE responsable de lexécution

8 Collaboration au diagnostic médical Qualité de lobservation, évolution et symptomatologie Ne pas être une simple exécutante Dépendance de lIDE face à la prescription, mais collabore par la qualité et la précision des transmissions IDE au clair avec ce que le médecin recherche IDE doit signaler à lAS

9 COMPLICATIONS EVENTUELLES LIDE doit être au clair avec sa responsabilité: -Actualiser ses pratiques -Mettre en évidence son interpellation -Peut déléguer à lAS -Mettre en place des protocoles de soins pour gérer les urgences Complications éventuelles

10 Le rôle propre Concerne les soins dentretien et de continuité de la vie LIDE dispose dun potentiel dinitiative Analyse les besoins du patient Fixer des objectifs

11 Rôle propre dans un service aigu Aider le patient à vivre le lieux possible cette phase de crise Laider à supporter lanxiété, la peur, la douleur Préparer le patient à vivre sa nouvelle situation; sadapter à son nouveau rôle lié aux traitements, handicaps La démarche est centrée sur le PROBLEME DE SANTE

12 Rôle propre dans un service de long séjour Garder lenvie de vivre Continuer à désirer Faire des choix, prendre des décisions Réaliser avec le plus dautonomie possible les actes découlant de ces décisions La démarche est centrée sur la PRESERVATION DU DESIR DE VIVRE

13 4 TRANSMETTRE, CEST QUOI ? Selon le petit Robert: -envoyer, -Faire passer dune personne à lautre, -Héritage, -Faire connaître, -Faire passer ses croyances, -Répercuter, renvoyer dans une nouvelle direction, réfléchir, -Communiquer, -Dire, divulguer, -Échanger: faire partager

14 La problématique Cest la façon décrire dans le dossier Transmissions souvent orales Dossier de soins pas toujours bien conçu Il faut écrire pour exister Écrire cest rendre des comptes, prouver la personnalisation des soins, suivre la personnalisation dun problème signalé

15 5 HISTORIQUE DES TRANSMISSIONS CIBLEES Origine aux années 80 aux Etats-Unis En France en 1986 par Cécile BOISVERT 2003: mise en place des 35 heures Qualité des soins remise en question par les soignants

16 6 VALEURS DE REFERENCE DES TRANS CIBLEES DANS LE DOSSIER PATIENT La personne ou ses proches sont au centre de lintérêt professionnel Le dossier témoigne de cette préoccupation Reconnaissance du patient

17 Critères de qualité du dossier Satisfaction de lusager, Cohérence des soins Continuité des soins Sécurité Responsabilité légale Efficacité Communication concertée

18 7 COMMENT AMELIORER LES TRANSMISSIONS ECRITES Définition des trans ciblées: Méthode pour organiser la partie narrative du dossier, pour comprendre la situation et les soins à dispenser; répondent aux éxigences professionnelles et légales et au confort des soignants en matière de gain de temps Elles permettent de repérer: -Les évènements survenus pendant lhospitalisation, -Les réactions du patient, -Les actes posés par IDE et leurs effets

19 Intérêts Améliorer les trans écrites, Aider à penser méthododiquement, Prise en charge globale du patient, Langage plus professionnel, Lecture plus rapide, Trans plus claires, concises, structurées et communicables

20 Objectifs Communiquer entre équipes, Apporter un support légal, Fournir des données pou planifier, surveiller, évaluer les soins, Démontrer le raisonnement suivi, Pour soigner, Pour réajuster, Tenir à jour feuille de surveillance et dautonomie

21 Il convient de savoir Les informations sont écrites, signées et datées, La cible non confondue avec diagnostic médical, Document IDE

22 Notes narratives Page non structurée; difficile den extraire le contenu Aucun guide ne dit ce qui doit être écrit Difficile de connaître létat de la personne Ne reflètent pas le processus de résolutions de problèmes Pas daide pour penser de façon analytique Ne facilite pas notre raisonnement professionnel

23 Transmissions ciblées Page structurée en colonnes; données organisées Rubriques: D, A, R Évolution facile à suivre; cible spécifique Processus de résolution de problèmes Aide à lanalyse; reflète la démarche de soins Support à notre raisonnement professionnel

24 8 LES TRANSMISSIONS CIBLEES Le dossier de soins est composé de 2 outils sous la forme de mots-clé « cibles » avec une feuille dobservations et une traçabilité des activités dans un diagramme LES TRANSMISSIONS CIBLEES

25 Le diagramme de soins Tableau de bord du suivi du patient Actes de soins au niveau des 3 rôles Construit par chaque équipe Adapté aux actions de chaque unité

26 La feuille dobservations Fiche avec 4 rubriques: -La cible, -Les données (D), -Les actions (A), -Les résultats ®

27 9 DIAGRAMME DES ACTIVITES DE SOINS Basé sur un nombre ditems à cocher Traduction des activités coutumières Opérationnel et facile dutilisation Appropriation par les soignants Continuité dans la prise en charge

28 Tous les jours, sinterroger sur Comment évolue le patient, Quelles actions seraient à lui proposer, Pour quels résultats

29 Les activités de soins Soin de base Soin technique Soins relationnels Unité temporelle selon spécificité du service Lecture verticale donne le niveau de dépendance Lecture horizontale donne lévolution du patient Contribue au choix relatif à lorientation Cases vierges ou « tiroirs Signale les actions engagées pour prévenir ou faire face aux complications

30 Aspect juridique du diagramme Partie intégrante du dossier, Daté et signé par les professionnels référents, Mémoire de lactivité de léquipe auprès du patient, Sert de preuve à un niveau juridique et institutionnel

31 Aspect dynamique du diagramme Outil premier de la relève, Sert à commenter lévolution, à analyser la situation et à sinterroger, Favorise linteractivité entre IDE et AS

32 Comment réaliser un diagramme de soins Lister les activités de soins Recenser les activités répétitives Classer ces activités Ne conserver que les soins prévalents Laisser 2 à 3 tiroirs

33 10 LA FEUILLE DOBSERVATIONS

34 Comment rédiger les trans écrites Inscrire les détails qui ne sont pas sur le diagramme Noter les réactions du patient Noter un évènement inhabituel, inattendu ou significatif Décrire létat du patient dans son comportement, ses préoccupations Décrire létat du patient à des moments significatifs Tous les membres équipe et intervenants écrivent

35 Les cibles Les macro-cibles -Présentent les informations de façon structurée et synthétique -Précisent la prise en charge -Assurent un relais rapide et efficace -Contenu clair

36 Les macro-cibles se décomposent en 5 items: -La maladie, -La thérapeutique -Le vécu de la personne -Lenvironnement familial et social -Le développement Doc 1 et 2

37 Les cibles Énoncé très précis qui ne peut être porté sur le diagramme Mot sur lequel va être basée notre action Sonnettes dalarme, clignotants Évènement au cours dun soin Préoccupation Modification de comportement Diagnostic IDE Changement dans létat de santé Intervention dun autre professionnel ou autre service Étape de lhospitalisation, évènement social

38 La cible nest pas Un diagnostic médical, Un acte de soin IDE, Un jugement de valeur

39 Exemples de cibles Préoccupation ou comportement: anxiété, agitation, Changement état de santé: dyspnée, douleur, Réactions au soins/traitements: allergie, Évènement significatifs: 1 ère cure de chimio, Diag IDE: incapacité à se laver, peur, Autres intervenants: dièt, kiné, ergo

40 Les données (D) Ce que jobserve: les faits Faits argumentés, Faits explicites, Précisent la cible

41 Les données sont Informations objectives et / subjectives Signes qui décrivent la cible et relatent la situation Observations IDE et AS Expressions du patient Causes réelles ou hypothèses

42 Les données peuvent contenir Des informations médicales, Un diagnostic médical, Des résultats biologiques, dexamens, Description de la personne, Détails du diagramme, Réactions du patient au soin/traitement, Propos du patient

43 Exemple Si la cible est douleur aigue, données: -localisation, -Heure dapparition et circonstances, -Intensité, -Fréquence, -Position antalgique ou auto-protection, -Masque de douleur, tics, grimaces

44 Les actions (A) Interventions Informations passées, présentes ou futures

45 Exemple Pour la cible douleur, les actions: -Administration dantalgiques -Mise en place de mesures de confort, -Application de chaud, froid, -massages

46 Les résultats (R) Description de la réaction du patient aux actions Lobjectif est la disparition ou amélioration des données Rigueur dans le suivi des résultats Code couleur si résultat à poursuivre

47 Exemple Pour la cible douleur, les résultats: -Le patient se dit soulagé, -Son visage est détendu, -LEVA est à 0 Il faut démontrer que vous avez observé le patient; effets visibles des actions Doc 3

48 Liens entre macro-cibles et cibles Lintérêt des macro est de faire une analyse de la situation à larrivée Déterminer les risques et les difficultés sous la forme de cible dominante La cible dominante est anticipatrice et prévoit Amène au plan de soin et à un diagramme programmé: individualisation des soins Doc 3 et 4

49 11 COMMENT UTILISER LES TRANS CIBLEES A LECRIT ET A LORAL Les IDE garantissent les trans des professionnels qui interviennent auprès du patient

50 Quand réaliser les trans écrites Au fur et à mesure des évènements Au moment de la pré-relève et des trans orales inter-équipes

51 Sur quels supports écrire Diagramme de soins, Feuille de trans ciblées, Feuilles de surveillance, Outils sécuritaires, Feuille de suivi et dispensation de la prescription médicale, Feuille de température

52 COMMENT ECRIRE SUR UN DIAGRAMME Utiliser un code Cochage en temps réel Cocher ce qui a été réalisé par X Cocher ce qui a été réalisé mais qui a posé problème: renvoi aux cibles, Cocher ce qui na pas pu être réalisé, bien que prévu avec renvoi aux cibles Cocher ce qui a été arrêté

53 Comment écrire les trans écrites Relire les cibles antérieures Compléter la clinique Écrire les actions réalisées et en proposer dautres Garantir les résultats Apporter des cibles nouvelles

54 Articuler diagrammes-cibles et cibles-diagrammes; aller de lun à lautre Sur le diagramme: interventions IDE et AS Renvois éventuels à des cibles Sur les feuilles observations: interventions en soins immédiats ou à venir à cocher dans le diagramme Positionner le diagramme avant les feuilles de trans Doc 5 et 6

55 Comment faire une relève orale avec les trans ciblées Les transmissions orales

56 Passage dinformations entre 2 soignants Relais rapide entre 2 équipes Consignes sécuritaires de continuité et dorganisation des soins Coordination de lensemble du personnel présent ce jour Se font avec les dossiers Règles de communication, de positionnement et de lieux propices

57 Conditions de réussite Acteurs installés en position de communication Avoir les outils nécessaires: chariot de dossiers, planification murale

58 Contenu de la relève Si le patient nest pas ou peu connu: -Présenter la macro-cible daccueil -Solliciter léquipe pour enrichir le recueil de données -Argumenter les cibles prévalentes déclenchées à lentrée

59 Si le patient est connu: -Situer lhospitalisation dans le temps, -Ouvrir le diagramme, -Donner la parole à lAS, puis aux IDE -Faire lecture des cibles -Les discuter, les croiser, les analyser et les préciser, -Poser les objectifs de soins, -Rechercher les résultats obtenus

60 Que permet la relève Faire le point sur les prescriptions, Temps de réajustement des trans écrites, Se concerter sur la formulation des éléments Identifier des difficultés relationnelles Donner la parole et écouter Utiliser un langage professionnel Positionner le patient au centre des informations Favoriser un climat communicationnel Induire un questionnement Proposer une gestion et une organisation des soins

61 12 ERREURS, DERIVES, DIFFICULTES Cibles formulées en terme de diagnostic médical, traitement, examen, activité de soins, jugement Trans souvent caricaturales et maigres Pas assez de temps consacré à la coordination des soins Absence de planification collective et doutils sécuritaires Transmissions répétitives Ne pas relire les cibles antérieures Incompréhension ou refus de la méthode Manque de recueil de données

62 13 LIENS ENTRE TRANS CIBLEES ET OUTILS DORGANISATION DU TRAVAIL Les outils sassocient aux trans ciblées: - Analyser les données, une situation -Rendre compte du suivi dune situation spécifique -Conduire un projet -rendre compte du parcours de la surveillance du patient -Garantir les bonnes pratiques -Planifier, organiser et gérer les soins

63 Meilleur suivi de la situation, Soins sécuritaires, Visualisation claire des décisions et résultats, Évaluation possible des choix diagnostiques et thérapeutiques, Soins pertinents et efficaces, Reflet de la collaboration interdisciplinaire

64 CONCLUSION JE COMPTE SUR VOUS !!!! BON COURAGE

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