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1 Thérapies comportementales et cognitives en addictologie Nikoleta Kostogianni, Docteur en Psychologie Clinique, Thérapeute TCC Centre denseignement,

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1 1 Thérapies comportementales et cognitives en addictologie Nikoleta Kostogianni, Docteur en Psychologie Clinique, Thérapeute TCC Centre denseignement, de recherche et de traitement des addictions CHU Paul Brousse, Villejuif

2 2 Comportementalisme Association apprise (entre les antécédents, la réponse comportementale et les conséquences) non influencée par croyances du sujet Corpus théorique unifié : Le conditionnement

3 3 Bases théoriques Conditionnement classique (ou répondant), Pavlov Avec le temps, la consommation de substances peut être associée à des endroits, à des personnes, à des périodes du jour ou de la semaine, à des états émotionnels etc. Au final, lexposition isolée à ces indices est suffisante pour provoquer la consommation.

4 4 Bases théoriques Conditionnement opérant (1), Skinner Sélection dune réponse par renforcement Stimulus Réponse Conséquences Renforcement positif : lapparition des conséquences positives augmente lintensité et la fréquence de la réponse Renforcement négatif : le retrait des conséquences négatives augmente lintensité et la fréquence de la réponse

5 5 Bases théoriques Conditionnement opérant (2) Interrompt la sensation de manque (R-) Comportement addictif Apporte des sensations positives (R+)

6 6 Cognitivisme Réfute déterminisme des conditionnements (rôle des différences individuelles cognitives - croyances -) Corpus théorique éclectique et intégrative

7 7 Bases théoriques Apprentissage social (1), Bandura Apprentissage par lobservation dun modèle Introduction des variables cognitives : Ce nest pas le renforcement qui augmente la réponse mais lanticipation de ce renforcement (croyance aux effets positifs attribués aux produits) Le renforcement est un élément facilitateur de lapprentissage mais pas une condition nécessaire.

8 8 Bases théoriques Apprentissage social (2), Bandura Sentiment defficacité personnelle est un principe général de changement utilisable en psychothérapie Le changement psychothérapique a lieu dans la mesure où un sujet se considère capable de présenter un comportement et quil pense que ce comportement aboutira à un résultat (attentes de résultat).

9 9 Bases théoriques Théories Cognitives (1) Les cognitions ont un rôle déterminant dans les émotions et les réponses comportementales: –La dépendance nest pas du tout un apprentissage mécanique Plus que la réalité, c'est sa représentation interne qui détermine les réponses de l'organisme: –Les croyances influencent la réactivité au produit et le désir de consommer peut apparaître en fonction de la seule présence de certaines cognitions, sans autres stimuli externes. Un traitement de l'information dysfonctionnel est à l'origine des pathologies: –Linterprétation cognitive des stimuli entraîne ou non des réponses conditionnées aux substances.

10 10 Bases théoriques Théories Cognitives (2) Elles sont plus ou moins centrées sur : Produits cognitifs : cognitions, attributions, pensées automatiques Opérations cognitives (fonctionnement) : distorsions cognitives, biais systématiques de jugement Structures cognitives (causales) : Schémas Cognitifs Les schémas sont des croyances fondamentales qui maintiennent une perception, une interprétation et une mémoire de soi et de ses relations au monde Ils biaisent le jugement et produisent les pensées automatiques

11 11 Bases théoriques Croyances alcooliques (3), Beck L'utilisation du produit alcool pour obtenir des effets précis amène le sujet à développer, dans le temps, 3 types de croyances : –anticipatoires: attentes positives liées à lalcool (ex: «je serai gai et amusant avec l'alcool») –Soulageantes : attentes de réduction du manque ou dun malaise (ex:«l'alcool m'aide à oublier»; «si je bois, je suis moins anxieux») –permissives: autorisent la consommation dalcool (ex: «je lai bien mérité après ce travail»; «je suis invité; je ne peux pas refuser à un copain»).

12 12 Bases théoriques Modèle transactionnel de Lazarus Introduit le rôle prépondérant de l évaluation de la situation par le sujet dans sa façon de répondre face au stress Le fait de penser pouvoir contrôler son comportement et/ou son environnement constitue un facteur important dans la régulation des réactions au stress Les réponses au stress dépendent pas seulement de la situation stressante mais surtout de la représentation que l on a de cette situation (stress perçu) et de sa capacité à y faire face (capacité de contrôle perçu) Lorsque les capacités dadaptation du sujet sont débordées, le sujet va alors manifester des réactions inadaptés voire pathologiques

13 13 Intégration théorique Extension cognitive des théories de lapprentissage Rôle reconnu du traitement non conscient de linformation Évaluations conscientes et associations apprises involontaires sont capables dengendrer des émotions et des comportements.

14 14 Intégration en pratique : TCC (1) Elles ne se définissent pas par un seul modèle théorique mais par un modèle méthodologique qui propose de se centrer sur létat actuel du patient et de juger lefficacité de la thérapie sur des critères précis Les techniques thérapeutiques utilisées ont été développées empiriquement

15 15 Intégration en pratique : TCC (2) Lévaluation clinique avant thérapie Le rôle accordé à lapprentissage La prise de conscience ne suffit pas pour provoquer un changement Ladoption des actions liées à cette prise de conscience a des effets thérapeutiques. Approche très structurée, brève et avec des indications bien précises.

16 16 Entraînement aux compétences pour faire face

17 17 Objectif Développer des stratégies comportementales et cognitives pour faire face à des situations à haut risque de rechute identifiées à partir de lanalyse fonctionnelle et des changements de mode de vie compatibles avec labstinence Utilisé à la fois pour linitiation et le maintien de labstinence (prévention de la rechute)

18 La prévention de la rechute Relapse Prevention: Maintenenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, by G. Alan Marlatt and Judith R. Morgan (1985) Nouvelle édition :

19 L A PRÉVENTION DE LA RECHUTE Modalité thérapeutique appliquée dans le domaine des addictions. Elle vise le maintien à long terme des changements du comportement induit par le traitement. Elle est mise au point par Alain Marlatt suite à des recherches empiriques auprès de patients addicts traités.

20 LA RECHUTE Le retour à une consommation excessive et problématique pour la personne après une période dabstinence concerne à un très grand nombre de patients Marlatt se distingue dune logique dichotomique qui assimile labstinence à la guérison et la rechute à léchec du traitement

21 LE PROCESSUS DE LA RECHUTE Complexe qui se caractérise par des interactions multiples entre des facteurs situationnels et personnels Longitudinal puisquil démarre avant même la première reprise de la consommation et qui aboutit à la perte du contrôle de la consommation.

22 MODELE DE PREVENTION DE LA RECHUTE Intègre des théories et des techniques émanant des courants cognitif et comportemental. Lobjectif étant dintervenir sur ce processus dans le but déviter ou de réduire les écarts et par là de prévenir un retour en arrière.

23 ÉVALUATION Étape initiale de la thérapie Potentiel individuel de risque de rechute

24 P OTENTIEL INDIVIDUEL DU RISQUE DE RECHUTE Identification A). Des facteurs qui peuvent déclencher de façon directe la reprise de la consommation appelés également des situations à haut risque (SHR)

25 Identification A). Des facteurs qui peuvent déclencher de façon directe la reprise de la consommation appelés également des situations à haut risque (SHR) B). Des Réponses du sujet pour y faire face P OTENTIEL INDIVIDUEL DU RISQUE DE RECHUTE

26 Identification A). Des facteurs qui peuvent déclencher de façon directe la reprise de la consommation appelés également des situations à haut risque (SHR) B). Des réponses du sujet pour y faire face C). Des facteurs qui contribuent à lexposition aux situations à haut risque et donc indirectement à la rechute (mode de vie). P OTENTIEL INDIVIDUEL DU RISQUE DE RECHUTE

27 LES SITUATIONS À HAUT RISQUE DE RECHUTE (SHR) Définies par la présence dindices internes et/ou externes antérieurement associés à la consommation. Ces indices représentent une menace pour la capacité de contrôle de la personne addicte abstinente et augmentent sensiblement la probabilité que la personne succombe à lenvie de consommer. Multiples et subjectives

28 L ES SITUATIONS À HAUT RISQUE DE RECHUTE T AXINOMIE Intra-personnelles: contact avec le produit, émotions négatives ou positives, mauvais état physique, pensées en relation avec le produit, idée de pouvoir contrôler sa consommation. Inter-personnelles: contact avec les consommateurs, confits, pression sociale, états émotionnels partagés avec dautres.

29 M ODÈLE CC DU P ROCESSUS DE LA R ECHUTE Gestion efficace du risque Situation à risque Pas de gestion efficace

30 G ESTION E FFICACE DE LA SHR Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment defficacité personnelle Réduction du risque de rechute Situation à risque

31 G ESTION I NEFFICACE DE LA SHR Situation à risque Pas de gestion efficace Baisse du sentiment defficacité personnelle Attente deffets positifs de la consommation 1ère consommation Effet de violation de labstinence Augmentation du risque de rechute

32 E FFET DE V IOLATION DE L A BSTINENCE Augmente le risque de rechute par la présence : Émotions négatives, culpabilité, honte Dissonance cognitive (consommation / engagement dans labstinence) Attribution de « cet échec » à des facteurs internes stables (personnalité)

33 F ACTEURS I NDIRECTS DE LA R ECHUTE Style de vie déséquilibré Désir d'indulgence ou de gratification immédiate (je mérite bien...)

34 F ACTEURS I NDIRECTS DE LA R ECHUTE Style de vie déséquilibré Désir d'indulgence ou de gratification immédiate (je mérite bien...) Envies et attentes d'effets positifs immédiats du produit Rationalisation, déni et DASC SHR

35 Déroulement Analyses fonctionnelles de la consommation Entraînement individualisé à reconnaître et à faire face aux envies, à gérer les pensées relatives à lusage de substances et à la résolution de problèmes, à construire des plans durgence, à reconnaître les décisions apparemment non pertinentes quant à larrêt de substances 35

36 Déroulement Examen des contenus cognitifs liés à lutilisation de substances Identification et analyse des situations à haut risque passées et futures Encouragement et examen de la pratique de compétences en dehors des séances Pratique de compétences en séance 36

37 Identifier les SHR Monitoring des circonstances habituelles de consommation (avant sevrage) ou des situations dans lesquelles le sujet éprouve des envies (si abstinent). Description des circonstances des éventuelles rechutes. 37

38 Analyse fonctionnelle des SHR Situation déclenchante Pensées Emotions Comportements (consommation ou comportements altératifs) Conséquences positives Conséquences négatives 38

39 Exemple danalyse fonctionnelle

40 Définir des objectifs

41 Hiérarchie Ordre Priorité SHR à travaillerObjectifs par rapport à ces situations Plan de traitement Stratégies 1Tâches complexes à accomplir au travail + pression du patron Mieux gérer le stress Gestion des émotions Activités gratifiantes Relaxation 2Pression des amis à boire un verre lors des sorties Refuser sans grande anxiété Affirmation de soi

42 42 Renforcement de lEfficacité Personnelle Un principe général de changement utilisable en psychothérapie Le changement psychothérapique a lieu dans la mesure où un sujet se considère capable de présenter un comportement et quil pense que ce comportement aboutira à un résultat (attentes de résultat).

43 Renforcement de lEfficacité Personnelle La rechute nest pas une preuve de manque de volonté mais le résultat de multiples facteurs. La prévention de la rechute est un apprentissage progressif et perfectible. Techniques : confrontation répétée à des SHR de difficulté croissante, résolution de problèmes, modelage. 43

44 Gérer les SHR Gestion des émotions négatives (colère, pensées négatives) avec des techniques de relaxation et de gestion du stress. Développement des compétences sociales afin de mieux gérer la pression sociale et de réduire les risques de conflits interpersonnels (jeux de rôle, modelage). 44

45 Restructuration Cognitive Modifier les attentes positives associées à la consommation Atténuer un éventuel effet de violation de labstinence. 45

46 Thèmes abordés Savoir refuser lalcool Pensées dangereuses Gérer les envies Gérer les critiques Décisions apparemment sans conséquences Plan durgence pour la gestion dun faux pas

47 Approche individualisée Le patient participe de façon très active Le thérapeute adapte le contenu, le déroulement et la façon de présenter le matériel à chaque patient = > importance de lanalyse fonctionnelle Cest la répétition et la pratique qui permettent de maîtriser les compétences 47

48 Séance type en individuel (1) Chaque séance dure 60 minutes Elle est divisée en trois partie de 20 minutes 48

49 Séance type (2) Première partie: -Évaluer l'abus de substance, les envies et les situations à haut risque depuis la dernière séance -Écouter / susciter les préoccupations des patients -Passer en revue et discuter l'exercice pratique 49

50 Séance type (3) Deuxième partie: –Présenter et discuter le sujet de la séance –Adapter le contenu de la séance aux préoccupations actuelles du patient 50

51 Séance type (4) Troisième partie: –Explorer la compréhension du patient et ses réactions à propos du sujet –Proposer un exercice pratique pour la semaine prochaine –Passer en revue les plans pour la semaine et anticiper les situations potentiellement à haut risque 51

52 Première séance Objectifs : –Établir lalliance thérapeutique –Renforcer la motivation –Anamnèse –Présentation de la TCC –Introduction de lanalyse fonctionnelle –Négociation des objectifs et du contrat thérapeutique –Expliquer lutilité des exercices à faire entre les séances 52

53 Indications Patient motivé pour labstinence Patient motivé pour la TCC 53

54 Contre - indications Patients psychotiques ou bipolaires non stabilisés Mode de vie peu stable Problèmes somatiques aigus Polytoxicomanie (quand le patient compense par dautres substances que le produit cible) Détérioration cognitive (surtout en groupe) Pour le format groupe : personnalités pathologiques 54

55 Phase de maintien (1) Séances additionnelles de rappel durant les 6 mois suivant la phase initiale de la thérapie Plutôt que dintroduire du nouveau matériel ou de nouvelles stratégies, la phase de maintien de la TCC vise à élargir et à maîtriser les compétences auxquelles le patient a été exposé pendant la phase initiale de la thérapie 55

56 Phase de maintien (2) Identifier les situations, les affects et les cognitions restant problématiques pour les patients dans leurs efforts de maintien de l'abstinence Consolidation des stratégies les plus efficaces pour faire face et des stratégies que le sujet a mis en application Encourager lengagement du patient dans des activités et des relations incompatibles avec lusage de drogues 56

57 Points forts de la TCC en Addictologie Stratégies applicables dans tous les comportements addictifs En individuel mais aussi en groupe Approches individualisées et bien accueillies par les patients et les équipes En ayant un objectif précis, la TCC nest pas incompatible avec dautres formes de la prise en charge 57

58 Références Marlatt GA et Gordon JR. Relapse prevention : Maintenance stragegies in the treatment of addictive behaviors, The Guilford Press - New York ; Monti PM, Abrams DB, Kadden RM, Cooney NL. Treating alcohol dependence. A coping skills training guide. The Guilford Press - New York ; Uehlinger C. Abstinence. Editions M é decine et Hygi è ne - Gen è ve ; Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS. Cognitive therapy of substance abuse. The Guilford Press - New York ; 1993.


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