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Quelques cas cliniques dorthopédie D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré.

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1 Quelques cas cliniques dorthopédie D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré

2 Cas clinique 1 Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville Lanesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 % Bonne indication ? Bonne technique ?

3 48 heures plus tard, le KT est interrompu Le patient décrit toujours une anesthésie complète du pied 24 heures après larrêt Quelles hypothèses ? Quels examens ? Quelle surveillance ? Quels sont les risques du KT ? Est ce normal ?

4 Hypothèses / examens Bloc prolongé –dose élevée, perfusion continue, bloc sciatique Lésion neurologique à éliminer –imagerie du creux poplité (hématome) –EMG précoce : valeur de référence

5 Lésion neurologique : risque > single shot –Neuropathie dans 0.28 % des cas –Facteurs de risque identifié Bloc sous AG, douleur à linjection Garrot gonflé en excès, poursuite AL malgré douleur –Risque similaire dans dautres travaux 0.4-1% Risques neurologique du cathéter ?

6 Risque infectieux : colonisation –Colonisation 28 %; 1 germe 87 %; 76 % CG+, 22 % BG- Risque plus important si axillaire 36,5 % Risque moins important si poplité 18,9 % –Abcès du psoas (BIF), infection superficielle 3 cas (KTF) –Germe BGN plus fréquent si fémoral ou BIF –Facteur prédictif : inflammation, pas la fièvre –Facteurs de risque USI, Homme, Bupi, durée > 48 h, pas dantibioprophylaxie –Autres données 7-57 % selon le type de bloc Risque infectieux lié au cathéter ?

7 Surveillance Quels éléments ? –Constantes vitales –Qualité de lanalgésie : score de douleur –Bloc sensitif et moteur Normal : engourdi, lourd, peau cartonnée Anormal : anesthésie complète, paralysie, chute Points dappui, syndrome de loge, plâtre Diffusion anormale : BIS dysphonie, péridurale BLP –Toxicité systémique Signes prémonitoires : goût métallique, bourdonnements –Point de ponction, cathéter Signes dinflammation, fuite, fixation Quelle fréquence ? / 4-8 heures

8 Qui fait quoi ? Bolus initial : médecin anesthésiste Entretien, surveillance : IDE, IADE Linfirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative, quantitative, datée et signée les actes et soins suivants à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment …injection de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux et mis en place par un médecin et après que celui ci à effectué la première injection Décret n° du 11 février 2002

9 Cas clinique 2 Une patiente de 80 ans hypertendue est opérée pour fracture du col L anesthésie comprend une rachianesthésie continue Utilité pour lanalgésie ? Quel produit ? Quelle dose ? Quel matériel ? Bonne indication ?

10 Bonne indication pour lanesthésie Oui –Peu dhypotension Matériel : cathéter de 22 G Bolus de bupivacaine –2.5-5 mg puis titré / 2.5 mg Pas adapté pour lanalgésie

11 Lidocaïne :Non ! Dose 2,5 à 5mg de bupivacaïne suivi de bolus de 2,5mg à la demande Rachianesthésies continues

12 Cathéters 22G:2,5 à 5% déchec Denny et Selander 1998 Hurley De Andres1995:µcatheter 32G: 35%déchec Neurotoxicité :!!! FDA:1992 Drasner RAPM 1994 Lidocaïne –paresthésie

13 Rachianesthésies continues Biboulet Anesthesiology 1998 Bupi hyper ou iso 2.5 mG/5min : NS Niveau T8 Niveau L3 après une dose et malposition

14 Biboulet Anesthesiology 1998 Malposition cathéter –cul de sac dural Rachianesthésies continues

15 Cas clinique 3 Une patiente de 25 ans est opérée pour cyphose avec fixation T8-L5 L analgésie comprend une rachianesthésie morphine Surveillance ? Quel produit ? Quelle dose ? Quel matériel ? Bonne indication ?

16 Indication Efficacité de la morphine intrathécale Ponction aiguille de rachianesthésie –Chirurgien en fin dintervention 5 mcg/kg (Boezaart 99, Gall 2001) –Épargne morphinique importante > 50 % –Avantage analgésique pendant 12 heures –Hypercapnie si 0,4 mg Validé enfant / adulte Surveillance en USI

17 Action spinale des morphiniques Action médullaire spécifique –Morphine : exposition médullaire importante –Liposolubles : moins d'exposition, mec différent Alfentanil : résorption sanguine Sufentanil : trapping médullaire Fentanyl : trapping peridural, cause ? Effet systémique –Alfentanil >> fentanyl > sufentanil >> morphine Ummenhofer 2000

18 Liposoluble fixé sur le métamère : mythe Migration identifiée : sufentanil, fentanyl Parallèle avec les anesthésiques locaux Accidents respiratoires cliniques identifiés Incidence 0,1 %, délais < 20 minutes Taille, utilisation associée de morphiniques Les liposolubles « migrent » Eisenach 2001

19 Autre chirurgie orthopédique Indications : chirurgie genou, hanche Dose optimale (Slappendel 1999) –PTH (n = 143), 0,025-0,2 mg; âge moyen > 63 ans –USI pendant 24 heures –Effets secondaires fréquents : 70 % Nvst; 40 % RU –Dose optimale 0,1 mg Efficacité/tolérance –Epargne morphinique importante > 50 % –Traitement de secours nécessaire –Pas de réduction des effets secondaires

20 Yamaguchi Cholecystectomie: morphine IT 0-0,2 mg 12 Analgésie Vomissements Dep respiratoire % Efficacité/tolérance : dose-effet

21 0.1 mg : dépression respiratoire Naloxone-resistant respiratory depression and neurological eye symptoms after intrathecal morphine 72 ans, pas atcd, gynécologie, bupi 17,5 mg-morphine 0,1 mg 2 heures postop : dépression resp, Cheyne-Stokes, nystagmus IRM normale, naloxone peu efficace, régression à 16 heures Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam 72 ans, morphine 0,1 mg, sédation midazolam 3 mg 3,5 heures postop : dépression resp, intubation-ventilation Naloxone peu efficace, régression à 24 heures (Krenn 2000, Dworzak 1999)

22 Cas clinique 4 Une patiente de 25 ans ASA 1 est opérée pour une arthroscopie diagnostique Lanesthésie est une rachianesthésie unilatérale Bonne indication ? Quel produit ? Quelle dose ?

23 Indication Réduction hypotension, bloc moteur, RU Délais dinstallation similaire Bien adapté à lambulatoire Injection lente (0.5ml/min), hyperbare, DL Aiguille Whitacre

24 Rachianesthésie unilatérale quelle aiguille? Casati et al. A&A 1998 Bupi HB 8 mg 25-gauge Whitacre vs 25-gauge Quincke spinal needle Injection latérale Injection distale

25 Lente > 3 min Classique 13s Injection flow0,43 ( 0.5 ml/min )*6,94 ( 6ml/min ) Motor92%*68,4% Sensory48%*10,5% Sympathetic72%*42% Strictly Unilat.40%*5,3% Injection lente Enk et al. Reg Anesth Pain Med to 1.7 mL hyperbaric bupivacaine 0.5%

26 Bupivacaine hyperbare 1] Agent - Bupivacaïne Ropivacaïne ? 2] Baricité - Hyper > Iso - Hyper > Hypo Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000

27 Dose faible Nombre de patients Pittoni et al. A&A la concentration (0.1 vs 0.5 %) ninflue pas la diffusion Casati et al. Can J Anaesth cm = 8 mg + 1 mg/10cm

28 Volume indifférent Le volume ninflue pas la diffusion Pittoni et al. A&A 1995

29 Décubitus latéral Position de ponction Kim 2003:la flexion du rachis ne modifie pas les repères Décubitus latéral au moins 15 minutes

30 Position du patient : 20 = 30 min DL pendant 20 min DL pendant 30 min { { Côté opéré Controlat. Arthroscopie de genou Kuusniemi et al. Reg Anesth mL bupivacaine 0.18% hypobaric (6.12 mg)

31 Arthroscopie du genou Mode ambulatoire 2 groupes de 50 patients Rachi. Conventionnelle versus unilatérale Délai d installation: - 13 min (5-25) rachi conventionnelle - 16 min (15-30) rachi unilatérale différence significative dun point de vue statistique... Délais dinstallation similaire

32 Régression rapide S1S1 L5L5 L4L4 L3L3 L2L2 L1L1 T 12 Limite supérieure du bloc sensitif Kuusniemi et al. Anaesthesia 1999

33 Rachianesthésie classique versus rachianesthésie unilatérale Casati et al. Reg Anesth 1999 Recours à des vasopresseurs plus fréquent dans le groupe rachianesthésie conventionnelle 8 mg 0.5% bupivacaine hyper 80 s, 25-G Whitacre biseau vers le bas vs Rachianesthésie 15 mg, 6 s biseau vers le haut

34 Blocs nerveux périphériques versus rachianesthésie unilatérale * *§ Fanelli et al. AAS mg 0.5% bupivacaine hyper 0.02 ml/s, 25-G Whitacre biseau vers le bas, DL 15 min patients Bloc sciatique / fémoral 7 mg/kg

35 Bupi HB (6mg) Délai avant la 1ère miction:3,8±1 h Délai avant la déambulation:3,2±0,8 h Délai avant récupération du BS:4,3±1,3h Délai avant sortie à la rue:4,8±1h Autres avantages potentiels de la rachianesthésie unilatérale Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000 N = 60, pas de rétention d urines Dans les unités ambulatoires les infirmières apprécient le fait que les patients soient rapidement autonomes (Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997)

36 Cas clinique 4 Une patiente de 68 ans est opérée dune PTH Elle sinquiète du risque transfusionnel Quelles réponses ? Quelle technique dépargne sanguine ? Sur quels arguments ?

37 Risque transfusionnel 2005 Risque viral Risque transfusion Morbidité comparée

38 Risque transfusionnel –1 / infection bactérienne –1 / erreur dattribution –1 / trois virus –1 / VHB –1 / VIH –1 / VHC

39 Morbidité et tranfusion 100 patients opérés décèdent danémie 1 patient par an est contaminé –par le VIH ou le VHC

40 Épargne transfusionnelle 2005 Abstention TAD EPO

41 Sur quels arguments ? Perte prévisible Perte autorisée Calcul prévisionnel

42 Pertes autorisées / prévisibles Estimation des pertes prévisibles –Colliger linformation –Perte globulaire / transfusion Calcul pertes autorisées –Perte GR (ml) = VST (ml) × (Hct D-1 – Hct D+5) + somme GR transfusé –VST (ml) = body surface area (m 2 ) × 2430 (femme) ou 2530 (homme). –Chaque CG = 150 ml de sang avec Hct à 100 %

43 Une équation Pertes prévisibles > Pertes autorisées Pertes prévisibles > VST x (Hte i - Hte seuil) Hte i < pertes prévisibles / (Poids x A) + Hte seuil

44 Une courbe pour décider Poids Hte i Pertes prévisibles > Pertes autorisées Pertes prévisibles < Pertes autorisées

45 Rien TAD Eprex

46 Résultats : Analyse prospective 173 prothèses Changement de notre pratique X 3 / 1,5 Prescription 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% EPOTAD Nbre de CG / Nbre de proth è ses Gâchis / 2 Coût moindre AvantApr è s Global Établissement Euros Modification de la transfusion Nbre patient s transfusés

47 En conclusion Adapter au saignement de votre centre Individualiser la technique dépargne Consensus sur seuil transfusionnel Calcul de perte autorisée Outil daide à la décision

48 Cas clinique 5 Une patiente de 58 ans est opérée dune PTG Quelle prophylaxie antithrombotique ? Risque thrombotique ? Produits, dose, durée ? Quels bénéfices et risques attendus ?

49 White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158: Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques PTH PTG

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53 White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158: Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques PTH PTG

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55 Cas clinique 6 Un patient de 50 ans est opéré dune ostéotomie tibiale sous AG Il reçoit de la morphine en postopératoire Quelle voie possible ? Prescription ? Quelle association analgésique ? Quels bénéfices et risques attendus ?

56 Morphine PCA –1 mg/ ml bolus 1 mg/ 5 minutes; pas perf, antiémétique Morphine sous cutanée –10 mg/4h; EN avant et après Morphine orale –20 mg forme libération immédiate / 4 h

57 Morphine orale Bonne idée Biodisponibilité médiocre < 20 % Efficacité clinique limitée –épargne morphinique 40 % avec 120 mg / jour

58 Tolérance efficacité ANM Efficacité –AINS > Acupan = Paracétamol –Seuls AINS réduisent la douleur Tolérance –Saignement du site opératoire : 1 % des cas –Augmente si AINS, intérêt coxib : parécoxib –AINS réduisent NVPO, sédation


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