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Comment je fais une oesophagectomie Dr E Roland Hôpital Saint Louis.

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1 Comment je fais une oesophagectomie Dr E Roland Hôpital Saint Louis

2 Deux situations Urgence : ingestion de caustique Urgence : ingestion de caustique Chirurgie réglée : cancer Chirurgie réglée : cancer

3 Urgence Ingestion de caustique Ingestion de caustique Ingestion de caustique –Soude caustique (Destop) –Javel concentrée –Amoniaque ou Acide Recherche de toxiques Recherche de toxiques

4 Ingestion de caustique Triple Evaluation Triple Evaluation –Digestive : endoscopie digestive –Bronchique : fibroscopie –ORL : laryngoscopie

5 Ingestion de caustique classification endoscopique Stade 3 : Nécrose Stade 3 : Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue 3b: étendue Stade 4 : Perforation Stade 4 : Perforation

6 Ingestion de caustique Nécrose oesophagienne diffuse

7 Ingestion de caustique Nécrose gastrique étendue

8 Ingestion de caustique Plages de nécrose oesophagienne

9 Ingestion de caustique Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique

10 Ingestion de caustique Ingestion de caustique traitement chirurgical Oesophagite et gastrite stade 3 b : oesophagectomie +/- gastrectomie Oesophagite et gastrite stade 3 b : oesophagectomie +/- gastrectomie Laparotomie et cervicotomie Laparotomie et cervicotomie

11 Ingestion de caustique traitement chirurgical

12 Stripping de lœsophage

13 Nécrose oeso-gastrique totale

14 Ingestion de caustique Ingestion de caustique Evolution des lésions caustiques ) diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage (trachée) fibroscopie trachéo bronchique est systématique fibroscopie trachéo bronchique est systématique

15 Ingestion de caustique Evaluation des lésions bronchiques 2 types lésions à différencier: 2 types lésions à différencier: - diffusion depuis lœsophage (paroi postérieure de trachée, BSG) - inhalation (lésions diffuses surtout bronches droites)

16 Ingestion de caustique Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité

17

18 1° temps : thoracotomie 1° temps : thoracotomie 2° temps : cervico- laparotomie 2° temps : cervico- laparotomie

19 Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL lésions ORL chez 40 % des patients lésions ORL chez 40 % des patients dysphonie, dyspnée laryngée. dysphonie, dyspnée laryngée. intubation en urgence parfois difficile intubation en urgence parfois difficile Fibroscopie+++ Fibroscopie+++

20 Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL

21 laryngoscopie: pas dextubation sans laryngoscopie: pas dextubation sans examen ORL. examen ORL. si oedème : extubation différée à J2 si oedème : extubation différée à J2 si brûlures : trachéotomie à J 2 si brûlures : trachéotomie à J 2

22 Ingestion de caustique Particularités anesthésiques Evaluation trachéo-bronchique Evaluation trachéo-bronchique Évaluation laryngée Évaluation laryngée

23 Ingestion de caustique particularités anesthésiques Difficulté principale = abord laryngé Difficulté principale = abord laryngé - potentiellement difficile - estomac plein … de produits caustiques Ventilation bi-pulmonaire Ventilation bi-pulmonaire Saignement modeste car hémostase spontanée Saignement modeste car hémostase spontanée Antibio-prophylaxie = C1G Antibio-prophylaxie = C1G Analgésie post-op = mal évaluée terrain ψ +++ Analgésie post-op = mal évaluée terrain ψ +++

24 Ingestion de caustique Ingestion de caustique population patients référés / 81 opérés (37,5%) 216 patients référés / 81 opérés (37,5%) –52 résections (64%) 45 œso-gastrectomies (86%) 45 œso-gastrectomies (86%) 5 œso-gastrectomies élargies (9%) 5 œso-gastrectomies élargies (9%) 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4%) 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4%) –24 jéjunostomies (30%) –5 résections non réalisées (6%)

25 Chirurgie réglée du cancer cancer de lœsophage : oesophagectomie et reconstruction cancer de lœsophage : oesophagectomie et reconstruction épidermoïde vs adénocarcinome : 60%- 40 % épidermoïde vs adénocarcinome : 60%- 40 % 1/3 inférieur 1/3 inférieur

26 Anesthésie du Cancer de lœsophage Chirurgie : stade local et loco régional dévolution Chirurgie : stade local et loco régional dévolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée : mortalité et morbidité Equipe expérimentée : mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique Particularité de lanesthésie Particularité de lanesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - lanalgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce

27 Cancer de lœsophage Qui opère ton? survie 5 ansdépistage in situ85 % < 5 % T % T2-T % T1T2 N120 – 40 % > 50 % T3-T4 N18 – 20 % T3-T4 N18 – 20 % M10 % 45 %

28 Cancer de lœsophage efficacité équivalente chirurgie et radiochimio découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % cas découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % cas médiane de survie si cancer à un stade loco-régional (n = 400) médiane de survie si cancer à un stade loco-régional (n = 400) chirurgie16 mois chirurgie16 mois traitement radio-chimiothérapie10mois traitement radio-chimiothérapie10mois chirurgie et néoadjuvant19 mois chirurgie et néoadjuvant19 mois N Engl J Med 1998 N Engl J Med 1998

29 Cancer de lœsophage Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003) 1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référence 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptables soit chirurgie seule soit chimio radiothérapie définitive soit radio chimiothérapie associée à la chirurgie 3- La meilleure voie dabord chirurgicale reste à déterminer

30 Cancer de lœsophage Oesophagectomie transhiatale

31

32 Cancer de lœsophage Oesophagectomie transthoracique

33

34 Cancer de lœsophage traitement chirurgical traitement de référence traitement de référence nest pas standardisé nest pas standardisé § voie transhiatale vs transthoracique droite n = 200TranshiatalTransthoraciquep mortalité2 %4%ns morbidité27 %57 %0.001 survie 5 ans29 %39 %ns New Eng J Med 2002

35 Cancer de lœsophage Chirurgie lourde lagression chirurgicale majeure : réponse inflammatoire systémique et dépression immunitaire postopératoire lagression chirurgicale majeure : réponse inflammatoire systémique et dépression immunitaire postopératoire altération mécanique ventilatoire et reflux altération mécanique ventilatoire et reflux terrain souvent dénutri et immunodéprimé terrain souvent dénutri et immunodéprimé

36 Cancer de lœsophage oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire élevation Cortisol,CRP, IL6 Nutrition 1999 Nutrition 1999 hyperinflammation = dysfonction dorgane ALI

37 Cancer de lœsophage oesophagectomie diminue fonction immune oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire suivie d une immunodépression suivie d une immunodépression nutrition 1999 nutrition 1999 altération immunité = infection

38 Cancer de lœsophage mortalité non nulle mortalité : % mortalité : % % % à 5 % facteurs prédictifs de mortalité opératoire après oesophagectomie Br J Surg 2005 facteurs prédictifs de mortalité opératoire après oesophagectomie Br J Surg 2005 n = 773 n = 773 mortalité 37/773 (5%) mortalité 37/773 (5%) facteurs prédictifs : age facteurs prédictifs : age VEMS VEMS 1/3 moyen 1/3 moyen

39 Cancer de lœsophage morbidité élevée complications postopératoires : 40 % complications postopératoires : 40 % complications respiratoires : > 50 % complications complications respiratoires : > 50 % complications pneumopathie bactérienne pneumopathie bactérienne agression pulmonaire (Acute Lung Injury) agression pulmonaire (Acute Lung Injury) SDRA SDRA complications respiratoires : 50 % des décès complications respiratoires : 50 % des décès

40 Cancer de lœsophage mortalité non nulle : causes de mortalité nécrose de plastie 2 % respiratoire 45,5 % fuite anastomotique 9 % cardiaque 11 % récidive 21,5 % mortalité J30 = 3.4 % n = 710 Ann Surg 2001

41 Cancer de lœsophage évolutions des complications postopératoires mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie B.P. Whooley Ann Surg 2001

42 Cancer de lœsophage nutrition entérale précoce Oesophagectomie Oesophagectomie Nutrition entérale précoce H + 6 Nutrition entérale précoce H + 6 durée ileus post-op durée ileus post-op durée séjour en USI durée séjour en USI durée séjour hospitalier durée séjour hospitalier mortalité inchangée mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005 Gabor S Br J Nutr 2005

43 Cancer de lœsophage la prévention des complications respiratoires La kinésithérapie La kinésithérapie La nutrition La nutrition La gestion du reflux oesophagien La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire La restriction hydrique péri-opératoire

44 Cancer de lœsophage l a kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires chirurgie abdominale lourde randomisation chirurgie abdominale lourde randomisation groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7 réductions des complications respiratoires réductions des complications respiratoires intergroupes :7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998 CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

45 Cancer de lœsophage dénutrition BMI & NI abaissés sont des facteurs de complications postopératoires BMI & NI abaissés sont des facteurs de complications postopératoires TAKAGI Nutrition 2001 dénutrition majeure (- 15% poids) : critère dinopérabilité ? dénutrition majeure (- 15% poids) : critère dinopérabilité ? NPT ou NE débutée à J-7 et dès J+1 : diminue de 20 % les complications post-opératoires du sujet dénutri (SFAR ) NPT ou NE débutée à J-7 et dès J+1 : diminue de 20 % les complications post-opératoires du sujet dénutri (SFAR )

46 Cancer de lœsophage dénutrition la mortalité et morbidité postopératoire après oesophagectomie est corrélé à la dépression immunitaire pré-opératoire la mortalité et morbidité postopératoire après oesophagectomie est corrélé à la dépression immunitaire pré-opératoire immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur test laboratoire prolifération induite de cellules mononuclées immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur test laboratoire prolifération induite de cellules mononuclées Nutrition 2001 Nutrition 2001

47 Cancer de lœsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires étude prospective, randomisée n = 206 étude prospective, randomisée n = 206 chirurgie abdominale oncologique chirurgie abdominale oncologique nutrition entérale stantard vs enrichie (arginine, arn, 3 AG) nutrition entérale stantard vs enrichie (arginine, arn, 3 AG) J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6 J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6 Braga Arch Surg 1999

48 Cancer de lœsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires Non-DénutrisDénutris % Complications

49 Cancer de lœsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003

50 PATIENTS 0H 24 H 24H 48 H 48 H 72 H J J

51 Cancer de lœsophage prévention de linhalation trachéale Aspiration de la plastie Aspiration de la plastie Position 45 ° Position 45 °

52 Cancer de lœsophage restriction hydrique per-op chirurgie colorectale restriction hydrique perop (4 ml/kg/h vs 12 ml/kg/h) limitation de prise de poids diminue les complications :infectieuses chirurgicalescardio-pulmonaires Bandstrup Ann Surg 2003 Nisanevitch Anesthesiology 2005

53 Cancer de lœsophage restriction hydrique per-opératoire oesophagectomie transthoracique oesophagectomie transthoracique restriction hydrique per-op (4 vs 12 ml/kg/h) restriction hydrique per-op (4 vs 12 ml/kg/h) limitation compensation perte 2 ml/kg/h si PVC < 5 limitation compensation perte 2 ml/kg/h si PVC < 5 échec dextubation à J1 échec dextubation à J1 fibro-aspiration fibro-aspiration trachéotomie trachéotomie séjour hospitalier séjour hospitalier Kita J Clinical Anest 2002

54 Cancer de lœsophage restriction hydrique per-opératoire oesophagectomie transthoracique oesophagectomie transthoracique restriction hydrique restriction hydrique mortalité J30 = 0 % mortalité J30 = 0 % morbidité respiratoire = 0 % morbidité respiratoire = 0 % sans dysfonction rénale Neal J Reg Anesth Pain Med 2003 Neal J Reg Anesth Pain Med 2003

55 Cancer de lœsophage la prévention des complications respiratoires La kinésithérapie La kinésithérapie La nutrition La nutrition La gestion du reflux oesophagien La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire La restriction hydrique péri-opératoire

56 Cancer de lœsophage particularité de lanesthésie lantibioprophylaxie : C1G cefazoline lantibioprophylaxie : C1G cefazoline la surveillance hémodynamique la surveillance hémodynamique la ventilation et lextubation la ventilation et lextubation lanalgésie locorégionale postopératoire lanalgésie locorégionale postopératoire la réhabilitation postopératoire la réhabilitation postopératoire

57 Cancer de lœsophage Modification hémodynamique per-opératoire Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

58 Cancer de lœsophage Modification hémodynamique per-opératoire Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

59 Cancer de lœsophage modalité ventilatoire intubation trachéale : transthoracique intubation trachéale : transthoracique intubation sélective : transhiatale intubation sélective : transhiatale

60 Cancer de lœsophage modalité ventilatoire oesophagectomie transthorac VUP vs VBP n = 30 complications respiratoires : 33 % vs 27 % : 33 % vs 27 % TACHIBANA, Can J Anaesth 1994 PO2 mini perop PCo2maxi PO2 postop

61 Cancer de lœsophage extubation extubation précoce extubation précoce plèvre libre pas trouble de ventilation normothermie efficacité analgésie vigilance

62 Cancer de lœsophage analgésie postopératoire analgésie péridurale thoracique analgésie péridurale thoracique rachianalgésie morphinique relais par PCA +/- bloc paravertébral rachianalgésie morphinique relais par PCA +/- bloc paravertébral

63 Cancer de lœsophage analgésie péridurale perop intérêt de lAPD D10-D11 AL + sufenta intérêt de lAPD D10-D11 AL + sufenta –limitation analgésie perop –meilleure vigilance postop –extubation précoce Brodner G Anesth Analg 1998 Brodner G Anesth Analg 1998

64 Cancer de lœsophage analgésie péridurale perop aucun effet sur stress chirurgical aucun effet sur stress chirurgical améliore pas immunodépression améliore pas immunodépression Yokoyama M Anesth Analg 2005

65 Cancer de lœsophage analgésie péridurale post-op intérêt de lAPD D10-D11 AL + sufenta intérêt de lAPD D10-D11 AL + sufenta –efficacité douleur statique = PCA –efficacité douleur dynamique >> PCA – iléus postopératoire – durée séjour USI Brodner G Anesth Analg 1998 Brodner G Anesth Analg 1998 – aucun effet sur fonction pulmonaire

66 Cancer de lœsophage analgésie péridurale postop complications ? : mortalité et morbidité = si PCA complications ? : mortalité et morbidité = si PCA J Cardiothorac Vasc Anesth 2005 fistule anastomotique ? : fistule anastomotique ? : APDT facteur indépendant fistule Chest 2005

67 Cancer de lœsophage réhabilitation postopératoire retour précoce à autonomie antérieure : retour précoce à autonomie antérieure : –extubation précoce –mobilisation et lever précoce –reprise précoce de la nutrition entérale –reprise précoce du transit APD Thorac –gestion efficace de la douleur APD Thorac but : but : –meilleur confort –diminution morbidité et mortalité ?

68 Anesthésie du Cancer de lœsophage Chirurgie : stade local et loco régional dévolution Chirurgie : stade local et loco régional dévolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée : mortalité et morbidité Equipe expérimentée : mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique Particularité de lanesthésie Particularité de lanesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - lanalgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce


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