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Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe.

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1 Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

2 Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89: incidences standardisées Préambule….

3 Définition de létat de choc Défaillance du système cardiovasculaire Hypoperfusion tissulaire Etiologies multiples…

4 1. Cardiaques - Myocardiques Infarctus du myocarde (nécrose ou complication) Myocardite Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive Cardiopathie toxique - Valvulaires (RAC serré, IA, IM…) - Péricardiques (tamponnade) - Traumatiques 2. Vasculaires - Hypovolémie vraie (choc hémorragique) - Hypovolémie relative (choc septique) - Embolie pulmonaire (défaillance ventriculaire droite) -Dissection aortique 3. Mixtes - Choc septique

5 Suivi de votre thérapeutique Diagnostic étiologique Diagnostic positif (clinique +++) Une place pour léchocardiographie…?

6 Paramètres échocardiographiques?

7 1. Paramètres de précharge

8 TG PA (7,5-15,5 cm 2 /m 2 ) Hypovolémie si hyperkinésie VG ou si STS VG virtuelle VTDVG via la STDVG Clements et al. Br J Anaesth. 1990

9 PVG Normal TDE E E E E A A A A Trouble de relaxation Restrictif Pseudo Normal E = cm/s A = cm/s E/A = 1,5 POG Zile MR et al. Circulation 2002 PTDVG via le doppler transmitral E/A <1 TDE >220 ms TRIV E/A>1 TDE = ms TRIV E/A> 2 TDE TRIV

10 Dépend relaxation ventriculaire + pressions de remplissage Erreur interprétation (normal versus pseudo normal) Sensible mais peu spécifique

11 2) Vitesse de propagation du TM couleur de remplissage proto-diastolique du VG (Vp) Relaxation FTM = Relaxation. Pression de remplissage 1) Doppler tissulaire pulsé à l anneau mitral (dTi)

12 EaEa AaAa Trouble de relaxation si Ea < 10 cm.sec -1

13 Bouhemad B et al. Anesthesiology 2003; 98: AUC 0,82 PAPO > 13 mmHg Cut-Off = 7

14 Flux transmitral seul (FTM) Peu contributif (sauf si aspect restrictif et FE ) FTM + DTi (anneau mitral) E m /E a > 7 (VM) E m /E a > 15 (VS) FTM + Vp E m /V p > 2 Flux veineux pulmonaire S/D < 1 dArev- dAm >1 Pressions de remplissage élevées :

15 Réponse du débit cardiaque au remplissage vasculaire IC V 1 DC 1 DC 2 V 1 VTD Répondeurs Non- répondeurs Pré-charge dépendance via des paramètres dynamiques ?

16 P<0,001 Tavernier et al. Anesthesiology Spécificité Sensibilité NS P<0,05 0,97 0,77 0,67 PAPO STD Δ Down Importance des paramètres dynamiques

17 Variations respiratoires du pic de vélocité aortique (V max -V min )X 100 (V max +V min )/2 Δ Pic Vélocité Aortique (%) = Vmax Vmin Cut-off > 12% (Se 100% Sp 89%) Fessel et al. Chest 2001

18 Variations respiratoires de la veine cave inférieure (VCI) 23 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCI - Sous costale grand axe - Amont abouchement VSH Index de distensibilité de la VCI Ø max inspiratoire – Ømini expiratoire Ø max inspiratoire Mesure avant et après remplissage Barbier C et al. Intensive Care Med 2004

19 AUC 0,57 AUC 0,97 Cut-off = 18% (Se 90% et Sp 90%) Barbier C et al. Intensive Care Med 2004

20 Variations respiratoires de la veine cave supérieure (VCS) 66 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCS (ETO) - OM Aorte ascendante petit axe Index de collapsibillité de la VCS (%) Ø max expiratoire- Ømini inspiratoire Ø max expiratoire Mesure avant et après remplissage Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

21 VCS Répondeurs IC VCS = 64±17% Non-répondeurs IC VCS = 14 ±11% Avant remplissage Après remplissage Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

22 Cut-off = 36% Se 90% et Sp 100% Prédiction dune réponse au remplissage (courbe ROC) Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

23 2. Performance ventriculaire

24 Fraction de raccourcissement de surface (FRS) FRS = (STD-STS/STD)X 100 (Normale 50%) Incidences TG PA Niveau des piliers (cavité circulaire) STD (pic onde R) Visualisation +++ Cinétique Dimensions (paroi et cavité) Limites Conditions de charge dépendant

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26 Liu et al. Anesthesiology Dobutamine (5 µg/kg/min)

27 Cardiopathie congestive OM (TG PA) OM (TG PA) en TM

28 3. Troubles cinétique segmentaire (origine ischémique)

29 OM 4COM 2COM GA TG PA IVA CX CD postérieure antérieure latérale postérieure antérieure latérale septale inférieure

30 4. Evaluation de la fonction ventriculaire droite

31 Dilatation VD - VG/VD<0.6 - Surcharge diastolique Diminution de la FRS (50%) Septum paradoxal Surcharge systolique

32 Démarche diagnostique

33 Etat de choc avec signes congestifs droits Dilatation des cavités droites/Dysfonction VD? Tamponnade (inspection du péricarde) non oui HTAP? (flux dIT ou IP ou mesure in situ) IDM VD non Embolie pulmonaire (contexte clinique) Défaillance globale (dysfonction VG FRS) oui SDRA (contexte clinique) daprès Vignon P et Goarin JP 2002

34 Etat de choc avec signes congestifs gauche (OAP) Dysfonction VG ? Cardiopathie Congestive (FRS, FTM restritif) oui non Surcharge volémique? (STDVG ) - Valvulopathie - Shunt anatomique oui Dysfonction diastolique isolée (HVG, FTM restrictif) non daprès Vignon P et Goarin JP 2002

35 Etat de choc sans signe congestif Cardiopathie sous-jacente? oui Dysfonction systolique du VG? Hypovolémie efficace Vasoplégie non CMD CMH (hypovolémie) Valvulopathie Epreuve prudente de remplissage oui daprès Vignon P et Goarin JP 2002 non

36 CAS CLINIQUES

37 Cas Clinique 1 Madame N… 40 ans Sans antécédents particuliers HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines, AEG,… Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR) Admis aux urgences intubée et ventilée Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)

38 OM BiCave TG PA

39 OM Aorte Ascendante PA

40

41 OM (TG PA) OM (TG PA) en TM Cas clinique 2 Madame B… 83 ans J0 dun RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif

42 Homme de 73 ans J6 dun RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficace Urgences : Etat de choc + signes congestifs droits Une ETT…. AP 4C AP 3C Cas clinique 3

43 PSG PA Sous-costale

44 Homme de 43 ans Syndrome fébrile évoluant depuis semaines Hyperthermie à 40° avec frissons Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP) Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine) Cas clinique 4

45 OM 4C OM VA GA

46 ?

47 OM OM VA PA (doppler Couleur) OM VA PA (zoom)

48 Conclusions Technique non invasive (ou mini…) Sans risque (ou presque…) Paramètres hémodynamiques plus «pertinents» Diagnostic plus précis Diagnostic étiologique Suivi thérapeutique

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