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À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013.

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1 À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013

2 3h du matin… linfirmière vient de trier un homme de 55 ans qui se présente pour dyspnée Elle vous avise quelle emmène le patient directement dans la salle à choc…

3 amené par sa conjointe, est actuellement traité pour une pneumonie, plus dyspnéique depuis ce matin SV 125/75, π 110, SaO 2 80%AA, RR 25 Aucun dossier antérieur HAL disponible

4 Interventions immédiates O2 Installer un accès veineux ECG Appeler linhalo

5 DDx? Pneumonie sévère MPOC décompensé Embolie pulmonaire Syndrome coronarien aigu Pneumothorax Œdème aigu du poumon

6 Quick look teint cyanosé, patient qui semble en détresse Alerte, orienté

7 Investigations FSC Bilan de base Gaz artériel / veineux Tropos D-dimères? ECG RX pulmoniare Lactates INR/PTT

8 Le patient nous raconte… VIH positif Pneumonie Dx il y a 2 semaines, traitée avec ATB depuis, ne sait pas lesquels Ca allait bien jusquà ce matin Dyspnée progressive depuis, diaphorèse, céphalée, qq No, aucun vomissement RDS: Ø DRS, Ø OMI, Ø dlr mollets, Ø voyage récent, Ø immobilisation, Ø méléna, Ø rectorrhagie, Ø Sx urinaires

9 Examen physique Cou sans particularité Mallampati1 RCR, B1 B2 N, Ø souffle Poum: tachypnée, Ø tirage, bonne entrée dair bilatéralement, quelques crépitants aux deux bases, sibilances diffuses Abdomen: souple MI: mollets souples Ø OMI

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11 Prochaine étape? A 2 V 2 ? ATB IV – choix ATB? Solumedrol?

12 Re-évaluation Patient demeure alerte mais dyspneique 120/75, π 115, RR 26, Ventimasque 50% SaO 2 88% O 2 a 100% SaO 2 idem Tº 36.5 B Tº 38.2 R Gluco 5.0 Linfirmière arrive avec les Rx du patient: il prend Dapsone pour sa pneumonie

13 Bilans GB 6.8, Hb 140, plaq 180 pH 7.3/ pCO2 35 /pO2 300, HCO3 18 Lactates 4 Tropo en cours

14 Le patient commence à être léthargique… le patient devient inconscient Préparer matériel intubation Appeler à laide

15 Angio scan pulmonaire Ø EP, pneumonie multifocale sévérité légère à modérée Diagnostic ? Quoi faire?

16 Méthémoglobinémie Anomalie de lhémoglobine Contient le fer dans sa forme ferrique Fe 3+ au lieu de ferreuse Fe 2+ Niveau physiologique < 1% 2 voies métaboliques délimination de la méthémoglobine

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18 Méthémoglobine Ne lie pas loxygène Induit un shift de la courbe de dissociation de loxygène vers la gauche Anémie fonctionnelle Hypoxie tissulaire Niveaux > 30 % peuvent être mortels

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21 Classification Méthémoglobinémie 1.Congénitale Déficit en cytochrome b5 réductase 3 type I- souvent aSx, niveaux méthémoglobine entre 10-35% cyanose chronique mais espérance de vie N, polycythemie compensatoire rarement, cyanose chronique – Tx méthylène bleu, acide ascorbique (raisons cosmétiques) Type II espérance de vie, retard mental et de développement -Hémoglobine M- variante instable de lhémoglobine, aucun traitement disponible -Déficit en cytochrome b5 (1-2 cas rapportes) – pt pseudo hermaphrodite 2. Acquise

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28 Diagnostic CO-oxymétrie Détecte la carboxyhémoglobine et la méthémoglobine Nest plus fiable une fois que le bleu de méthyle a été donné Gold standard: méthode Evelyn-Malloy (absorption spectrum)

29 Traitement Méthémoglobinémie acquise <20% et pt aSx – cesser lagent causal, observation >20 % ou pt symptomatique bleu de méthylène 1-2mg/kg donné en 5 min (ne pas donner si déficit en G6-PD); une autre dose peut être envisagée 1 h après Méthémoglobinémie rebond ad 18h post Tx (si absorption prolonge – ex ingestion accidentelle)

30 Traitement Méthémoglobinémie acquise Patient en choc/ déficit en G6-PD O2 hyperbarre, exchange transfusions Risque dhemolyse si deficit G6PD Bleu de Methylene inhibe la monoamine oxydase – risque de syndrme serotoninergique si prise ISRS

31 De retour à notre patient… Le CO-oxymetre montre une concentration de méthémoglobine de 40% Administration une dose 2mg/kg bleu de methylène Cyanose samèliore, lactates, pt se reveille

32 À retenir Suspecter une méthémoglobinémie en présence des facteurs suivants Cyanose saturation mesurée par le saturomètre diffère de manière significative de la PaO2 mesurée Sang artériel de couleur brune chocolat

33 A retenir Traitement: bleu de méthylène (sauf si déficit en G6PD)

34 Methemoglobinemia in Critically Ill Burned Patients - Eric Wolak, Faera L. Byerly, Tim Mason and Bruce A. Cairns, 2005;14: Am J Crit Care An unusual cause of cyanosis in a patient with COPD - You-Jin Chang, Haider Ali, Adrian Draper, Felix Chua BMJ Case Rep Published online: doi: /bcr Methemoglobinemia as a Rare Complication During Transesophageal Echocardiogram, Rami N. Khouzam, MD, Circulation. 2006;113:e770 Severe hypoxemia due to methaemoglobinaemia and aspiration pneumonia, Tomonori Mizutani, Masayuki Hojo, BMJ Case Reports todays-genetic-lesson/story?id= todays-genetic-lesson/story?id= content/uploads/2010/08/tired-man.png content/uploads/2010/08/tired-man.png %29 %29 Bibliographie

35 Merci!


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