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PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale.

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1 PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale

2 OBJECTIFS du Collège Élément clé 1) Devant un patient qui ne présente pas les signes et symptômes respiratoires classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic différentiel. 2) Devant un patient qui présente les signes et symptômes dune pneumonie, néliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de limmunodéficience humaine (VIH). 3) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration). 4) Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et dun nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques). 5) Par le biais de lanamnèse, de lexamen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient dune hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.

3 6) Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin dun soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue dune décompensation). 7) Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix dantibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez lutilisation systématique des « gros canons »). 8) Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement : a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez dautres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax). b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez dantibiotiques). 9) Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient dune immunisation ou dautres traitements (p. ex. vaccin contre linfluenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire lincidence de la pneumonie. 10) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration). 11) Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres dhébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).

4 PLAN Épidémiologie Pathophysiologie Facteur de Risque Pneumonie acquise en communauté vs nosocomiale Symptômes clinique Tests Paraclinique Traitement Non réponse au traitement Prévention

5 Épidémiologie Aux États-Unis: 4 million de pneumonies acquises en communauté/an décès/an 14% de décès chez pts hospitalisé 2eme cause la plus fréquente dinfection nosocomiale

6 Pathophysiologie Pneumonie dinhalation: bactérie intracellulaires Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia spp Coxiella burnetti Pneumonie daspiration: S.pneumoniae H. influenzae Bacilles gram neg

7 Facteurs de risque ROH (Klebsiella, pneumonies daspiration) Tabagisme (H. influenzae) MPOC (P.aeuroginosa, H. influenzae) FKP (pseudomonas, S. aureus) Autre comorbidités Malnutrition Immunosupression, cortico (Aspergillus, P. carinii) Voyages récent (TB) Contact avec oiseaux (Chlamydia psittaci) Objectif 3: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration).

8 Pneumonie acquise en communauté vs hospitalière Important de séparer pneumonie acquise en communauté Différentes étiologie Différent pronostique Différente antibiothérapie Pneumonie hospitalière >48h après ladmission Pts habitant en CHSLD considéré comme pneumonie hospitalière 2 types: associé à ventilation mécanique ou non associé à ventilation mécanique Mortalité allant jusquà 62%

9 Pneumonie acquise en Communauté: Pathogènes les plus fréquent Non HOSPITNécessitant une Hospitalisation 1)Mycoplasma pneumoniae 2)Strep pneumoniae 3)Chlamydophilia pneumoniae 4)H. infuenzae 5)Virus respiratoire 1) Strep pneumoniae 2) Mycoplasma pneumoniae 3) Chlamydophilia pneumoniae 4) H. influenzae 5) Bactéries multiples 6) Bacille gram négatif 7) Aspiration (anaérobes) 8) Virus 9) Legionella Mycoplasma responsable de 30% des cas acquis en communauté ne nécessitant pas dhospit mais de seulement 10% de ceux qui ont besoin dune hospit

10 Pneumonie acquise en communauté nécessitant S.I 1)S. pneumoniae 2)Legionella pneumophilia 3) H.influenzae 4) Bacilles gram négatifs 5)S. aureus 6)M. pneumoniae 7) Virus respiratoire 8) Pseudomonas (rare sauf chez les pts avec facteurs de risque) Un patient hospit au soins intensifs: Considérer dépistage pour Legionella (antigène urinaire) 20-50% de décès de pneumonie chez pts hospit aux S.I

11 Pneumonie Nosocomiale PathogènesF.R SARM Bacilles gram négatifs P. Aeurginosa Acinobacter baumanii S. Maltophilia Infection polymicrobial Prise dantibiotique Age Comorbidités sévères Immunosuppression Colonisation oropharyngé Intubation Chirurgie thoracoabdominale NG tube Décubitus

12 Présentation clinique dune pneumonie Sx: Fièvre diminution de létat général toux +/- expecto (66%), dyspnée(66%), dlr pleurétique (50%), hémoptysie (15%) Présentation typique vs atypique Mais pas assez spécifique pour déterminer le traitement Attention aux personnes âgées! Peuvent se présenter sans fièvre (30-40%) Symptomes non spécifique (faiblesse diminution de lappétit, délirium, incontinence, décompensation des autres comorbditiés Objectif 1: Devant un patient qui ne présente pas les signes et symptômes respiratoires classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic différentiel.

13 Test paraclinique Diagnostique se fait sur la clinique + R-X Cependant, si forte suspicion de pneumonie et R-X négatif ne pas exclure pneumonie surtout dans cas dimmunosupression Objectif 2: Devant un patient qui présente les signes et symptômes dune pneumonie, néliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de limmunodéficience humaine (VIH).

14 R-X du poumon R-X poumon: Bactérie typique: Bronchogrammes + opacification lobaire Bactérie atypique: Image interstitielle et alvéolaire suggère bactérie atypiqe Aspiration (anaérobes): segment supérieur du LID ou segment posterieur du LSD Abcès, cavitation suggère infection avec anaérobes, S. aureus ou bacilles gram nég Épanchement pleural modifie la conduite, si important nécessite thoracenthesis

15 Pneumococcal pneumonia presenting with lobar consolidation Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

16 Radiographic findings in Mycoplasma pneumoniae pneumonia are nonspecific. Bilateral bronchopneumonia occurred in this patient. Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

17 Dense infiltration of the right upper lobe produced the radiographic appearance of a bowed fissure in this patient with Klebsiella pneumoniae pneumonia Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

18 Chest radiograph shows hematogenous staphylococcal pneumonia associated with bacterial endocarditis. The pneumonia is characterized by many cavities Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

19 Multilobar involvement occurring with Legionella pneumophila pneumonia. Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

20 Autres tests paraclinique FSC Electrolyte Glycémie Saturation +/- Gaz Durant la saison des infections respiratoires, il serait utile deffectuer des tests de dépistage des virus respiratoires (influenza ou autre) chez les patients hospitalisés ou dans les urgences. Hémoculture * 2 pour les patients hospitalisés ( + dans 20% des cas)

21 Coloration dexpecto et culture Spécimen valide difficile à obtenir (seulement dans 40% des pts hospit) Si > 10 cellules squameuse épithéliale par champ indique contamination excessive Idéal: >25 cellules polymorphonucléaire par champs avec peu de cellules épithéliale Important de faire les deux: coloration gram et culture

22 Analyse des expectorations (Coloration Gram dexpecto et culture): recommandé par lIDSA seulement chez les pts suivant: Pts admis aux S.I Échec au traitement antibiotique Cavité Leucopénie ROH Cirrhose MPOC sévère Asplénie Voyage dans les 2 dernières semaines Legionella positive au test durine Pneumocoque positif au test durine Épanchement pleural Pour les autres patients hospit: optionnel Pts aux S.I: Coloration gram et culture dun échantillon valide ou dune aspiration ET ou dun specimen obtenu par bronchoscopie

23 Autres tests disponible Culture dépanchement pleural Détection dantigène urinaire (legionella et S.pneumoniae) Amplification des acides nucléique (M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophilia, Bordetella pertusis) Évaluation sérologique Spécimen bronchoscopique (BAL, cytobrosse) Aspiration transthoracique

24 Approche thérapeutique Scoring System for Determining Risk of Complications in Patients with Community-Acquired Pneumonia** Score < 50: traitement extene, Scores= > 90: Hospit Entre 70–90: Necessite jugement clinique quand à lhospit

25 Vignette clinique Approche thérapeutique Pt de de 65 ans arrive à lurgence pour dyspnée progressive depuis 2 jours et malaise générale: Examen: Éveillé SV: RR: 28 min, TA: 130/90, FC:110, T (R): 39.5 Diminution entrée dair à droite ATCDS: HTA, IRC (GFR: 45) HDV: Fumeur Rx: ramipril 5 die, ASA 80 die Labos: Gaz artériel: pH 7.40, PaCO2 36, HCO3: 23, PO2: 64, sat 91% AA Bilan de base: BUN 9.0, Na:131, K: 4.5, creat 120 FSC: Hb: 100, Hematocrit: 40%, GB 16 avec shift neutro Glycémie:14 R-X: Infiltrat lobaire base D + épanchement pleural Score selon Critère de Finn Adapté: 88 Objectif 5: Par le biais de lanamnèse, de lexamen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient dune hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.

26 Critères pour admission aux S.I 3 critères mineurs ou 1 critère majeur

27 CRITÈRES POUR INTUBATION Arret respiratoire Brady < 50 Choc Détresse Respiratoire, tachypnée >35 Désaturation malgré O2 100% PaO2 <60 malgré O2 100% Acidose pH<7.30 BPAP peut être essayer si pt non en arret respiratoire et non en choc OBJECTIF 8 Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin dun soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue dune décompensation).

28 Traitement Traitement initial est toujours empirique. Aucun test ne permet didentifier rapidement létiologie des pneumonies. Antibiothérapie est choisie selon le contexte épidémiologique (ambulatoire vs hospitalisé), la présence de facteurs de comorbidité ou la gravité de la pneumonie. Létat du patient doit saméliorer après 72 heures de traitement Éviter antibiotique qui ont été utilisé dans les 90 derniers jours

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31 Les macrolides : - La résistance globale au Québec est denviron 20 % et elle semble atteindre un plateau. Il semble y avoir moins de resistance à la chlarythomycine quau biaxin Lutilisation des divers agents à lintérieur dune même classe semble engendrer un risque différent démergence de résistance Les fluoroquinolones devraient être réservées aux patients les plus à risque, porteurs connus ou susceptibles dêtre porteurs de souches résistantes de S. pneumoniae. Avec traitement approprié, amélioration clinique dans les 24-48h qui suivent. Il peut y avoir une fièvre qui persiste pendant 5 jours

32 Vignette clinique Pte de 40 ans se présente pour toux productive depuis 5 jours, subfébrile, R-X possible infiltrat interstitiel droit. SV normal (critère de Finn modifié 40) Pas dATCDS Avec quoi la traitez vous? Objectif 7: Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix dantibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez lutilisation systématique des « gros canons »)

33 Vignette clinique: Traitement dune pneumonie Pte de 75 ans MPOC arrive à lurgence pour dyspnée, toux progressive, T à 38 et détérioration de létat général.; SV: FC 120 en FA, TA: 120/70, T 38, sat 90%; Gaz arteriel dans les limites de la normale ATCDS: FA sous coumadin Elle a été traité pour pneumonie il y a 6 semaines avec de lavelox Régulièrement sous prednisone PO à cause de ses décompensations, nen prend pas présentement RX: Infiltrat à droite, revascularisation pouvant témoigner de légère surcharge Quel antibiotique commencez vous? Autres traitement, autre considération? Ceftriaxone + biaxin A2V2 qid + ventolin q1h prn Prednisone 50 mg puis en dose décroissante INR die, interaction avec: biaxin + ceftriaxone (augmente INR) Lasix pour surcharge Cardizem pour ralentir FA? Objectif 4: Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et dun nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques).

34 TRAITEMENT PNEUMONIE NOSOCOMIALE Tri thérapie: cefepime ou imipenem ou piptazo + cipro + vanco (daprès Tintinalli) Daprès recommandation Candienne de 2008 peut être traité en monothérapie si peu de facteur de risque de SARM ni pseudomonas

35 Traitement pneumonie nosocomiale

36 GROUP 1GROUP 2 GROUP 3

37 Non réponse au traitement Revoir son diagnostique Cause infectieuse vs non infectieuse Infectieuse: 40%; Non infectieuse 20%; non déterminé: 40% 10% des patients hospitalisés pour pneumonie ne répondent pas au premier tx InfectieuseNon Infectieuse Résistance antibiotique (S.pneumoniae, SARM) Pneumonie Nosocomiale (acinetobacter, SARM, Pseudomonas) Pathogène rare (TB, Nocardia, fungi, pneumocystis jirovecii) Complication: empyème, abcès, pneumonie necrosante, infection metastatique Néoplasie Hemorrhagie pulmonaire Embolie pulmonaire Sarcoidose Pneumonie eosinophilique Oedeme pulmonaire ARDS BOOP Pneumonite médicamenteuse vasculite Objectif 8: Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement : a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez dautres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax). b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez dantibiotiques).

38 SUIVI Résolution radiologique prend 4-8 semaines mais peur prendre jusquà 12 semaines chez les patients avec maladie pulmonaire soujacente OBJECTIF 10: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration). OBJECTIF 11: Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres dhébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).

39 PRÉVENTION Administrer le vaccin contre le pneumocoque et Influenzae (annuellement) aux personnes à risque (>65 ans et ou avec facteurs de risque) Vaccins pneumocoque ne diminue pas le risque de pneumonie mais diminue le risque de bactériémie à pneumocoque et donc la mortalité OBJECTIF 9: Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient dune immunisation ou dautres traitements (p. ex. vaccin contre linfluenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire lincidence de la pneumonie.

40 BIBLIOGRAPHIE Conseil du médicament Québec. Summary of the Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence based update by the Canadian infectious diseases society and the Canadian thoracic society. Can J Infect Dis Vol 11 No 5 September/October 2000 Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008 Principles of Pulmonary Medicine. Fourth Edition. Weinberger Tintinally Emergency Medicine. 7 th edition Mason: Murray and Nadels textbook of Respiratory Medicine, 5 th ed Saunders

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