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Publié parPons Brault Modifié depuis plus de 11 années
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Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence
Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier FRANCE COLRU 2013
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Sédation – Analgésie : Plan
Pourquoi utiliser une sédation analgésie ? Quelles drogues choisir en 2013 ? Pour qui utiliser une sédation analgésie ? Les dangers Comment l’administrer Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?
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une Sédation - Analgésie ?
Pourquoi utiliser une Sédation - Analgésie ?
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Urgences Agressions Physique et Psychique BRUITS DISCUSSIONS
CATHETERS MONITORAGE Douleur intense Inconfort Détresse circulatoire Détresse Neuro Détresse Respi MOBILISATION Agitation++++
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Sédation – Analgésie NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE
Utilisation de moyens pharmacologiques ou non : - confort - sécurité NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE
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En Réanimation ≈ Aux Urgences
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Aspiration
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Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR
Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences Connaissances partage du savoir
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Intubation trachéale aux Urgences
Detresse vitale et Traumatologie grave
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thérapeutiques choisir ?
2. Quelles moyens thérapeutiques choisir ?
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2. a. Moyens non médicamenteux
Position du patient, demi assi Limiter les nuisances sonores Contrôler l’environnement lumineux… Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation Hypnose ?
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2.b. Quelles drogues choisir ?
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Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques Curares –● Midazolam
–● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)
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Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Propofol
–● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)
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+ + - - Quelle(s) drogue(s) ? Hypnotique Morphinique Anxiété Douleur
Choc Transit Association effets recherchés effets secondaires + + - -
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Hypnotiques - Analgésiques
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HYPNOTIQUES Pharmacocinétique BZD Liaison prot. (%) VD (L/kg)
Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/ mn) Métabolites actifs Accumu -lation Accumu-lation IR/ IH Diazépam 97 1.2 20-50 + ++ - / ++ Flunitrazépam 80 3.6 25 4-8 - Lorazépam 11-22 - / + Midazolam 96 * 3.1** 2-4* 5.4-10** 6-11 + / + Propofol 98 2-10* 26** 25-30** 25-35 - / - Etomidate 75 3-5 18-25 Kétamine 20 3 16 Halopéridol 92 18 15-25 12 Lévomépro-mazine * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique
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Propofol mieux que midazolam ?
2001 27 RCT patients Différence durée de sevrage : Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, ] Sédation > 54h : absence d’évidence Effets secondaires : Hypotension fois + fréquente avec le ppf Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf
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MORPHINIQUES Pharmacocinétique Analgésiques Morphiniques
Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/mn) Métabolites actifs Accu-mula-tion Accumu-lation IR/ IH Fentanyl 80 2.3-6 2-4 10-20 - ++ - / - Sufentanil 93 2.5-3 2-3 10-15 + Remifentanil 70 0.35 0.1 40 Alfentanil 90 0.4-1* 1.5** 1-2* 4.5** 4-9* 4** - / ++ Morphine 20-40 3-5 15-30 +++ +++ / + * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique
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Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts
Remifentanil mieux que morphine ? 2004 Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts ( sédatif = midazolam ) n = 20 n = 20
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une Sédation - Analgésie ?
3. Pour qui utiliser une Sédation - Analgésie ?
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Sédation – analgésie Transports intra ou interhospitalier En Salle d’Accueil des Urgences Vitales
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Transports intra ou interhospitalier
N=123 TIH
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En Réanimation
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Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence
Sédation de confort Sédation thérapeutique Détresses vitales Traumatologie grave
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Cibles ?
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Objectifs (1) Assurer le confort :
non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable - Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité) - Préserver l’intégrité physique et psychique Assurer la sécurité et faciliter les soins : - Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Optimisation de la ventilation mécanique
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Objectifs : Sédation thérapeutique
Spécifiques : Traumatisé cranien grave (HTIC…) Détresse respiratoire aigue (SDRA…) Agitation extrême (toujours rechercher cause curable) Détresses vitales (AAG, EME…) Fin de vie (La loi du 22 avril 2005)
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Agitation
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Difficultés rencontrées Traiter l’agitation/douleur
Asynchronie ventilatoire : Traiter l’agitation/douleur Reconsidérer la cible Curarisation si SDRA
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Sédation systématique ?
No Sedation ?
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OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DE LA SEDATION ANESTHESIQUE
Patients intubés Adaptation au ventilateur consommation en O2 Neuroprotection Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient Pplat ERO2 PIC Patient intubé
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une sédation analgésie ?
5. Comment administrer une sédation analgésie ?
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Entretien de la Sédation
IVSE Bolus : titré ttes 2mn Midazolam 0,1 mg/kg/h Propofol 1 à 5 mg/kg/h Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h Midazolam 1 mg Propofol mg Fentanyl μg Sufentanil μg Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité Effets secondaires : Vasodilation Hypotension Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.
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Comment sédater ? Les 10 commandements :
Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) SEDATER le moins longtemps possible RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE CHOISIR LA DROGUE : . qui ne s’accumule pas . avec un minimum d’effets secondaires . Service Médical Rendu rapporté au COÛT
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6. Quel monitorage ? Général Sédation
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Patient sous ventilation mécanique
Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation Monitorage systématique des patients sédatés Surveillance : - électrocardioscopique, - pression artérielle non invasive ou invasive - saturation pulsée en oxygène (SpO2) - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat - Vti, Vte et capnographie (EtCO2), - pic
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? ? Quel monitorage ? CIBLE THERAPEUTIQUE
EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV) EXPLORATIONS BIOLOGIQUES Dosages plasmatiques des psychotropes OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS) Et Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS) ?
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Utilisation des scores en réanimation ?
Pays Revue, Auteurs Score de sédation Protocole de séd. Fenêtre De séd. Maghreb Tunis Med 05, Kamel et al. 14% (Ramsay) 20% - Allemagne Crit Care 05, Martin et al. 8% Danemark ICM 06, Christensen et al. 44% (Ramsay surtout) 23% 31% Canada CCM 06, Mehta et al. 49% (Ramsay 67%) 29% 40% France Anesthesio 07, Payen et al. in press 55% (Ramsay 50%) 36% 0%
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Toner et al, CCM 05
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Quel niveau de vigilance ? complications de decubitus
Echelle de Richmond : RASS Quel niveau de vigilance ? +4 +3 +2 +1 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 agitation adaptation au ventilateur consommation en O2 Souvenir… durée de ventilation durée de séjour complications de decubitus
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Conséquences du souvenir
Mémorisation Mémorisation consciente inconsciente ? Durée de séjour SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
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4. Les dangers
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Propofol
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Sédation dangereuse ? 10 Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010
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- - + + BENEFICE / RISQUE Choc cardiovasculaire Consom- mation en O2
Inotrope nég. Vasodilatateur - + Insuffisance respiratoire aiguë Barotrauma Ventilation Durée sevrage Perfusion
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6. Construction du protocol
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Quel Protocole ?
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Intubation trachéale aux Urgences
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CONCLUSION SEDATION ANALGESIE DOIT ETRE JUSTIFIEE
DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES MISSION D’UNE EQUIPE
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Thanks
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