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Ruptures ligamentaires chez lenfant Par F. Chotel.

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1 Ruptures ligamentaires chez lenfant Par F. Chotel

2 Fractures métaphyses Lésions ligamentaires Fractures épine tibiale Décollements épiphysaires Les ruptures des ligaments sont rares par rapport aux fractures

3 Association fréquente des décollements épiphysaires et des ruptures ligamentaires Ligament interne épine tibiale

4 Rupture du LCA Torsion majorité daccidents Sportifs >> AVP Ski en France Foot et Rugby UK Foot Am US Douleur Sensation de rupture Sensation de « patte folle » Hémarthrose inconstante présente dans 18 % des traumatismes de lenfant : 1/3 lésions ligamentaires 1/3 lésions fémoro-patellaires 1/3 lésions méniscales

5 Rupture du LCA EXAMEN Hémarthrose inconstante Points douloureux Tiroir antérieur (Trillat - Lachman) Ressaut dynamique Laxité périphérique Arthromètre KT-1000 Radio IRM

6 Siège : intraligamentaire majoritairement au plafond 16% et au plancher 10% Fréquence des ruptures partielles dans certaines séries (13 à 60%) Lésions méniscales associées 40 % (MI = ME) Guérison fréquente Sinon, suture : 90% dexcellents résultats après suture avant 19 ans Rupture du LCA

7 Radio simple et rupture du LCA Tiroir antérieur Fracture ETA Fracture de Segond et fract insertion LLE

8 3 signes de rupture du LCA en IRM - Solution de continuité sur le LCA - Signal IRM anormal - Angle du LCA avec la ligne de Blumensaat >10° autres signes à rechercher : - Contusions condyle latérale - Translation tibiale antérieure - Angulation du LCP < 115° IRM et rupture du LCA

9 Contusion sous-chondrale Angle de Blumensaat Angle LCP LCA normal LCA rompu IRM

10 Type I Type II Type III Type IV Classification de Meyers et Mc Keever Arrachement de linsertion osseuse tibiale du LCA 8 fois sur 10, avant 12 ans

11 Lésions des ligaments périphériques int. ou ext. Rupture du LLI

12 Les lésions méniscales sont fréquentes Hypersignal intra méniscal (grade 2) Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à larticulation (grade 3) Il faut sauver les ménisques +++

13 Importance de la préservation des ménisques Résultats des méniscectomies chez lenfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul Graf (Arthroscopy 1992) Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !!

14 La suture simple est inefficace (abandonnée) La reconstruction du LCA en urgence est à éviter Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le bon moment pour la reconstruction Phase 1 : immobilisation antalgique / 1 à 2 sem. Phase 2 : travail musculaire / 6 sem. Phase 3 : reprise contrôlée des activités TRAITEMENT

15 65 % de la croissance du membre inf. vient de du Genou Fémur : 60 % (1,2 cm / an) Tibia : 40 % ( 0,8 cm / an) Une opération sur un genou en croissance est dangereuse : Risque dépiphysiodèse

16 Le pronostic est lié à la maturité osseuse (fin de croissance du genou) La fermeture des cartilages de croissance est centrifuge La soudure de la tubérosité tibiale ant. est très tardive : 16 à 18 ans Prendre en compte lâge osseux et lâge pubertaire À quel âge un genou est-il à labri dune épiphysiodèse ?

17 Fille : âge osseux : 13,5 ans - Risser 1 âge pubertaire : réglée - Tanner 4 Garçon : âge osseux : 15,5 ans - Risser 1 - Tanner 4

18 Le traitement conservateur nest quun pis-aller En attendant la maturité osseuse 95 % dinstabilité dans les 4 ans Lésions méniscales inévitables 2 fois plus de lésions internes quexternes 60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul 75% des lésions méniscales surviennent dans la première année qui suit le traumatisme

19 TT conservateur de la rupture du LCA Limitation dactivité théorique… Il ny pas dorthèses réellement efficaces Les résultats sont mitigés voire mauvais Il faut reconstruire le LCA !

20 La distance entre les fibres sup. du LCA et la physe est constante durant la croissance : 3 mm Anatomie des insertions du LCA

21 On risque aussi une épiphysiodèse si on prend le tendon rotulien avec la tubérosité tibiale Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ? Les opérations classiques utilisées chez ladulte peuvent être dangereuses

22 Au fémur (de nombreuses solutions ont été essayées) Privilégier un tunnel épiphysaire Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible

23 Technique de Chotel

24 Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre dos mais seulement du tissu fibreux virole périchondrale Au fémur : un tunnel dans lépiphyse ne lèse pas la virole périchondrale

25 tunnel Un tunnel transfixiant le C de C doit être rempli par du tissu fibreux (transplant tendineux) Éviter ancrage osseux transphysaire vis dinterférence Éviter des vis dinterférence

26 Techniques sans tunnel Ischio-Jambiers 2 brins pédiculés et plastie externe Simplicit é technique Non anatomique / Non isom é trique Peu de risques pour la croissance si respect de la virole p é richondrale ( é viter gorges ou passage sous p é riost é ) R é sultats objectifs insuffisants

27 La précision du tunnel est améliorée par un contrôle radioscopique méthode des quadrants méthode du Triangle

28 Traitement des arrachements osseux selon Meyers et Mc Keever Selon le degré de déplacement IVIIIII I Type 3 et 4 : Chirurgie Type 2 plâtre en extension ou chirurgie Type 1 plâtre cruropédieux en flexion 10-20° Pdt 45 J sans appui 14%45%35%6%

29 Traitement orthopédique En extension complète sous AG : La réduction est obtenue par lappui sur le toit de léchancrure Plâtre en extension Si réduction imparfaite : chirurgie Type 2

30 Résultat : Radios comparatives : profil en extension

31 Traitement chirurgical Fil métallique Vissage Techniques difficiles sous arthroscopie Remettre en tension le LCA Ablation précoce du matériel laxité résiduelle symptômatique (>70% des cas)

32 Douleurs persistantes / Flexum et instabilitéDouleurs persistantes / Flexum et instabilité LCA parfois cicatriciel et rétractéLCA parfois cicatriciel et rétracté Greffe osseuse au niveau de la logetteGreffe osseuse au niveau de la logette Parfois absence de consolidation pseudarthrose

33 Risque de pseudarthrose Type 3 Flexum +

34 Rechercher lhyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité méniscale Hyperlaxité ligamentaire (genou controlatéral) recurvatum tiroir antérieur et laxité latérale ressaut Rôle néfaste dans lévolution des greffes

35 Proposition dorganigramme I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire

36 Indications de reconstruction «précoce» Épisodes dinstabilité ++ / enfant incontrôlable Lésions méniscales - aiguës réparables ou - secondaires Échec tt conservateur dattente Très jeune enfant Sportif compétiteur haut niveau

37 Lexploration IRM est utile mais incertaineLexploration IRM est utile mais incertaine Les arrachements de lETA ne sont pas favorablesLes arrachements de lETA ne sont pas favorables Les ruptures du LCA sont plus fréquentes quautrefoisLes ruptures du LCA sont plus fréquentes quautrefois Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très court terme / Instabilité = dangerLe traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très court terme / Instabilité = danger une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée » une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée » si les règles sont respectées si les règles sont respectées La préservation du capital méniscal est impérative La préservation du capital méniscal est impérative LCA chez lenfant

38 Lésions du LCP chez lenfant Rares IRM très fiable pour le diagnostic Association fracture fémur Fracture de lépine tibiale postérieure rechercher désinsertion méniscale interne déchirure capsulaire postérieure Réinsertion par voie de Trickey : bons résultats Discrète gène fonctionnelle après rupture négligée évolution vers larthrose à long terme (25 ans)


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