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TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT F.GERME, psychiatre & addictologue.

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1 TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT F.GERME, psychiatre & addictologue.

2 Développement psychomoteur Lactivité motrice de lenfant est linstrument fondamental pour conquérir son univers. On ne peut létudier seulement du point de vue physiologique. Il doit être rattaché à la vie psychique de lenfant. Un développement moteur normal sous entend un psychisme dune certaine qualité. Lactivité motrice intentionnelle ne peut être séparée de lintelligence, de la connaissance.

3 Développement psychomoteur Le tout petit enfant agit. Puis il est progressivement capable de se représenter ce quil a agit, dans son psychisme. Il passera ainsi de limmédiat et du concret à des conduites plus élaborées, qui nourriront le psychisme en retour (interactions sociales; etc.). Lactivité motrice est également en relation avec le développement émotionnel. Le tonus musculaire traduit létat émotionnel, le communique.

4 Développement psychomoteur Le dialogue tonique précède le dialogue verbal: Lactivité motrice est fonction des échanges émotionnels entre la mère et lenfant. Pour que le développement PM de lenfant soit harmonieux, il est nécessaire que lenfant se sente bien et quil éprouve du plaisir. Lexpérience retentit sur la maturation, laccélère. Le défaut dexpérience la ralentit (carences). Exp de Frédéric II de Prusse auprès de jumeaux séparés: Le jumeau élevé par la nourrice qui parle développe le langage oral. Lautre, élevé par la nourrice qui ne parle pas, ne développe pas le langage oral par faute de stimulation.

5 Développement psychomoteur Maturation du SNC: Maturation du SNC: 7 mois in utero: La morphologie du SNC est achevée. 10 milliards de neurones. Myelinisation Myelinisation: (accélère la vitesse de conduction) débute in utero, se termine à 2 ans. Les derniers myelinisés sont les centres du langage, de la gnosie (connaissance), de la praxie (action). Cela peut sobserver par létude des réflexes. La formation des synapses. La formation des synapses. Lorganisation électrique du cerveau. Lorganisation électrique du cerveau. Avant 3 mois, en EEG, pas de différence de tracé veille-sommeil. Enregistrement non modfié par les stimuli ext. Après 3 mois: Modification du tracé qd ouvre ou ferme les yeux. Le cerveau intègre des informations ext. 8-9 mois: Lactivité de veille et de sommeil se différencie.

6 Développement psychomoteur Lorganisation des gds systèmes neurofonctionnels: Le développement du cerveau se spécialise par lorganisation de capacités fonctionnelles qui rendent possible la construction du moi: Organisation de nos expressions émotionnelles, des centres sensori-moteurs, des centres perceptifs et analyseurs, etc.

7 Développement psychomoteur Chez le nouveau né prématuré: Chez le nouveau né prématuré: Les lésions ischémiques siègent en priorité dans la substance blanche. Le contrôle moteur est ainsi altéré, et une infirmité motrice cérébrale souvent spastique sinstallera progressivement au cours de la première année, Avec des fonctions intellectuelles relativement préservées. Chez le nouveau né à terme: Chez le nouveau né à terme: Les lésions asphyxiques siègent en priorité dans la substance grise (cortex, noyaux gris, tronc cérébral). Des déficits intellectuels et sensoriels sévères sassocient souvent à lIMC.

8 Développement psychomoteur A la naissance: Rares moments déveil. Souvent par la sensation de faim, à lapproche des têtées. Il sait voir, entendre, goûter, sentir et bouger. Hypertonie des membres, hypotonie du tronc. Mais son comportement est régi par des réflexes involontaires contrôlés par la artie inférieure du cerveau: Fonctionnement sous cortical. Réflexe de succion qd on effleure les lèvres. Une bouffée de mouvements de succion de 4 à 5 secondes. Bouche et motricité faciale. Réflexe de marche automatique. Redressement des membres, du tronc, succession de pas. Réflexe de Moro: Qd on le soulève du plan horizontal par les mains et quon le relâche: Abduction-extension des bras (ouverture), puis adduction et flexion des bras (embrassement). Grasping, réflexe dagrippement. (peut soulever lenfant). Etc.

9 Développement psychomoteur 2 mois: Quelques vocalises. Sourire social apparait. 3 mois: Disparition de certains réflexes archaiques. Sintéresse à son corps: regarde sa main. Peut prendre appui sur ses avant bras en position ventrale. Préhension de quelques secondes possible, involontaire. Gazouillis. 4 mois: Tête droite qd est tenu assis. Peut rouler sur le dos et les côtés (contrôle des muscles abdominaux) Réunit ses mains. Joue avec le hochet et le perd. Retire la serviette devant son visage. Rit aux éclats.

10 Développement psychomoteur 6 mois: Tient assis en trépied. Tenu debout, il sautille. Saisit ses pieds. Se retourne dos-ventre. Préhension volontaire acquise. Lallations: Chaîne de syllabes. Varie volume, débit, expressions. Jette objet, avec la permanence de lobjet. Tend les bras pour être pris, sourit devant le miroir, grogne qd on lui prend un jouet.

11 Développement psychomoteur 9 mois: Rampe. Se tient debout en sappuyant. Préhension en pince supérieure. Premiers mots, en syllabes redoublées. Apprend à tendre un jouet, puis à léchanger. Découvre les premiers outils. 12 mois: Marche de lours, à 4 pattes, sur les mains et les pieds. Premiers pas qd est soutenu. Pointe de lindex. Mots-phrases « maman gâteau »: 2 mots ayant une signification. Emboîte, encastre (rond ds le trou, etc.). Comprend des phrases simples (où est ta chaussure?).

12 Développement psychomoteur 18 mois: Monte descend les escaliers en se tenant à la rampe. Commence à courir, à sauter sur les 2 pieds, saccroupit. Lance une balle, retire ses vêtement si simple. Peut manger seul assez proprement. Gribouillis avec plaisir. Jargon mature, vocabulaire de 7 à 10 mots. Imite ladulte, désigne son nez, sa bouche, désigne des images. Sait être propre le jour.

13 Développement psychomoteur 2 ans: Court vite, tape dans le ballon. Dessine en tenant bien son crayon, copie un rond Explosion du vocabulaire: Parle constamment. Phrases explicites. Utilise le « je », « moi », « tu », le verbe. Phrases de 3 mots. Peut être propre la nuit. Classe par couleur. Puzzle de 4 pièces. Comprend 2 à 3 ordres, désigne 4 à 5 parties de son corps.

14 Développement psychomoteur 3 ans: Descend les escaliers en alternant les jambes. Shabille seul, dont les chaussures. Dessine un bonhomme têtard. Copie une croix, empile 10 cubes. Explosion du vocabulaire. « Pourquoi??? ». Utilise les temps des verbes. Quelques chansons enfantines. Compte jusque 10. Propreté totale. Dit son nom, son âge, son sexe.

15 Développement psychomoteur 4 ans: Pédale sans petites roues. Copie un carré. Construit un pont de cubes. Reconnait haut, bas, grand, petit. Pareil, pas pareil, hier, demain, quand, comment. Raconte des petites histoires. 5 ans: Met ses lacets. * Reproduit un triangle. Compare deux poids.

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17 Développement du langage Consultation entre 4 et 8 ans souvent. Période dacquisition du langage parlé, puis de la lecture et de lécriture. Retentissement sur toutes les interactions de lenfant avec son environnement, voire à des difficultés psychoactives si importants. Toujours rechercher un déficit auditif++. Parler, cest parler à lautre, mais à soi aussi. Lacquisition du langage se développe avec une régularité frappante.

18 Développement du langage Le prélangage (jusquà 13 mois, parfois 18): Le prélangage (jusquà 13 mois, parfois 18): Dabord cris manifestent un malaise physio. Puis préformes de comm avec lentourage, grâce aux réactions que donne la mère aux cris. 1 mois: Babillage, lallations. 6-8 mois: Echolalie. Répond à la parole de ladulte par une mélopée continue. Ladulte ajuste son discours à la capacité de réception de lenfant.

19 Développement du langage Le petit langage (10 à 30 ou 36 mois): Le petit langage (10 à 30 ou 36 mois): Quelques mots: Papa, maman, encore, tiens, donne, etc. 12 mois: 10 mots. 24 mois: 200 mots. La compréhension passive précède toujours lexpression active. Période du « mot-phrase »: Signification du mot dépend du contexte gestuel, mimique, situationnel. Le langage accompagne toujours laction, la renforce, mais ne sy substitue pas encore. Les premières phrases: 18 mois. Combinaison de 2 « mot-phrases ». Premiers maniements conceptuels et oppositions sémantiques. Le « parler bébé » est identique au « retard de parole » quand il persiste au-delà de 3-4 ans. Rôle de la famille est considérable: Bain de langage. Sans cela, appauvrissement ou retard dacquisition du stock verbal.

20 Développement du langage Le langage (à partir de 3 ans): Le langage (à partir de 3 ans): Enrichissement quantitatif (1500 mots à 15 ans), et qualitatif. Langage devient un moyen de connaissance, un substitut de lexpérience directe. Prend la place du geste. 3 ans: Apparition du « je »: 1 ère étape de lacquisition du langage. Enfant répète mots qui vont être réinvestis dans son activité verbale « libre » 4-5 ans: Acquisition syntaxique du langage. Peut se passe du support concret pour communiquer.

21 Développement du langage Lacquisition du langage introduit lenfant dans le système symbolique le plus achevé, Pris dans linteraction et linteraffectivité entre le jeune enfant et son entourage. Désignation, pointage, attention conjointe, échange du regard sont des précurseurs au langage verbal. Passe de lindication à lévocation: Gestion de la distance, tolérance de labsence. Contemporain du développement de jeux symboliques et organisation de scénarios imaginaires. Gage dindépendance pour lenfant.

22 Développement du langage Troubles de larticulation: Troubles de larticulation: Zozotement, schlintement (écoulement latéral dair). Fréquent et banal si 5ans. Peuvent persister en contexte oppositionnel ou régressif. Retard de parole: Retard de parole: Mauvaise intégration des phonèmes dun mot. Ex: confusion de phonèmes, omission des finales, déplacement de phonèmes (« valabo »), assimilations. Si persiste à âge >5 ans, perturbation de lintégration et lapprentissage de la parole.

23 Développement du langage Retard simple de langage: Retard simple de langage: Ni arriération intellectuelle, ni surdité, ni organisation psychotique. Perturbation de la construction de la phrase, la syntaxe. Retard apparition de la 1 ère phrase, >3 ans. « parler bébé » prolongé. Agrammatisme, verbe à linfinitif, mauvaise utilisation du pronom personnel. Omission de mots, barbarismes, fausses liaisons, etc. Pronostic plus réservé si trouble de la compréhension est associé. Peut être suivi de bégaiement, dyslexie-dysorthographique. Etiologie: Immaturité cérébrale ou carence stimulation langagière, ou absence dappétence langagière. Aide orthophonique, psychomotricienne vs fixation à 5 ans.

24 Développement du langage Dysphasie grave: Dysphasie grave: Perturbations sévères du langage, associant troubles de lexpression à troubles de la compréhension, persistants au-delà de 6 ans. Associe: Trouble de la capacité de répétition Perturbations phonologiques (omissions, simplifications, etc.). Baisse du stock vocabulaire. Retard morphosyntaxique global. Mauvaise maîtrise des règles grammaticales, problèmes dhomonymie.

25 Développement du langage La dysphasie est classiquement isolée. Pas de RM, Gd écart entre les subtests de performance et de subtests verbaux. Test WISC: écart ++ entre subtests de performance et subtests verbaux. Pas de trouble du comportement/contact, vs psychose. Mais difficultés affectives fréquentes: émotivité, instabilité affective, impulsivité, colères fréquentes, repli. Relations aux autres normales, jeux OK ou problématique poss.

26 Développement du langage Lévolution est particulièrement difficile à prévoir. Chez lenfant jeune, il nest pas aisé de distinguer le retard simple de langage qui disparaitra spontanément dune dysphasie qui persistera et saggravera sans traitement. Amélioration de la dysphasie sous traitement, mais des difficultés persistent durablement souvent. Si la prise en charge est avant 8 ans, le cursus scolaire peut être normal. Risque de confusion avec la débilité et la psychose.

27 Développement du langage Prise en charge: Prise en charge: Thérapie orthophonique intense, 3x par semaine, longuement poursuivie. Repose autant sur la technicité de lapproche que sur le but dutiliser la parole comme mode de communication. Psychomotricité. Psychothérapie. Traitement institutionnel comme lHDJ si difficultés scolaires majeures.

28 Développement du langage Dyslexie, dysorthographie: Dyslexie, dysorthographie: Dyslexie: Difficulté à acquérir la lecture à lâge habituel. En dehors de toute débilité ou déficience sensorielle. Plus ou moins associée à des Tr de lorthographe. 5 à 15% des enfants! On ne peut en parler avant 7 ans et demi. Avant cet âge, les erreurs similaires sont banales par leur fréquence.

29 Développement du langage Dyslexie: Dyslexie: Confusion des graphèmes: dont la correspondance phonétique est proche (a-an, u-ou), dont la forme est proche (p-q, d-b). Inversions (or-ro, cri-cir), omissions (bar-ba, arbre-arbe), additions, substitutions. Difficulté à saisir le découpage et rythme de la phrase. La compréhension du texte est rarement complète. Les difficultés scolaires, initialement centrées sur la lecture, deviennent rapidement globales sans TTT.

30 Développement du langage Dysorthographie: Dysorthographie: Fautes constatées sont banales au début de lapprentissage, Sont semblables à celles constatées en lecture: Confusion, inversion, omission, confusion de genre, de nombre, erreurs syntaxiques grossières (leçon-le sont).

31 Développement du langage Facteurs étiologiques de la dyslexie: Facteurs étiologiques de la dyslexie: Génétiques Génétiques: Garçons>filles, familles, jumeaux. Fragilité constitutionnelle portant sur les capacités dapprentissage du langage. Souffrance cérébrale périnatale Souffrance cérébrale périnatale. Gss et accouchement difficiles, préma, réa néonat). Troubles perceptifs Troubles perceptifs (vue: oculomotricité?). Equilibre psychoaffectif Equilibre psychoaffectif Souvent Tr comportement impulsif, PAA fréquents. Problématique de la symbolisation. Un trouble de la personnalité maintient un état conflictuel actif et ne favorise pas lapprentissage scolaire, la lecture. Milieu socioculturel Milieu socioculturel: Bas. Intelligence Intelligence: rechercher une débilité. Pédagogie Pédagogie: méthode globale de lecture?

32 Développement du langage Dyslexie, traitement: Dyslexie, traitement: Rechercher et traiter un trouble de la personnalité, pouvant empêcher de nouveaux apprentissages. Rééducation chez un enfant motivé. Majorité des cas: diminution ou disparition des difficultés en 6 à 24 mois.

33 Développement cognitif De sa naissance à sa mort, lêtre humain se transforme à mesure quil traverse les différentes périodes de sa vie. Le bébé, lenfant, le pré-adolescent, ladolescent et ladulte connaissent de grandes étapes dans le développement de leurs facultés intellectuelles. Il est primoridial davoir des connaissances sur la croissance et le développement de lenfant pour estimer la maturité. Le développement cognitif se fait en parallèle des développements physiques (des systèmes neuronaux, etc.), du développement psychosocial.

34 Développement cognitif La finalité est ladaptation à lenvironnement. Interviennent: Interviennent: La maturation neurologique. Le rôle de lexercice, lexpérience effective. Les interactions et transmissions sociales. Les mécanismes sont: Les mécanismes sont: Lassimilation: Incorporation déléments du milieu à la structure en construction de lenfant. Lacomodation: Modifications de le structure de lindividu en fonction des modifs du milieu.

35 Le développement cognitif Définition des fonctions cognitives: Définition des fonctions cognitives: Lintelligence est lactivité qui permet à lêtre humain dapprendre, de connaitre, dutiliser son savoir, de créer, de sadapter au monde et de le maîtriser. (Dailly). Efficience scolaire mais aussi les capacités dintégration sociale, de compréhension des relations interindividuelles. Test existent, de Piaget, Binet. Sous entend léquipement neurophysiologique de base mais aussi le processus de maturation individuelle, la satisfaction dans la relation. Difficile à détacher du développement affectif.

36 Le développement cognitif Certaines acquisitions cognitives sont possibles, dautant plus aisées quelles correspondent à des stades développementaux précis. Laccession au stade suivant nécessite lintégration du stade précédent. Toute perturbation de lun perturbe les suivants.

37 Le développement cognitif Compétence sociale: Capacité dautonomie des principales conduites socialisées. Qualité des facteurs relationnels. Est une sorte de maturité sociale. Les tests de socialisation viennent donc compléter les tests cognitifs.

38 Le développement cognitif Déterminants des capacités intellectuelles: Facteurs héréditaires (études sur les jumeaux). Mais transmission polygénique complexe car aucune loi de transmission héréditaire na pu être vérifiée. Degré variable de capacité à apprendre. Facteurs environnementaux (études sur les adoptions). Qualité des relations affectives a un rôle considérable. Enfants carencés gravement ont une efficience intellectuelle médiocre. Un trouble affectif a un impact sur le développement cognitif.

39 Le développement cognitif Epreuves de Piaget: Epreuves de Piaget: Conversation avec lenfant où séchangent argumentation et contre argumentation, permet dappréhender la structure même du raisonnement. Situer le niveau de raisonnement en fonction de divers stades qui représentent autant de structures logiques différentes. Période pré-opératoire (2-7ans). Période des opérations concrètes (7-11ans). Comprend que 2/4>1/4 en comparant le 1 et le 2. Période des opérations formelles (>12 ans). Capacité à raisonner par hypothèse, considérer le réel comme un cas particulier. Comprend que 2/6=1/3.

40 Développement cognitif La conception piagetienne La conception piagetienne: Travaux sur la description du fonctionnement cognitif de lenfant par lobservation directe de lévolution des stratégies pour résoudre un problème expérimental. Il propose 4 stades du développement cognitif. Chaque individu est obligé de passer par ces 4 stades, puisque chacun conditionne le suivant, et à chaque fois lédifice des connaissances acquises jusque là est reconstruit. Ainsi, de la naissance à lâge adulte, une personne ne perçoit pas le monde de la même façon.

41 Développement cognitif La conception piagétienne: La conception piagétienne: Le stade sensori-moteur (0 à 2ans): Le stade sensori-moteur (0 à 2ans): Lenfant construit peu à peu une intelligence pratique liée à laction. Par ex, laction dattraper son doudou en allongeant le bras, ou le jeu où le bébé doit trouver la forme à mettre dans le trou correspondant. Le stade des opérations symboliques (2 à 6ans): Le stade des opérations symboliques (2 à 6ans): La pensée symbolique permet à lenfant de se représenter des objets absents ou des événements passés grâce à des symboles et des signes. La pensée dautrui nest pas perceptible. Il peut jouer au médecin, mais ne peut se représenter ce que pense le médecin dont il jour le rôle. Imitation, dans les jeux (non réciproques).

42 Développement cognitif La conception piagétienne: La conception piagétienne: Stade des opérations concrètes (7 à 11ans). Stade des opérations concrètes (7 à 11ans). Comprend le principe de conservation sans prendre compte de la forme, convient de léquivalence quelque soient les transformations. Il ny a pas plus de pâte à modeler si le bout est plus long. Puis accès à la conservation de la substance, du poids et du volume (volume deau dans des verres différents). Accepte le point de vue des autres, se décentre. Coopération possible dans un groupe. Stade des opérations formelles (12 ans et +): Stade des opérations formelles (12 ans et +): Ladolescent acquiert une nouvelle forme de raisonnement où le point de départ est constitué dhypothèses et de propositions. Il peut considérer que le réel ne représente quune partie de lensemble des possibles.

43 Développement cognitif Comme les repères dâge du développement physiologique, il y a une variabilité interindividuelle pour les âges de passage dun stade à lautre: Au sein dune même classe, les élèves peuvent être dans différents stades de développement cognitif. Ex: Le stades de opérations formelles implique la capacité de prévoir les conséquences dune action à long terme. Il devient possible de planifier sa vie, et les réaménagements matériels, relationnels, affectifs. La pensée hypothético déductive permet délargir le champ des solutions perçues, protégeant du découragement, dépression, la dépendance.

44 Développement moral Pour Kohlberg, le stade ou niveau de jugement moral dune personne ne dépend pas de ses choix moraux particuliers, mais du type de logique inhérente et de la source dautorité sur lesquelles repose la justification de ses choix. On voit quune perturbation des interactions avec les parents, les pairs, peut compromettre laptitude à porter un jugement moral sur ses actes, ses prises de risque, et peut favoriser les passages à lacte et leur répétition.

45 Développement moral 3 stades de raisonnement moral: 3 stades de raisonnement moral: Morale préconventionnelle: Morale préconventionnelle: La valeur morale des actes est déterminée par les réactions des sources dautorité (parents, etc.). Morale conventionnelle: Morale conventionnelle: Le jugement moral est déplacé du bénéfice personnel vers des jugements basés sur les règles édictées par des groupes dappartenance (famille, pairs, église, nation, etc.) et quil ne remet pas en cause, valorisant confiance, loyauté, respect, gratitude. Morale post conventionnelle: Morale post conventionnelle: Ladolescent devient apte à juger quand les règles et lois peuvent être ignorées ou amendées dans certaines circonstances, au profit de principes librement choisis.

46 Développement émotionnel Au cours du développement émotionnel, le sujet développe son identité, ses aptitudes à gérer ses émotions. Le développement cognitif de lindividu doit lui permettre didentifier au mieux les émotions quil ressent, en les amenant dans le champs de la conscience. Cela est préalable au fait de trouver leur source, dy faire face. Dans le cas contraire, les ressentis vont être à lorigine dune colère, frustration que ladolescent ne pourra reconnaitre, nommer et dominer. Cela pourra sextérioriser par un comportement agressif ou violent. Lenfant acquiert la faculté de définir les conflits, reconnaitre ses émotions de celles des autres, élaborer des voies de résolution de ces conflits.

47 Apports psychanalytiques Freud nobserve pas les enfants, mais travaille sur le passé infantile de ses patients névrosés. Lenfant est au centre de la psychanalyse, puisque lon recherche des reviviscences de conflits de lenfance. Le Moi Le Moi a le rôle détablir un système défensif et adaptatif entre réalités externes et exigences pulsionnelles. Le Surmoi Le Surmoi est formé de lintériorisation des images et des exigences parentales. Dans le développement « normal », leur respect apporte une satisfaction par lidentification aux images parentales. Le ça Le ça est caractérisé par les pulsions, agressives et libidinales. Il y a donc du point de vue économique un conflit entre les pulsions (libidinale, agressive, principe de plaisir) et les défenses qui leur sont opposées (refoulement, etc.).

48 Apports psychanalytiques Les stades sont la mise en correspondance de Une source pulsionnelle (zone érogène), Un objet particulier (type de relation dobjet), Dun certain type de conflit. Lensemble représente un équilibre temporaire entre la satisfaction de la pulsion et le contre investissement défensif. Suivent normalement une succession temporelle. 1 stade englobe et recouvre le précédent, qui existe toujours (vs Piaget).

49 Apports psychanalytiques Problèmes dans la progression: Fixation: Le lien entre la pulsion et lobjet est trop étroit. La pulsion ne peut plus changer dobjet, ce qui fait obstacle au développement. Un événement ou une situation affective a tellement marqué que le stade suivant est inhibé/impossible Régression: Retour à des buts, des satisfactions pulsionnelles caractéristiques des stades antérieurs. Fixation et régression expliquent les dysharmonies observées.

50 Apports psychanalytiques Le fonctionnement mental se fait par opposition entre principe de plaisir (évacuation, décharge des pulsions) et principe de réalité (Les interdits, les limites, la temporisation. La mise en acte: Est normale chez lenfant est incapable de lier ses pulsions efficacement. Est un PAA pathologique si elle entrave durablement linvestissement des processus secondaires. Les stades libidineux: La sexualité infantile nest pas limitée à la génitalité (tout ce qui concerne les activités de la première enfance en quête de jouissance locale, que tel ou tel organe est susceptible de procurer.

51 Apports psychanalytiques Le stade oral (0 à 12mois): Le stade oral (0 à 12mois): La source du plaisir est la bouche. Lobjet de plaisir est le sein maternel. La satisfaction libidinale est appuyée sur le besoin physiologique dêtre nourri. Non différenciation mère-enfant. La mère nest pas reconnue dans sa totalité. Linvestissement affectif sappuie sur les expériences de satisfaction des besoins physiologiques.

52 Apports psychanalytiques Stade anal (2 ème année): Stade anal (2 ème année): Début de lacquisition du contrôle sphinctérien. Source pulsionnelle: Muqueuse ano-rectale. Objet pulsionnel: Le boudin fécal. Plaisir autoérogène de lexpulsion, plaisir de la rétention, avec opposition aux parents. Stade phallique (3-4 èmes années): Stade phallique (3-4 èmes années): Source pulsionnelle: Organes génitaux. Objet pulsionnel: Le pénis (garçon ET fille). Satisfaction par érotisme urétral, masturbation. Pénis nest pas lobjet génital, mais lorgane de puissance, de complétude narcissique).

53 Apports psychanalytiques Le complexe dOedipe (5-6 ans): Le complexe dOedipe (5-6 ans): Objet pulsionnel nest plus le pénis, mais le partenaire privilégié du couple parental. Source de pulsion: lexcitation sexuelle recherchée dans la possession de ce partenaire. Lentrée est marquée par langoisse de castration: Crainte du garçon de perdre son pénis. Désir de la fille den acquérir un.

54 Apports psychanalytiques Le complexe dŒdipe: Le complexe dŒdipe: Garçon: Garçon: Lobjet de la pulsion sexuelle est la mère. Il déploie ses ressources libidinales pour la conquérir. Père devient un objet de rivalité/menace, mais aussi à imiter pour sen approprier la puissance. Fille: Fille: Déception de na pas avoir de pénis. Se détourne de la mère. Nouveau but: Obtenir du père ce que la mère lui a refusé. Renonce à son pénis, recherche auprès du père un dédommagement sous la forme dun enfant.

55 Apports psychanalytiques Déclin du complexe dŒdipe: Déclin du complexe dŒdipe: Renoncement progressif à posséder lobjet libidinal, Sous la pression de langoisse de castration (garçon), et de la peur de perdre la mère (fille). Déplacement et sublimation permettent à lénergie libidinale de trouver une satisfaction (investissement des processus intellectuels, de la socialisation). Adolescence: Réactivation du complexe dŒdipe: Adolescence: Réactivation du complexe dŒdipe: Par laccession pleine et entière à la génitalité.

56 Psychopathologie de la différence des sexes Freud a pu parler de la sexualité des enfants sans honte ni agressivité. Il est probable que sans la période de latence de lenfance, il ny aurait pas de sexualité, mais une fonction reproductrice comme pour la plupart des animaux. Lenfant doit alors quil grandit se reconnaitre un sexe et renoncer à lautre, et accepter de ne pas trouver avant longtemps un véritable objet de satisfaction sexuelle. La période de latence permet une gamme dexpériences, dessais-erreurs-découverte.

57 Psychopathologie de la différence des sexes La différenciation sexuelle: La différenciation sexuelle: Sexe génétique: 46 XY XX. Sexe gonadique: Gonades mâle-femelle. Sexe corporel: Caractères sexuels: Primaires (organes génitaux internes et externes). Secondaires (pilosité, seins, morphologie, etc.). Sexe de létat civil. sexe vécu Puis le sexe vécu. Renvoie à la notion de lidentité sexuée dans laquelle se reconnait lindividu.

58 Psychopathologie de la différence des sexes Anomalies chromosomiques: Anomalies chromosomiques: 45 XO: Syndrome de Turner. Morphologie féminine, malformations et débilité. 47 XXY: Syndrome de Klinfelter. Morphotype masculin, longiligne, +/- débilité. Hermaphrodisme vrai par mosaïque chromosomique est possible. Peut donner tous les types dambiguïté sexuelle. Anomalies gonadiques Anomalies gonadiques: Puberté précoce (8ans fille, 9 ans garçon). Retard pubertaire ( 13 ans fille, 14 ans garçon).

59 Psychopathologie de la différence des sexes Stoller, Kreisler: Le sexe social, le sexe assigné à lenfant par les parents, constitue le pôle organisateur autour duquel saffirme lidentité sexuée de lenfant lui-même. Études des cas dhermaphrodisme. Socialement, le sexe mâle sert encore souvent de référence, les valeurs féminines étant plus volontiers négatives. Lenfant dès son plus jeune âge est imprégné de ce mode de pensée.

60 Psychopathologie de la différence des sexes Période fusionnelle normale avec la mère, où le bébé par la séparation-individuation établit son sentiment dexistence. Période fusionnelle normale avec la mère, où le bébé par la séparation-individuation établit son sentiment dexistence. Lenfant se reconnait comme individu, avant de se reconnaitre un sexe. Puis il doit reconnaitre son appartenance à un sexe, renoncer au fantasme de complétude et domnipotence. Puis il doit reconnaitre son appartenance à un sexe, renoncer au fantasme de complétude et domnipotence. Reconnaissance dun manque et émergence du désir. Mais reste physiologiquement immature: La sexualité ne se résume pas à la génitalité. Organisation de la sexualité de lenfant autour de ces 4 termes: Manque-désir, complétude-plaisir. Lenfant accepte son manque et projette la complétude sur le couple de ses parents. Lenfant accepte son manque et projette la complétude sur le couple de ses parents. Le mythe de la scène primitive à partir duquel sorganise la curiosité sexuelle.

61 Psychopathologie de la différence des sexes 2-3 ans Cest à 2-3 ans que lenfant semble reconnaitre son appartenance à un sexe. 3-5 ans La curiosité sexuelle sexprime à 3-5 ans. Questions, comportements exhibitionnistes. 5-6 ans Jeux de manipulation/exploration à 5-6 ans: Jeu du docteur. Honte et gêne à légard des adultes apparaît. 7-8 ans 7-8 ans: Mise à lécart de lautre sexe, jusquà la puberté généralement. Evolution en parallèle des théories sur la conception du bébé (fécondation orale, naissance par lanus ou lombilic, etc). Acte sexuel et scène primitive teintés dagressivité.

62 Psychopathologie de la différence des sexes Développement normal: Développement normal: 6-7 mois: Découverte du corps, premières manipulations des organes génitaux. 2-3 ans: Recherche du plaisir masturbatoire. Satténue puis reprend vers 5-6 ans. Période de latence: Diminution de ces conduites. Reprise quasi constante à ladolescence. Anomalies: Anomalies: Masturbations intempestives en contexte névrotique, habituellement culpabilisées (crainte de maladie, dommage, anomalie des organes génitaux). Exhibitionnisme. Parfois sans retenue dans la psychose (témoigne de la méconnaissance des limites de son corps). Pulsion voyeuriste peut prendre une allure excessive.

63 Psychopathologie de la différence des sexes Lhomosexualité: Lhomosexualité: Ce nest quaprès la période de latence, à ladolescence, que lidentité sexuelle et le choix du partenaire sexuel se pose véritablement. Normalité et valeur de lhomosexualité, positive ou négative varie selon la société: Maladie, délit, ou situation privilégiée! Homosexualité et période de latence: Homosexualité et période de latence: Renforcement de lidentité de genre: Ne jouent quentre enfants du même sexe. Désintérêt ou mépris pour lautre sexe. Ebauches de comportements homosexuels de groupe: Concours de taille du sexe, de puissance urinaire, attouchements manuels, buccaux. Mais cela ne prédispose pas significativement à une orientation ultérieure vers des partenaires du même sexe.

64 Psychopathologie de la différence des sexes Homosexualité et période de latence: Homosexualité et période de latence: + important: Lenfant qui ne joue quavec le sexe opposé: Lapparente hétérosexualité cache un doute sur lidentité de genre, peut ocnstituer un véritable noyau homosexuel ultérieur, avec identification aux conduites sociales du genre opposé. Père faible, mère hostile à légard du sexe de son enfant, etc. sont des possibilités.

65 Psychopathologie de la différence des sexes Déviations sexuelles particulières: Déviations sexuelles particulières: Travestissement: Travestissement: Lidentité de sexe est assurée: Se reconnait comme garçon. Mais identité de genre est fluctuante. Episodique, à des moments de crise: Angoisse abandonnique, rupture familiale. Père absent, mère complaisante face à lenfant qui se déguise. Transsexualisme: Transsexualisme: Conviction dun sujet biologiquement normal dappartenir à lautre sexe: Lidentité de sexe est perturbée. Mais lidentité de genre est profondément ancrée: Totale identification au sexe opposé. Ne consulte quà lâge adulte, pour une chirurgie de changement de sexe. Relation symbiotique à la mère, père absent.

66 Psychopathologie de la différence des sexes Perversité-perversion: Perversité-perversion: Perversion Perversion: Conduite déviante où le partenaire nest utilisé que comme objet pour obtenir la satisfaction sexuelle. Perversité Perversité: Structure mentale. Assimilée à un comportement sado- masochique prévalent. Lorganisation pulsionnelle de lenfant dit pervers révèle un envahissement de la pulsion libidinale par la pulsion agressive: Plaisir est pris à mordre, attaquer, détruire, souiller, etc. Si le maniement de lagressivité est une phase normale et importante de lapprentissage de lenfant, habituellement ces deux pulsions se dégagent à la phase de socialisation (7-8 ans). Chez certains enfants, le plaisir et la jouissance ne sobtiennent que dans un climat de destruction (sadisme) ou de souffrance (masochisme).

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69 Déficience mentale Définir une limite supérieure est problématique QI<85? (serait définie par les tests scolaires). Ou inaccession aux structures de la pensée formelle? CIM-10, DSM-IV-R: RM léger: 50

70 Déficience mentale 1.5 à 5.5% des enfants dâge scolaire. 60% garçons. Mais conditions de passation test QI variables. Un enfant peut évoluer ds les deux sens.

71 Déficience mentale DM profonde: DM profonde: Niveau mental ne dépasse pas 2-3 ans. Retard massif ds la petite enfance de toutes les acquisitions, qui demeureront incomplètes. Autonomie des conduites de la vie quotidienne est partielle (alimentation, toilette, contrôle sphincters). Amélioration possible dans une bonne relation. Pas de langage, quelques mots/phonèmes. Dépendants dun tiers ou dune institution. Anomalies morpho/neuro, crises dépilepsie fréquents.

72 DM sévère et modérée: DM sévère et modérée: Âge mental <6-7 ans. Retard fréquent du développement psychomoteur. Une autonomie des conduites sociales est possible dans un environnement chaleureux et protecteur. Langage asyntaxique (dép stimulation de lentourage). Lecture et scolarisation impossibles. Pensée reste pré-opératoire. Perturbations relationnelles importantes si DM sévère ou profonde: Isolement, retrait affectif, stéréotypies, violence à la frustration, automutilations possibles. Troubles du schéma moteur, débilité motrice possible.

73 Déficience mentale DM légère et limite: DM légère et limite: Caractérisée par léchec scolaire. Développement psychomoteur normal en début de scolarité généralement. Pas danomalie grossière du langage. Insertion extra-scolaire satisfaisante. Rares anomalies somatiques. Ce sont les exigences dune scolarité obligatoire qui conduit à les isoler du groupe. Incapacité à accéder à la pensée formelle est une limite à la progression à lécole primaire. Léquilibre affectif, la qualité des relations avec lentourage, les facteurs socio-économiques et culturels jouent là un rôle fondamental. Perturbations relationnelles: Instabilité, opposition, trouble des conduites (vols, etc.), ou passivité, inhibition. Débilité harmonieuse si pas de trouble affectif.

74 Déficience mentale Mais il ny a pas détiologie unique ni duniformité clinique: Mais il ny a pas détiologie unique ni duniformité clinique: Harmoniques/dysharmoniques. Exogènes/endogènes. Exogène liée à étiologie malf, infectieuse, toxique, etc., donc dysharmonique. Endogène sans étiologie évidente: Polygénique, harmonique.

75 Déficience mentale Généralement chez les enfants déficients: Généralement chez les enfants déficients: Le niveau des épreuves verbales est inférieur au niveau des épreuves non verbales. Les épreuves sensori-motrices sont moins bien réussies, comme le test dexploration du schéma corporel. Mais les épreuves dintelligence psychosociale sont dun meilleur niveau. Les déficiences sont un symptôme témoin des structures mentales sous jacentes, sans être reliées à une étiologie organique précise.

76 Déficience mentale « La débilité mentale pourrait être comprise comme laboutissement dun processus ou dune série de processus de nature et dorigine diverses. La forme du dysfonctionnement et donc du symptôme clinique serait déterminée par le moment du trauma et par lhistoire du développement, plutôt que par létiologie ». Garrone et coll.

77 Déficience mentale Cliniquement, après évaluation du QI: Cliniquement, après évaluation du QI: Etude discriminative des fonctions cognitives, et des divers troubles instrumentaux associés (langage, développement psychomoteur). Recherche étiologique. Evaluer la place de cette atteinte des fonctions cognitives eb tant que symptôme au sein de lorganisation mentale particulière.

78 Déficience mentale Déficience dysharmonique: Déficience dysharmonique: Concomitance de facteurs déficitaires, de troubles instrumentaux (du langage, des praxies, etc.) et de troubles affectifs variables. À versant psychotique. Angoisses profandes, retrait ou agitation, bizarrerie, pb distinction réel-imaginaire. À versant névrotique: Moins de déficience intellectuelle, association à phobies, obsessions, conduites déchec, inhibition. Déficience harmonique: Déficience harmonique: Toute lorganisation mentale est structurée autour du déficit. « abrase » les autres symptômes.

79 Déficience mentale Facteurs étiologiques: Facteurs étiologiques: Organiques: Organiques: Toute atteinte du SNC. Plus fréquemment retrouvés si déficience est profonde. Psychosociaux: Psychosociaux: Plus importants dans les déficiences légère et limite. Stimulation culturelle par lenvironnement, conditions socioéconomiques, climat affectif.

80 La prise en charge de la déficience mentale: Abord psychothérapeutique (soutien). Si déficit apparaît comme symptôme dune souffrance psychoaffective (angoisse, Tr des conduites associé). Guidance familiale (rejet, hyperprotection, démission). Déculpabiliser, requalifier les parents. Mesures pédagogiques: Rééducation individuelle (orthophonie, etc.). Classes dadaptation, perfectionnement, sections déducation spécialisée, école nationale pour débiles légers et moyens; etc.). Enjeu=réintégration du circuit scolaire normal, ou meilleure prise en considération du cas individuel. Mesures institutionnelles: Placement en externat, hopital de jour, lieu regroupant les aides citées plus haut. Internat si situation de rejet, conflits++ ou aliénation de la famille.

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83 Autisme Lautisme de Kanner appartient au champs des « troubles envahissants du développement », comme dautres tableaux de psychose infantile, dautisme atypique. TED: Altération globale des capacités de communication. Perturbation des relations aux autres, Activités et intérêts restreints et répétitifs. Pas de retard mental dans la définition, mais le fonctionnement moral a souvent des particularités. Psychoses infantiles: Altération de lorganisation progressive de la personnalité Capacité dadaptation à la réalité variable selon le niveau dangoisse de lenfant et du niveau dexigence sociale.

84 Autisme Lautisme infantile: Lautisme infantile: Réalité clinique diverse et variée. Evident à partir de mois. 1ers symptômes après un intervalle libre de 12-18mois. Signes précurseurs vers 12 mois souvent. 0.7 à 14 pour , 3 garçons pour une fille. 25% ont un QI normal (>70); 50% sont dans la zone de débilité légère à modérée (50

85 Autisme infantile Troubles du contact: Troubles du contact: Ne cherche pas à entrer en contact, à attirer lattention, naccroche pas du regard, nimite pas autrui. Il ny a pas dexpression de plaisir, de partage dintérêt (pas de pointage). Au maximum lautre est considéré comme une partie de soi, ou par un segment isolé de son corps (cheveux, orifices du visage). Regard vide et lointain.

86 Autisme infantile Troubles de la communication et du langage: Absence d(apparition du langage, sans tentative de communiquer par gestuelle ou mimique. Pas de jeu de « faire semblant » ou dimitation sociale. Ou retard de langage, écholalie, prosodie monotone, factice. Syntaxe pauvre, retardée. Pas dexpression des émotions hormis langoisse. Compréhension limitée à ordres simples et mots concrets

87 Autisme infantile Réactions bizarres et restriction des intérêts: Tout changement dans lenvironnement, toute frustration peut déclencher angoisse, agressivité, colère. Des rituels sans signification symbolique dominent la vie quotidienne, imposant un cadre de vie immuable et ritualisé. Maniérisme moteur répétitif: Battement/torsion des mains, balancement, marche sur la pointe des pieds, mvt de toupie, etc. Utilisation dobjets particuliers (caillou, fil de fer, etc.). Intérêt limité à lodeur, la surface des objets. Pas daccès au jeu symbolique, de jeu dimitation, de jeu social.

88 Autisme infantile Sensorialité et motricité: Hypo ou hyperactivité aux stimuli sensoriels. Faire tourner un objet, se balancer, battre des mains, faire des bruits de bouche, porter à la bouche, etc. Indifférence au monde sonore et bruits sociaux (lappel de son nom), attirance pour un bruit particulier. Réactions deffroi, panique à certains bruits. Idem dans les domaines gustatif, visuel (scintillement). Motricité limitée, inerte, sans initiative. Ou agitation, allure saccadée, mécanique.

89 Autisme infantile Les fonctions intellectuelles: Les fonctions intellectuelles: Niveaux de performance globalement abaissés avec des profils hétérogènes. Meilleures capacités visuo-spatiales et de mémorisation, Que les capacités de raisonnement et de traitement de linformation.QI non verbal inférieur à 70, voire 55, mais parfois niveau normal.

90 Autisme infantile Les signes précoces? Les signes précoces? (films familiaux++) 0-6 mois: 0-6 mois: Bébé sage, ne réclame pas, pleure pas, sourit pas. Hypotonie, pas de dialogue tonique, ou hypertonique, gesticule tout le temps. Evitement du regard, insomnie calme. Absence de succion, anorexie mois: 6-12 mois: Pas de mimique, de bras tendus, pas daccueil au réveil, hypo ou hypertonie, refus du contact. Activités stéréotypées, évitement du regard, air sérieux, absence de vocalise. Pas de réaction à létranger/proche mois: mois: Pas de pointage « proto déclaratif » et dattention conjointe. Troubles du sommeil, de lalimentation, stéréoypies, maniérisme, intérêt exclusif pour des objets bizarres.

91 Autisme infantile Les diagnostics différentiels: Les diagnostics différentiels: Surdité (appétence à la comm non verbale). Dysphasies graves. Carence affective, dépression du nourrisson. Bébé trop sage, passif, inerte, stéréotypies. Mais capacités de communication préservées. Masquées par le retrait et linertie motrice. Régresse avec linsistance à entrer en comm. Encéphalopathie Fréquent syndrome autistique associé.

92 Autisme infantile Diagnostic Diagnostic: Clinique en observation et interaction, et échelles, interrogatoire des parents. Bilan orthophonique Bilan orthophonique (audition, niveau de langage). Bilan psychomoteur Bilan psychomoteur (équilibre, cinétique tonico- posturale). Bilan neurologique et pédiatrique Bilan neurologique et pédiatrique (recherche dépilepsie, anomalies neurologiques fines).

93 Psychoses infantiles (non précoces, de la 2 nde enfance). Début entre 5 et 13 ans. Le langage est déjà élaboré, le réel est perçu comme distinct de limaginaire. Conduites régressives, destructurantes par rapport aux habitudes antérieures. Réaction de retrait, disolement affectif, froideur. Refus scolaire sans raison, fugue/errance, crises de colère et agressivité. Bizarrerie du contact, discours parfois discordant. Conduites motrices de retrait, ou dagitation. Insomnie, refus alimentaire, troubles sphinctériens. Voire désorganisation complète du comportement, violence, danger.

94 Psychoses infantiles Troubles du langage: Troubles du langage: Mutisme, régression du langage (inversion, néologismes voire déstructuration). Ou hyperinvestissement du langage (langue nouvelle, apprend les définitions du dictionnaire, etc.). Défaillances cognitives: Effondrement. Troubles dallure névrotique: Troubles dallure névrotique: Phobies archaïques, envahissantes. Ou obsessions, +/- rituels, etc. Sur le plan thymique: Sur le plan thymique: Episodes de rupture aves la réalité Episodes de rupture aves la réalité: Bouffées dangoisse hypochondriaques, idées délirantes floues et mal construites

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96 Trouble déficitaire de lattention- hyperactivité

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98 TDAH Fréquence de diagnostic en augmentation++. Fréquence de diagnostic en augmentation++. Prise de conscience de lexistence du trouble. Contexte politique. Ex: Réforme sociale aux USA et accès gratuit au soutien scolaire pr ces pathos. Particularités: Particularités: Début avant lâge de 7ans, sont continus. Peut persister à lâge adulte. Doit engendrer une gêne fonctionnelle dans au moins 2 des domaines sociaux, familiaux, scolaires ou professionnels. 2 à 9% de prévalence. Garçons>> filles.

99 TDAH Troubles de lattention: Troubles de lattention: Difficulté à se fixer sur une tâche, organiser puis finir son travail ou les activités ludiques et culturelles. Changement fréquent dactivité: Papillonne. Distractibilité (regarde les mouches). Ne semble pas écouter, respecte pas consignes. Travail bâclé, nombreuses fautes dinattention. Evitement des tâches nécessitant attention.

100 TDAH Hyperactivité: Hyperactivité: Activité motrice exagérée, incapable de rester assis (« sur des ressorts »). Agités, remuants en classe. A peine habillés, se lancent dans la cour de récréation, traversent la rue sans regarder. Impulsivité: Impulsivité: Difficulté à respecter règles et cadre. Non respect du tour de parole, de jeu. Tendance à imposer sa présence sans respect des autres, sengager dans des actions sans envisager les conséquences.

101 TDAH Symptômes associés: Symptômes associés: Difficultés cognitives. Résultats altérés par une faible attention. Retard scolaire, troubles sphinctériens (énurésie). Labilité affective, conflits avec lentourage, etc. Parfois signes neurologiques mineurs (anomalies motrices fines, perceptivo motrices, gaucherie, etc.).

102 TDAH Facteurs de risque: Facteurs de risque: Facteurs psychosociaux. Maltraitance/négligence précoces. Pathologies de la périnatalité. Anoxie périnatale. Exposition au tabac pdt la grossesse. Traumatismes cérébraux. Pas de facteur étiologique! Cest un ensemble théorique de symptômes. Neurologique? Trouble métabolique? Renvoie aux multiples spécificités de lenfant: Un facteur étiologique est possible, mais dans un contexte de maturation, de structuration du psychisme, de dépendance à lenvironnement.

103 TDAH Association dans les 2/3 des cas à un autre Tr: Association dans les 2/3 des cas à un autre Tr: Troubles externalisés (Tr oppositionnel avec provocation, Tr des conduites). Troubles internalisés (anxiété, dépression). Troubles des apprentissages. On distingue la forme associée au trouble des conduites et celle non associée.

104 TDAH Diagnostic: Diagnostic: Pas dexamen complémentaire spécifique. Echelles spécifiques. (étiologie inconnue). Repose sur les éléments cliniques recueillis auprès des parents, de lenfant, des adultes proches (enseignants). Sur la confrontation des bilans neurologique, cognitif, neuropsychologique, du langage, etc.

105 TDAH Evolution: Evolution: Amélioration à ladolescence (1/3). Persistance à lâge adulte, difficultés scolaires, sociales, relationnelles modérées (1/3). Aggravation, apparition daddictions, psychopathie et personnalité antisociale (1/3), surtout sil existait un trouble des conduites. La validité du diagnostic est surtout descriptive!!!

106 TDAH Traitement: Traitement: Guidance parentale Guidance parentale, pour redonner confiance et compétence, réduire le stress familial 2ndaire. Collaboration avec lécole Collaboration avec lécole: Cadre plus rigoureux, aménagements scolaires (classes spéciale, internat, etc.). Psychotropes: Psychotropes: amphétamines ou atomoxetine. Efficacité de 70%. Méthylphénidate (RITALINE), CONCERTA a lAMM en France. Prescription très contrôlée. Soutien psychothérapeutique et rééducatif Soutien psychothérapeutique et rééducatif à lenfant. Rééducation psychomotrice/orthophonique. Psychothérapie, ++ si manif anxieuse ou dépressive.

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108 Troubles du caractère Trouble oppositionnel avec provocation (TOP), Trouble des conduites. Usage fréquent de ces termes, mais le contenu est incertain.

109 Troubles du caractère Le caractère, définition: Le caractère, définition: Ensemble des tendances émotives et affectives congénitales ou acquises Qui règlent les rapports de lindividu aux conditions du milieu. Importance des pulsions agressives. Pas de souffrance chez lenfant qui extériorise lorigine du conflit (« cest pas moi! »). Environnement problématique: Carence affective/éducative/économique, instabilité familiale. Reprise des interactions habituelles de lentourage?

110 Troubles du caractère TOP, définition: TOP, définition: Ensemble des comportements négativistes et provocateurs, désobéissants et hostiles, Envers les personnes en position dautorité. 5 à 10% de prévalence, chez lenfant. Tr conduites, définition: Tr conduites, définition: Ensemble des conduites répétitives et persistantes au cours desquelles sont bafoués les droits fondamentaux dautrui et les normes sociales. Garçon, adolescent % avant 1_ ans chez les garçons, 2-% chez les filles.

111 Troubles du caractère TOP selon le DSM-IV: TOP selon le DSM-IV: Comportements hostiles, provocateurs pdt >6mois: Se met souvent en colère. Conteste souvent les adultes. Soppose souvent activement, refuse les règles. Embête souvent les autres délibérément. Fait souvent porter à autrui la respon de ses erreurs. Est souvent susceptible ou agacé. Est souvent fâché ou plein de ressentiment. Se montre souvent méchant et vindicatif.

112 Troubles du caractère Trouble des conduites, DSM: Trouble des conduites, DSM: Agression envers des personnes ou animaux: Agression envers des personnes ou animaux: Brutalise, menace, commence souvent les bagarres. A utilisé une arme, a fait preuve de cruauté, a commis un vol en affrontant la victime, a contraint à des relations sexuelles. Destruction de biens matériels/mis le feu. Destruction de biens matériels/mis le feu. Fraude ou vol Fraude ou vol (effraction, vol, arnaque). Violation grave des règles établies Violation grave des règles établies (ne rentre pas le soir avant 13 ans, plusieurs fugues du domicile ou du foyer, école buissonnière < 13 ans).

113 Troubles du caractère Donc il est important: Donc il est important: De noter lâge de début (enfance ou ado). Sévérité des troubles. Isolés ou contexte précis (famille ou école par ex) Contexte psychosocial. Autres troubles associés. Les précurseurs du comportement antisocial: Les précurseurs du comportement antisocial: Appartiennent aux caractéristiques individuelles et familiales, À la dynamique des relations avec les pairs, à lécole et dans le voisinage, dans la communauté dans son ensemble.

114 Troubles du caractère Facteurs prédisposants personnels: Facteurs prédisposants personnels: Vulnérabilité génétique. Tabac, OH pdt la grossesse (TDAH). Souffrance fœtale à la naissance, Petit poids de naissance Intoxication au plomb, maladie de la petite enfance. Tempérament difficile, attachement insecure. Pour le TC: intelligence limite, fragilité narcissique, difficulté dapprentissage, ATCD de TDAH, comportements agressifs précoces, dactes antisociaux.

115 Troubles du caractère Facteurs prédisposants contextuels: Facteurs prédisposants contextuels: Troubles de linteraction parents-bébé. Troubles de linteraction parents-bébé. TC: Parents hyper-autoritaires, négligents. TDAH: Parents intrusifs. Problèmes familiaux dans la petite enfance: Problèmes familiaux dans la petite enfance: Troubles psychiatriques parentaux. Violence/discordance/désorganisation familiale. TC: Toxicomanie, criminalité dans la famille, famille nombreuse. Stress dans la petite enfance: Stress dans la petite enfance: Désavantages sociaux. Placements sous institution. TC: Maltraitance et abus sexuel.

116 Troubles du caractère Facteurs précipitants: Facteurs précipitants: Perte dun proche. Traumatisme sexuel. Séparation ou divorce des parents. Changement décole. Déménagement. TC: Entrée dans ladolescence, rejoindre un groupe de pairs aux conduites déviantes (bande).

117 Troubles du caractère Le traitement est multifocal: Le traitement est multifocal: Pas de TTT médicamenteux de 1 ère intention. Double objectif: Amélioration comportementale (diminution Sm). Protection psychosociale (intégration scolaire, contexte environnemental, etc.). Anticiper le devenir des liens affectifs. Soutien psychothérapeutique et rééducatif. Rééducation psychomotrice, orthophonique. Guidance parentale. Intervention dans la communauté, pas ds bureau. Collaboration avec les travailleurs sociaux (école, aide sociale, protection judiciaire de la jeunesse, etc.).

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119 Les organisations dysharmoniques Pas de symptomatologie propre. Âge de début plus tardif Âge de début plus tardif que lautisme: 3-4ans. Multiplicité et variabilité des symptômes traduisant une altération de la régulation de létat affectif et de lanxiété Multiplicité et variabilité des symptômes traduisant une altération de la régulation de létat affectif et de lanxiété. Reste au contact de la réalité Reste au contact de la réalité, na pas de symptomatologie psychotique manifeste, mais ne parait pas capable détablir une organisation psychique susceptible de lui permettre une maitrise de langoisse. Tics, terreurs nocturnes, insomnie, instabilité, phobies. Comportement social altéré Comportement social altéré: Contact particulier, derrière une apparente adaptation à la réalité: Investissement massif, thématique dominée par agressivité mal contenue. Passage à lacte pour évacuer la tension psychique, auto ou hétéro agressif, avec gde impulsivité.

120 Les organisations dysharmoniques Décalage entre maturation neurobiologique (motricité, langage, intelligence), maturation pulsionnelle, organisation de la personnalité sexualisation et organisation du Moi). Ou dysharmonie au sein dune même ligne de développement (ex. ds la lignée cognitive, stades préopératoire, opératoire et logique peuvent coéxister). Lensemble de ces difficultés conduit à une altération des processus de pensée alors que lenfant nest ni autiste ni schizophrène.

121 Les organisations dysharmoniques Les tests projectifs sont utiles Les tests projectifs sont utiles (Rorschach): Intense besoin dexpression fantasmatique. Le mouvement prime sur la forme. Grande productivité. Importance de lagressivité. Capacité préservée dune reconnaissance formelle adéquate, sensible au recadrage (vs psychose). Evolution globalement plus favorable que TED Evolution globalement plus favorable que TED. Evolution possible vers la psychose, la SCZ. Ou fonctionnement mental rigide, adaptation de surface à lenvironnement. Anxiété, recours à lagir. Etat limite, trouble de lhumeur à lâge adulte. Ou insertion normale, fonctionnement névrotique.


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