La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

FIBRILLATION AURICULAIRE. Cas clinique Mme M, 80 ans, consulte aux urgences pour une toux sèche depuis 4 jours. Dans ses antécédents on retrouve un état.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "FIBRILLATION AURICULAIRE. Cas clinique Mme M, 80 ans, consulte aux urgences pour une toux sèche depuis 4 jours. Dans ses antécédents on retrouve un état."— Transcription de la présentation:

1 FIBRILLATION AURICULAIRE

2 Cas clinique Mme M, 80 ans, consulte aux urgences pour une toux sèche depuis 4 jours. Dans ses antécédents on retrouve un état dépressif traité au long cours par FLUOXETINE et une HTA traitée par diurétique thiazidique. Elle sautomédique avec du Millepertuis pour ses « baisses de moral ». Vous posez le diagnostic de bronchite simple aigue de ladulte et vous réalisez un ECG devant des brulures rétrosternales dont se plaint la patiente. Ses constantes sont: Sat: 94% FC: 90 TA: 95/75 FR: 20/min Température: 37.6°

3 ECG 1

4 Questions: 1. Quel est votre examen clinique devant laspect de cet ECG? 2. Quel est votre diagnostic cardiologique et votre conduite à tenir immédiate? 3. La patiente se plaint dune douleur cervicale. Votre examen retrouve cet aspect. (cf. photo). Cela modifie til votre conduite à tenir cardiologique? 4. Finalement vous ne retrouvez pas de dysthyroidie. Vous lui refaites un ECG lors de votre suivi (ECG 2). Comment décidez vous de votre prise en charge à la sortie? 5. Un de vos examen retrouve: 1.HVG 2.Sao = 0.4cm²/m² 3.FEVG 40% Quel est votre traitement? 6. Quelle stratégie danticoagulation adoptez vous?

5 EPIDEMIOLOGIE Trouble du rythme cardiaque soutenu (>30 sec) le plus fréquent, particulièrement chez les sujets âgés ou porteurs de cardiopathie. Prévalence : 0,5 % à lâge de ans 10 % après lâge de 80 ans. Plus fréquente chez lhomme que chez la femme mais cette prépondérance masculine satténue avec lâge.

6 DEFINITION Activation non coordonnée des cellules myocardiques auriculaires altération fonction auriculaire. Sur lECG : ondes P remplacées par des oscillations ou ondes « f » de fibrillation, très rapides et variant dans leur fréquence (400 à 600 par min), leur forme et leur amplitude (parfois assez amples « FA à grosses mailles », parfois à peine visibles lorsque les oreillettes sont très altérées). Le plus souvent, elle se traduit par une tachycardie supraventriculaire avec absence dactivité auriculaire organisée irrégulière à QRS fins.

7

8 ETIOLOGIES Cardiaques : -Myocardiopathie hypertensive -Valvulopathies -Post chirurgie cardiaque -Péricardite -IDM -Cardiopathies congénitales Extra-Cardiaques: -Pneumopathies -Fièvre -Hyperthyroïdie -Hypokaliémie, hypomagnésémie -Phéochromocytome -Ethylisme aigü (« FA du samedi soir ») -FA du système nerveux végétatif (Vagale ou adrénergique) -FA iatrogène Idiopathiques

9 DIAGNOSTIC 1- Examen clinique -Longtemps asymptomatique, jusquà sa découverte fortuite sur lECG -Palpitations -Rechercher lancienneté de la FA, la fréquence, la durée, les facteurs déclenchants et le mode de fin. -Evaluer la tolérance clinique -Syncopes -Rythme cardiaque irrégulier à bpm -Recherche de complications (IVG, IVD, Pouls périphériques, …) -Recherche dune étiologie (HTA, souffle de valvulopathies, sg dhyperthyroïdie, sg dinsuffisance respiratoire chronique, sg de phlébite, dEP, médicaments, alcool, …) A la fin de lexamen clinique, on doit pouvoir préciser: -lancienneté de la FA et sa tolérance -Lexistence dépisodes antérieurs -Hypothèses étiologiques, facteurs déclenchants -Identifier le risque embolique et hémorragique

10 2- Electrocardiogramme -Facile à diagnostiquer sur lECG, la FA est une tachycardie irrégulière à QRS fins. -Absence dactivité auriculaire organisée -Trémulation de la ligne de base, très rapide -Mieux vue en D2, D3, AVF -Rythme irrégulier, rapide, QRS fins -Attention : FA et BAV III -> FA régulière FA + Bloc de branche -> tachycardie irrégulière à QRS larges

11 BILAN ETIOLOGIQUE Dosage plasmatique T3, T4, TSH, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, NFS, hémostase, TP TCA RX pulmonaire de face (Cardiomégalie, dilatation de lOG) ETT (Echographie doppler cardiaque transthoracique) systématique : -état des valves, -taille OD, OG, et VG -FEVG, -pression artérielle pulmonaires, -épanchement péricardique ETO : Systématique en première intention que lors dune tentative de réduction de la FA sans attendre les 3 semaines danticoagulation. Holter ECG Epreuve deffort (En cas de FA induite par leffort) Exploration électrophysiologique endocavitaire (en cas de doute sur tachycardie à complexes larges, arythmie prédisposantes, diagnostic de tbles conductifs associés ou avant ablation de FA)

12 COMPLICATIONS 1-Complications Emboliques -Facteur de risque indépendant dAVC ischémique 2- Insuffisance Cardiaque 3-Rédicives de FA 4- Maladie rythmique Auriculaire Définie par lalternance dépisodes dhyperexcitabilité auriculaire et de bradycardie par dysfonction sinusale 5- Myocardiopathie rythmique 6- Complications iatrogènes

13 TRAITEMENTS Quel traitement anti-thrombotique choisir avant et après réduction: héparine ou non à la PEC ? Rien, aspirine ou AVK au long cours ? Que choisir au niveau rythmique : Ralentir ou réduire? Si lon choisit de ralentir: Quel traitement bradycardisant choisir ? Si lon choisit de réduire: Comment réduire et quel traitement préventif des récidives choisir?

14 Prise en charge: 2 stratégies Contrôle de la FC= ralentir la FA Contrôle du rythme =réduire la FA

15 Stratégie de réduction de la FA =Cardioversion

16 Timing et technique de la cardioversion

17 Réduction = Cardioversion Cardioversion électrique (CEE) Consultation anesthésique 48h avant Choc électrique externe: À jeun, arrêt des digitaliques Sous anesthésie adéquate Vérifier la permanence de la FA, labsence dhypokaliémie et dhyperthyroïdie Cardioversion pharmacologique Dose de charge d'amiodarone (30 cp en dose de charge)

18 Maintenir le rythme sinusal

19 Ralentir la fréquence cardiaque

20 Nouvelles recommandations 2010 : Score CHA2DS2-VASc C= Insuffisance cardiaque congestive, dysfonction ventriculaire (FEVG < 40%) H=Hypertension A=Age> ou = 75 ans 2 points D=Diabète S=AVC-AIT- embolie systémique 2 points V=maladie vasculaire A= âge=65-74 ans Sc= sexe féminin 1 point

21 Comparaison CHADS2-CHA2DS2-VASc A noter : pour un CHADS2=0 =>2% dAVC pour un CHA2DS2-VASc =0 => 0% dAVC

22 Stratégie danti coagulation: alternatives aux AVK

23

24

25

26 Risque hémorragique= score HAS-BLED H= Hypertension (PAS>160 mmHg) 1 point A= dysfonction rénale (dialyse chronique, transplantation rénale ou créat>200) et dysfonction hépatique (hépatite chronique/ augmentation transaminases et des PAL) 1 ou 2 points S= AVC 1 point B= hémorragie 1 point L= INR instables 1 point E= Age > 65 ans 1 point D= drogue ou alcool 1 ou 2 points 9 points maximum

27 Intégration du risque hémorragique Si score HASBLED > ou = à 3 Patient à haut risque hémorragique =Surveillance accrue après lintroduction du traitement anti-thrombotique (par AVK ou aspirine)

28 Traitements non médicamenteux Ablation endocavitaire de la FA: traitement de 2ème intention risque notable de récidive pendant la première année Traitement chirurgical en cas de chirurgie cardiaque concomitante

29 Surveillance clinique Consultation tous les 6 mois (si patient bien équilibré) Recherche de symptômes Evaluation du risque emboligène Rythme cardiaque, pression artérielle Efficacité, tolérance, et observance du traitement médicamenteux + éducation du patient

30 Surveillance paraclinique Biologie: INR (si AVK) : 1 à 2 fois/ semaine lors de l'initiation, au moins une fois par mois chez patient stabilisé Natrémie, kaliémie créatininémie, calcul de la clairance TSH tous les 6 mois si dysthyroidie ou ttt par amiodarone Paraclinique ECG de repos / Holter ECG (si signe d'appel) ETT si pathologie associée ou signe d'appel Epreuve d'effort (si activité importante)

31 Cas clinique Mme M, 80 ans, consulte aux urgences pour une toux sèche depuis 4 jours. Dans ses antécédents on retrouve un état dépressif traité au long cours par FLUOXETINE et une HTA traité par diurétique thiazidique. Elle sautomédique avec du Millepertuis pour ses « baisses de moral ». Vous posez le diagnostic de bronchite simple aigue de ladulte et vous réalisez un ECG devant des brulures rétrosternales dont se plaint la patiente. Ses constantes sont: Sat: 94% FC: 90 TA: 95/75 FR: 20/min Température: 37.6°

32 ECG 1

33 Questions 1 Quel est votre examen clinique devant laspect de cet ECG?

34 Réponse 1: Interrogatoire: Signes fonctionnels -Palpitations, Syncopes: =>aucun signes -Rechercher lancienneté de la FA, la fréquence, la durée, les facteurs déclenchants (effort, infection) et le mode de fin: =>début inconnu -Evaluer la tolérance clinique+++: => bonne Examen physique -Recherche de complications (IVG, IVD, Pouls périphériques, antécédents ou séquelles dAVC, AIT…) -Recherche dune étiologie (HTA, valvulopathies, signes dhyperthyroïdie, signes dinsuffisance respiratoire chronique, signes de phlébite, dEP, médicaments, alcool, myocardiopathie, séquelles dinfarctus, péricardite, phéochromocytome …) => lexamen ne retrouve pas danomalie

35 Question 2: Quel est votre diagnostic cardiologique et votre conduite à tenir immédiate avant le bilan paraclinique?

36 Réponse 2: Fibrillation auriculaire persistante, avec hypertrophie ventriculaire gauche révélée fortuitement par un épisode infectieux chez une patiente hypertendue. CAT : Hospitalisation en cardiologie Mise en condition (VVP, scope, O²…) Anticoagulation curative : HNF, au PSE: 500 UI/kg/j Surveillance plaquettaire, TCA (objectif:2X le témoin) Surveillance: ECG, neurologique, tolérance clinique…

37 Question 3: La patiente se plaint dune douleur cervicale antérieure, et de tremblements fins des extrémités. Votre examen retrouve cet aspect. Cela modifie til votre conduite à tenir cardiologique?

38 Réponse 3: OUI, suspicion de thyroïdite de De Quervain Fibrillation auriculaire probablement secondaire a lhyperthyroïdie Traitement spécifique de la dysthyroïdie Réduction spontanée de la FA au retour en euthyroïdie, PAS DE CARDIOVERSION Poursuite de lanticoagulation

39 Question 4: Finalement vous ne retrouvez pas de dysthyroidie. Vous lui refaites un ECG lors de votre suivi (ECG 2). Que faites vous pour orienter la prise en charge à la sortie?

40 ECG 2

41 Réponse 4: FA réduite spontanément Bilan étiologique paraclinique de la FA: Dosage plasmatique TSH, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, NFS, hémostase, TP TCA RX pulmonaire de face (Cardiomégalie, dilatation de lOG) ETT (Echographie doppler cardiaque transthoracique) systématique : -état des valves, -taille OD, OG, et VG -FEVG, -pression artérielle pulmonaires, -épanchement péricardique

42 Calcul du CHA2DS2-VASC C= Insuffisance cardiaque congestive, dysfonction ventriculaire (FEVG < 40%) H=Hypertension A=Age> ou = 75 ans 2 points D=Diabète S=AVC-AIT- embolie systémique 2 points V=maladie vasculaire A= âge=65-74 ans Sc= sexe féminin

43 Question 5: 1. Un de vos examens retrouve: 1.HVG 2.Sao = 0.4cm²/m² 3.FEVG 40% Quel est votre traitement?

44 Réponse 5: Rétrécissement aortique serré (<0.6cm²/m²), calcifié par argument de fréquence, symptomatique (FA) Indication opératoire formelle: Remplacement valvulaire aortique par bioprothèse devant le terrain. Discuter dune ablation par RF per-op Réadaptation cardiaque à leffort

45 Question 6: Quelle stratégie danticoagulation adoptez vous au long cours?

46 Réponse 6: CHA2DS2-VASC =4 FA valvulaire avec bioprothèse aortique => patiente a haut risque embolique, nécessité de lanticoagulation à vie AVK à débuter dès J1 en relais de lhéparine avec arrêt de lhéparine dés que 2 INR successifs ont atteint la cible: ici entre 2 et 3 Warfarine per os le soir INR : 1 à 2 fois/ semaine lors de l'initiation, au moins une fois par mois chez patient stabilisé Carnet dINR, consigne en cas de déséquilibre Appel du centre 15 en cas dhémorragie digestive Pas dautomédication, CI au millepertuis (inducteur enzymatique) Interaction avec la fluoxétine, surveillance rapprochée de lINR en cas de modification du traitement, possible difficultés a atteindre lINR cible. Alimentation adaptée (éviter choux)


Télécharger ppt "FIBRILLATION AURICULAIRE. Cas clinique Mme M, 80 ans, consulte aux urgences pour une toux sèche depuis 4 jours. Dans ses antécédents on retrouve un état."

Présentations similaires


Annonces Google