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Stratégie thérapeutique des infections liées aux cathéters veineux centraux (ILC) Desebbe Olivier DESC réanimation médicale 1ème année CHU Lyon St-Etienne.

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1 Stratégie thérapeutique des infections liées aux cathéters veineux centraux (ILC) Desebbe Olivier DESC réanimation médicale 1ème année CHU Lyon St-Etienne juin 2005

2 Pourquoi définir une stratégie thérapeutique face aux ILC? ¾ des CVC sont retirés abusivement Les signes inflammatoires locaux (érythème, douleur locale) nont pas de valeur prédictive SADFAR N., MAKI DG. CCM 2002; coûts complications mécaniques (autre site dinsertion) complications infectieuses (changement sur guide) Changement systématique de CVC Survenue dILC précoce selon certaines études et incidence constante dans le temps Souweine CCM 1999 Mais ILC=3 ième pourvoyeur dinfection nosocomiale, augmentation du risque de décès de 4 à 20% en réanimation

3 Pourquoi définir une stratégie thérapeutique face aux ILC? Objectifs: Mieux définir les ILC Pour diminuer le nombre de pose de CVC

4 Modes de contaminations 3 modes de contaminations des CVC: extraluminale: la plus fréquente en réa (survient dans les 14 premiers jours), contamination lors de la pose (asepsie+++) Voie extraluminale Voie hématogène Voie endoluminale

5 Définition dune ILC présence de microorganismes à la surface interne et/ou externe du cathéter, responsable dune infection locale et/ou générale. XII ème Conférence de Consensus de la SRLF BLEICHNER G. et al. Réan Urg 1994; 3 (3 bis) :

6 Définition dune ILC Infection locale: Culture de CVC> 1000 UFC/ml (nécessite denlever le CVC) et Régression des signes infectieux ds les 48h suivant lablation ou présence de pus à lorifice dentrée ou tunnellite/cellulite

7 Définition dune ILC Infection bactériémique: Bactériémie dans les 48 h encadrant le retrait du CVC et Culture + du site dinsertion au même germe ou Culture de CVC> 1000 UFC/ml ou Rapport hémoc quantitative centrale/ périph>5 ou Temps différentiel de positivité des hémocultures >2h Infection non liée au CVC si Souche CVC différente de celle isolée dans le sang Peu coûteux CVC laissé en place

8 Stratégie de PEC (1) Ablation immédiate du CVC Hémoculture simultanées (CVC, périph KT Art) pour compte quantitatif ou TDP Intérêt potentiel de lED au gram ou acridine/orange du CVC et/ou du sang (Kite, Lancet 99) Signes locaux francs (tunnelite…) Choc septique sans autre cause Sd infectieux et Terrain débilité: immunodépression, prothèse endovasculaire, valve cardiaque. Notion dune EI, dune thrombophlébite ATBpie probabiliste en urgence contre Staph aureus, SCN Entérobactéries si immunodépression ou neutropénie Si Staph aureus: ETO et doppler veineux systématique (EI, thrombophlébite) Durée ttt: 10 à 14 j

9 Mermel CID 2001

10 Stratégie de PEC (2) Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets Changement de CVC sur guide Culture du CVC ablation CVC ATBpie si bactériémie confirmée Négative: CVC laissé en place CVC enlevé

11 Stratégie de PEC (3) Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets ablation CVC ATBpie si bactériémie confirmée Écouvillonnage cutané Négatif: forte VPN stop Hémoc périph et centrale positif TDP> 2h Et si Hémoc CVC + avec Hémoc périph -? S.A., Pyo, Candida : ablation CVC ? CVC laissé en place

12 Mermel CID 2001

13 Stratégie de PEC (4) Eliminer une ILC sans enlever le CVC: 1 hémoc sur CVC 135 suspicions dont 7 ILC prouvées, VPP: 28%, VPN: 98% mais incidence faible des ILC (Tanguy ICM 2005) TDP: peu coûteux, très spécifique (95%) si aspiration impossible, brossage endo- luminal (Catton, CCM 2005)

14 Mermel CID 2001

15

16 Résultats?

17 Etude contrôlée randomisée Objectif: MEE une diminution de fréquence de pose de CVC

18 20% dILC -33% Diminution des inclusions au cours du protocole

19 Conclusion Pas dindication de changements systématiques de CVC (sur guide ou autre site) Les signes inflammatoires locaux bénins ne doivent pas faire enlever systématiquement le CVC Démarche diagnostique et protocole de PEC+++ Ne pas oublier les mesures de prévention

20 Bibliographie Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation, actualisation 2002 de la 12 ième conférence de Consensus en réanimation et médecine dUrgenc (Paris 1994) Mc Gee, NEJM 2003 ; Preventing Complications of Central Venous Catheterization Safdar, CCM 2002 ; Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters Cook, CCM 1997 ; Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the literature, Mermel,CID 2001 ; Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections Rijnders, ICM 2004 ; Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial


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