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CAS CLINIQUES Dr J. Amour Dr Y. Le Manach Pr O. Langeron Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.

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1 CAS CLINIQUES Dr J. Amour Dr Y. Le Manach Pr O. Langeron Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

2 CAS CLINIQUE N° 1

3 M. B., 67 ans. AAA Antécédents: - Cardiaques: FDRCV: Obésité HTA limite non traitée Hypertriglycéridémie non traitée Pas de notion dangor Tolérance à leffort : 10 METS ECG préopératoire Normal -Respiratoires:Tabagisme sevré +/- 20 PA -Rénaux: Créatinine Pré-opératoire: 83 µmol/L. -Autres: Paludisme, Hépatite ? Score de LEE (RCSI) = 1

4 Grundy, CIRCULATION, Obésité HTA modéré non traitée Hypertriglycéridémie non traitée Facteurs pré-morbides: Aucune valeur prédictive si isolés Accumulation: Valeur prédictive importante. Regroupement Syndromique

5 ANESTHESIE: Pré-médication par 5mg de Midazolam Monitorage Invasif de la pression artérielle Induction et Entretien par Propofol (AIVOC) et Sufentanil. Myorelaxant: Atracurium CHIRURGIE: Clampage aortique sous rénal Saignement : 1300 mL Cell Saver: 2 bols Pas de transfusion Per-Opératoire Facteur de risque INTRA-OPERATOIRE Saignement < 1600 mL Nbre de culot PER OP < 3 CG Absence de reprise précoce

6 Risque a priori -ATCD -Type chirurgie prévue - Gestion pré-opératoire Risque OPERATOIRE -Déroulement de lintervention -Saignement per opératoire MINEUR à FAIBLEMINEUR Probabilité dévénement CORONAIRE post-opératoire: MINIME

7 Salle de Réveil: - Hémodynamique Stable - FC = 65 bpm; TA = 120/60 - Diurèse : +/- 80 ml/h Bilan Post-opératoire Immédiat: -Hb: 13.1 g/dl -Hémostase Normale -Troponine Normale

8 -Troponine NORMALE: Mais précoce, Faux négatif possible. -Echo-Cardiographie NORMALE Mais doute sur un trouble de cinétique segmentaire -Absence de SUS DECALLAGE franc -Ondes Q de nécrose daspect « ANCIEN » CORONAROGRAPHIE ?

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10 -QRS élargi -PR <0.15s -Ondes DELTA 2 hypothèses: -Ralentissement de la conduction dans le Nœud AV: processus ischémique localisé - Accélération de la conduction dans le faisceau accessoire liée aux modifications de lactivité sympathique

11 1 2 3 Prévalence: 3/1000 Potentiellement GRAVE : SUPER-WOLFF Forme Familiale le plus souvent bénigne Critères diagnostiques 1 – PR < 0.15s 2 – QRS élargie 3 – Ondes DELTA WPW peut mimer un IDM ancien WPW peut être la conséquence dune ischémie aigue

12 ECG post-opératoire : - Interprétation difficile, nombreux pièges. - Souvent anormal, rarement concluant. - Troponine Ic !!! La thrombose coronaire aigue est la seule indication INDISCUTABLE à une revascularisation post-opératoire immédiate. ECG reste à ce jour le seul examen permettant une décision de revascularisation pendant la période post-opératoire immédiate. SUS DECALLAGE ST = OCCLUSION CORONAIRE Ne peut être que SUSPECTEE par un dosage de Troponine. Avec un délai diagnostique pouvant dépasser plusieurs heures. Vive la Troponine Ic !!! MAIS continuons de FAIRE des ECG et de les regarder !!!

13 CAS CLINIQUE N° 2

14 Motif de consultation Vous voyez monsieur G âge de 65 ans en consultation danesthésie en vue dune prostatectomie radicale par voie haute prévue dans 8 jours.

15 Antécédents -DNID mal équilibré sous Glucophage ® -HTA sous Triatec ® -Coronaropathie symptomatique non bilantée sous Sectral ®, Kardegic ®, Tahor ® -Insuffisance r é nale chronique (Cl: 40 ml/min) -Art é riopathie des membres inf é rieurs stade 1

16 Bilan préopératoire: DNID,HTA

17 . HbA1c (reflet de mauvaise équilibration du DNID). FO (gravité // atteinte cardiaque). Albuminurie (reflet dysfonction endoth é liale). ECG, ETT

18 Echocardiographie

19 - fonction systolique (FE Teichholz, Simpson, FR) - T cin é tique segmentaire - fonction diastolique (E/A, E/E ….) - HVG - D é bit cardiaque (ITV x FC x Π D 2 /4) -Valvulopathie -HTAP -p é ricarde

20 Time m.s -1 IVRT Time m.s -1 E A SD AR 3) 1) 2) DT P T R S Q Ao Flux mitral Flux veineux pulmonaire ECG

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23 Fonction diastolique en flux Doppler Bursi and al. JAMA 2006

24 Bilan préopératoire: coronaropathie

25 - ECG, ETT, RP -Coronarographie NB: patient symptomatique: -> PAS de coroscanner ou IRM coronaire -> PAS d é chocardiographie de stress

26 Coronaropathie - L é sions diffuses sur r é seau distal grêle: -> ttt m é dical - L é sion stentable: -> Pas de stent actif -> 4 sem mini avant la chirurgie Si chirurgie URG: NE PAS FAIRE LA CORO!

27 Bilan préopératoire: IRC

28 - NS (an é mie IRC) - Ur é e, cr é atinine pr é op é ratoire - Cockroft pour clearance de cr é atinine pr é op é ratoire -Cl créat (ml / min) ={(140 - âge) x Poids } x K créatininémie. où K = 1,24 (homme) ou 1,04 (femme). - ionogramme sanguin (K+) - calc é mie ionis é e

29 Bilan préopératoire selon chirurgie Chirurgie à haut potentiel h é morragique: -> Groupe (2 d é terminations) -> Rh é sus -> RAI NB: Pr é commande de sang -> objectif transfusionnel = 10 g/dl

30 Nature des écarts Nature % Gestion de lhypoTA per-op.40 Évaluation préopératoire38 Soins post-opératoires36 Technique dinduction anesth.32 Imputabilité = 2-3 Inserm Lienhart 2003 Gestion des pertes sanguines 37

31 Quid du traitement?

32 -DNID: arrêt Glucophage ® 48h avant la chirurgie ->Perfusion le matin de l intervention avec P 3 G5% à 120 ml/h ->HGT / 6 heures à jeun à 00h00 la veille -HTA: arrêt Triatec heures avt sauf si contexte dIC -Coronaropathie:. poursuite Sectral ®, Tahor ®. arrêt Plavix ® 10j avt Kardegic ® 5 j avt

33 Monitorage peropératoire

34 DNID -> HGT horaire Cardiopathie diab é tique, isch é mique et hypertensive -> h é mocue horaire (au moins) -> doppler transoesophagien ou mieux ETO -> monitorage du segment ST

35 Chirurgie Chirurgie h é morragique de 3h30: -> 2000 ml de saignement estim é -> remplissage de 5500 ml.2000 macro,.2000 physi,.6 CG, 4 PFC -> Hb sortie bloc : 10 g/dl -> PA: 120/50, FC: 70/ min, Sat 92% avec P/F= 80, PEP 5 -> HGT 7,5 mM ->t°:34,5°

36 Examens complémentaires GDS: PaO2= 80 mmHg, PaCO2=48 mmHg pH= 7,19, RA=19 ECG: trouble repolarisation T en lat é ral sans modification du ST Tropo<0,04 Iono: cr é at X 1,5(170 mmHg) ur é e 10, diur è se conserv é e BNP: 450 pg/l (N < 150) RP:

37 Radiographie de thorax

38 Examen clé: échocardiographie FEVG= 55% DCni= 4l/min E/A=3,5 Ea/Aa<1 E/Ea = 27 Mitral Veineux P DTiRestrictif +++

39 Conduite à tenir Diurétiques (et dérivé nitré) prudents VNI +++ Surveillance débit et des pressions de remplissage par ETO ou ETT Objectif: revenir au E/Ea préopératoire Eviter inotropes

40 Evolution DC 1,5 L/min PA: 60/45 FC: 90 Sat 80% Oligoanurique Hb: 10g/dl

41 Examen clé: échocardiographie FEVG= 55% DCni= 1,5l/min E/A=0,6 Ea/Aa<1 E/Ea = 5 Mitral Veineux P DTi

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43 Conduite à tenir Remplissage prudent Surveillance débit continu par doppler oesophagien ou ETO Objectif: revenir au E/Ea préopératoire Eviter inotropes

44 Dysfonction diastolique Fréquente 60 des diabétiques dt 50% restrictifs OAP si surcharge Aggravée par : - Anémie - post charge élevée (HTA) - HTAP aigue (hypoxique par ex) - Hypervolémie - Tachycardie ou AC/FA - Ischémie myocardique Mortalité 16% Bursi and al. JAMA 2006

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