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Identitovigilance et Hémovigilance Dr B.LAMY Médecin CRH Région de Bourgogne.

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1 Identitovigilance et Hémovigilance Dr B.LAMY Médecin CRH Région de Bourgogne

2 La notion de TRANSFUSION SANGUINE est associée à une notion de risques Cela peut conduire à des Effets Indésirables Receveurs ou EIR Une partie de ces EIR est PREVISIBLE et souvent REPRODUCTIBLE dou un besoin de traçabilité et daccessibilité permanent et sécurisé

3 Dés quun Dossier Transfusionnel est ouvert, les données contenues doivent être disponibles le reste de la vie du patient ATTENTION: Le Dossier Transfusionnel nimplique pas obligatoirement une notion de transfusion Dès quil y a des données danalyse biologique ou des données cliniques dont il faut tenir compte en transfusion, il y a Dossier Transfusionnel

4 En TRANSFUSION il y a L Acte Transfusionnel et La Chaine Transfusionnelle

5 ATTENTION aux problèmes de sémantiques Selon les situations, le terme ACTE TRANSFUSIONNEL englobe tout ce qui précède la pose de la transfusion, la transfusion du produit sanguin lui même et tout ce qui fait suite à cette transfusion Le terme CHAINE TRANSFUSIONNELLE est souvent associé à la notion de tout ce qui précède la mise en place du produit sanguin. Cela va donc concerner la décision de la transfusion, la prescription, les examens dinmmuno- hématologie, les délivrances de PSL, les transferts de PSL, les contrôles avant transfusion. Tout incident au cours de ces phases devient un incident de la chaine transfusionnelle qui devra être déclaré

6 La sécurité de la transfusion dun patient va dépendre entre autres de la disponibilité permanente des données antérieures qui le concernent La multiplicité des dossiers (doublons, triplets, voire pire…) contribuent à augmenter le facteur de risque des patients transfusés La modification non contrôlée des identités, les fusions non validées de dossier sont aussi des facteurs de risque supplémentaires pour les patients transfusés et peuvent générer des IGCT associés à des EIR

7 Un exemple dEIGD: Patient hospitalisé sous le nom de : DUR.Bruno à 14h30 Enregistré aux entrées sous le nom de DUR Bruno Réalisation du groupage sanguin, du phénotype et de la RAI à ladmission. Le laboratoire est connecté à linformatique centrale Examens faits et résultats transmis au dépôt de sang. 16h00 le bureau des entrées est informé que le prénom du monsieur nest pas Bruno mais Armand (mais ça ne lui plaisait pas) Réédition de nouvelles étiquettes transmises au service

8 18h00: besoin de transfusion en urgence Demande faite par le service avec une nouvelle étiquette et carte de groupe phéno faite à 14h30 Demande refoulée au nuveau du dépôt de PSL: - La demande est faite avec un prénom différent de celui de la carte de groupe. La carte de groupe est au prénom de ladmission. Le dossier transfusionnel dans linformatique est au même prénom que la demande. La demande est refoulée Compte tenu de lurgence de la transfusion elle se fait selon la procédure en urgence vitale mais qui ne représente pas une sécurité absolue.

9 Lanalyse du dossier met en évidence plusieurs anomalies: - Identité non contrôlée à ladmission - Modification intempestive des données de linformatique de délivrance et risque de perte de données - En cas de deuxième demande dun groupage sanguin au laboratoire, nous aurions eu un deuxième dossier avec le risque de perte de données transfusionnelles essentielles. - Risque dallo immunisation par transfusion de sang O négatif - Consommation détournée de sang O négatif

10 Actions décidées: - Contrôles didentité à ladmission - Plus de modifications tempestives des données de linformatique de délivrance. Information du dépôt de PSL et modification secondaire de lidentité après respect dune procédure attestant du lien certain entre identité initiale et identité finale. En cas de notion antérieure de groupe sanguin et de phénotype, information du laboratoire. - Le laboratoire a pris la décision de refaire le groupe sanguin et le phénotype pour rester conforme au GBEA. Il reste le problème des agglus sur deux dossiers différents car le laboratoire ne veut pas de fusion.

11 Un autre exemple dEIGD: Patiente hospitalisée sous le nom de : Bar. Marie Paule Enregistré aux entrées sous le nom de Bar. Marie Paule Pas de dossier à ce nom dans linformatique de cet ES. Pas de carte de groupe non plus de RAI Les examens sont redemandés. La RAI est négative Demande de transfusion Comme il sagit dun dépôt, lES informe rapidement lEFS de la délivrance qui rappele par retour car connaissance dune patiente avec même nom, même date de naissance mais prénom Paulette. Problème, elle est connue pour avoir un anticorps anti c + anti Fya

12 Appel immédiat du service Pas de signes cliniques dEffet Indésirables Receveurs Mais après interrogatoire, il sagit bien de la même patiente mais qui sappelle pafois Marie Paule (le faux) et Paulette (le vrai) Arrêt immédiat de la transfusion (2/3 du culot globulaire passé) Le lendemain: inneficacité transfusionnelle 3 jours après début dictère 4 semaines après réactivation massive de lanticorps dou un EIR associé à lIGCT

13 Un Incident de la chaine transfusionnelle fréquent: - Demande dexamen avec une identité écrite dune façon - Inscription de lidentité sur le tube différente Ca coince obligatoirement au laboratoire où - une première saisie didentité se fait sur lidentité de la demande - une deuxième saisie didentité se fait sur lidentité du tube Linformatique bloque. Elle bloque tout et renvoie à la case départ: Problème: Risque de retard de la transfusion

14 Un autre incident de la chaine transfusionnelle fréquent: Anomalies au moment du contrôle de concordance avant la réalisation du contrôle pré transfusionnele et de la pose du produit sanguin. Ici tout doit concorder à la lettre près

15 Dans le domaine transfusionnel lidentité dun patient est un élément clé de sa sécurité transfusionnelle Elle est précise à la lettre près La déclaration récente (et encore insuffisante) des anomalies dans le cadre des incidents de la chaine transfusionnelle montre limmensité du problème à résoudre


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