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1 Dimanche 26 septembre 2010 9 h 30 Actualités dans le traitement de la dépression Expert : K. Tabbane (TN) 10 h 30 Les troubles du sommeil : de lexploration.

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1 1 Dimanche 26 septembre h 30 Actualités dans le traitement de la dépression Expert : K. Tabbane (TN) 10 h 30 Les troubles du sommeil : de lexploration à la prise en charge Expert : H. Aboub (TN) 11 h 30 Fin des sessions

2 Prise en charge de linsomnie en Médecine Générale Dr Hédi ABOUB Gammarth 26 septembre 2010

3 Introduction ICSD 2 (2005): 85 troubles du sommeil ICSD 2 (2005): 85 troubles du sommeil Dix catégories Dix catégories Insomnie: plainte la plus fréquente Insomnie: plainte la plus fréquente

4 Insomnie: Problème médical sérieux Pathologie très fréquente: 20% population générale adulte dont 10% sévère Pathologie très fréquente: 20% population générale adulte dont 10% sévère Sérieux: retentissement sur la vie quotidienne, la morbidité et la mortalité des patients Sérieux: retentissement sur la vie quotidienne, la morbidité et la mortalité des patients Coût social élevé Coût social élevé Lomnipraticien est le premier concerné car cest à lui que linsomniaque demande de laide Lomnipraticien est le premier concerné car cest à lui que linsomniaque demande de laide PEC de linsomnie et exploration de linsomnie PEC de linsomnie et exploration de linsomnie

5 Insomnie:Définition Insuffisance ressentie de linstallation et/ou du maintien du sommeil et/ou dune mauvaise qualité restauratrice. Peut être associée retentissements diurnes : fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs dans la réalisation de tâches.

6 Fréquence Toujours approximative: comorbidité physique, mentale et facteurs sociodémographiques Toujours approximative: comorbidité physique, mentale et facteurs sociodémographiques 30% EU, Canada et Europe 30% EU, Canada et Europe 2/3 cas occasionnelle 2/3 cas occasionnelle 1/3 chronique 1/3 chronique Si SDE: 9-15% Si SDE: 9-15% Benoît O, Goldenberg F 2004

7 En Tunisie? Thèse Ben Touati 2002: 23,5% Thèse Ben Touati 2002: 23,5% Thèse Guerfal 2005: 60% Thèse Guerfal 2005: 60% 2005: Enquête multicentrique « SMPG images et réalités », OMS, CHU Lille 2005: Enquête multicentrique « SMPG images et réalités », OMS, CHU Lille Thèse Anis Zouari 2008: 20,5% Thèse Anis Zouari 2008: 20,5%

8 La prévalence de linsomnie selon les caractéristiques socio démographiques

9 La comorbidité de linsomnie

10 Retentissement sur la vie Qualité de vie altérée: capacités fonctionnelles, activité physique, santé mentale… Qualité de vie altérée: capacités fonctionnelles, activité physique, santé mentale… Absentéisme au travail: X3, accident travail X7 Absentéisme au travail: X3, accident travail X7 Morbidité et mortalité: consultation X2, hospitalisation X2, pathologies dépressive, anxieuse et coronarienne Morbidité et mortalité: consultation X2, hospitalisation X2, pathologies dépressive, anxieuse et coronarienne Surconsommation dhypnotiques: 3/4 MG Surconsommation dhypnotiques: 3/4 MG Benoît O, Goldenberg F 2004

11 Coût social En France coût direct: 1,5 milliard En France coût direct: 1,5 milliard Consultations médicales: 85% Consultations médicales: 85% 65 % MG 65 % MG 0,15% spécialistes du sommeil 0,15% spécialistes du sommeil Léger D. Sleep 1999 Léger D. Sleep 1999 Léger D. Sleep 2000 Léger D. Sleep 2000 En Allemagne: 5,25 consultations par an BD contre 10,61 consultations IS L et 12,87 consultations pour IS M S (p < 0,001) Weyerer S, Dilling H..Sleep 1991

12 Classification des insomnies ICSD II Insomnie dajustement (insomnie aigüe) Insomnie dajustement (insomnie aigüe) Insomnie psychophysiologique Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (hypnagnosie) Insomnie paradoxale (hypnagnosie) Insomnie idiopathique Insomnie idiopathique Insomnie due un trouble mental Insomnie due un trouble mental Insomnie due à une affection médicale Insomnie due à une affection médicale Insomnie due à une substance ou drogue Insomnie due à une substance ou drogue Insomnie non due à une substance ni à des conditions physiologiques connues, NS Insomnie non due à une substance ni à des conditions physiologiques connues, NS Insomnie comportementale de lenfant Insomnie comportementale de lenfant

13 Approche diagnostique par le médecin généraliste Approche « active » Plainte fonctionnelle de la part des patients Situation pathologique connue Bilan de santé Cela ne conduit pas nécessairement à la prescription dhypnotiques

14 Démarche diagnostique 1. Identifier la nature de la plainte, en considérant lensemble du cycle sommeil / éveil : Type, ancienneté et durée, sévérité Répercussions diurnes Traitements déjà utilisés pour dormir (éventuellement en cours) Temps passé au lit, temps de sommeil ( agenda du sommeil) 2. Préciser les facteurs denvironnement, les rythmes de vie et de travail, les habitudes relatives au sommeil (activités de fin de journée, rituels, sieste, etc.), les facteurs dhyperéveil, lexistence dévènements déclenchants.,

15 Démarche diagnostique 2/2 3. Rechercher les symptômes évocateurs de troubles du sommeil associés, SAS, MPJ 4. Rechercher une pathologie associée, aiguë ou chronique : états douloureux troubles psychiques ( utilisation des échelles danxiété et de dépression) troubles somatiques (cardiopathies, troubles respiratoires ou thyroïdiens, reflux gastro- oesophagien, neuropathies etc.) 5. Substances perturbant le sommeil 6. Associations mentales défavorables au sommeil

16 Diagnostic différentiel ce qui nest pas une insomnie : court dormeur (moins de 6 heures par nuit, absence de répercussions diurnes) trouble du rythme circadien Parasomnie

17 Identifier une insomnie dajustement (ou transitoire ou de court terme), le plus souvent liée à un évènement ponctuel ou une situation nouvelle, déclenchant un stress et nécessitant une adaptation une insomnie chronique : soit sans comorbidité, psychophysiologique ou paradoxale soit avec une comorbidité : somatique ou psychique soit avec usage de substance défavorable au sommeil.

18 Critères de sévérité de linsomnie SévéritéFréquence/semaineRetentissement diurne Insomnie légère1 nuitFaible retentissement Insomnie modérée 2 ou 3 nuitsFatigue, état maussade, tension, irritabilité Insomnie sévère 4 nuits ou plusFatigue, état maussade, tension, irritabilité, hypersensibilité diffuse, troubles de la concentration, performances psychomotrices altérées

19 Outils à disposition du médecin généraliste Agenda du sommeil Auto questionnaires (Epworth)

20 AGENDA DU SOMMEIL

21 Que rechercher sur lagenda ? Les horaires de sommeil Leur régularité Efficacité du sommeil Le type de trouble du sommeil : endormissement, milieu de nuit, fin de nuit, mauvaise qualité du sommeil, de léveil… Retentissement sur la journée : fatigue, sieste, somnolence… Prise de médicaments, tabac, alcool, drogue…

22 Intérêt de lagenda? Renseigne sur lhygiène du sommeil, outil diagnostique Implique le patient, outil pédagogique (auto-évaluation/auto-formation) Dédramatise les troubles du sommeil, outil thérapeutique (perceptions/réalité)

23

24 Quand recourir à un spécialiste du sommeil ? les insomnies rebelles, avec ou sans escalade thérapeutique les insomnies inexpliquées, atypiques ou évoquant une situation particulièrement complexe.

25 Explorations

26 Actimétrie Lactimètre est un bracelet enregistreur de mouvements rythmes dactivité et de repos, qui témoignent dans une certaine mesure du rythme éveil- sommeil.

27 Lactimétrie (ou actigraphie)

28 Polysomnographie

29 Polysomnographie

30 Indications de la polysomnographie TDS liés à la respiration MPJ (signalés par le conjoint) SDE Sommeil conservé mais non réparateur, sans dépression associée Trouble des rythmes circadiens Diagnostic clinique incertain Traitement bien conduit, savérant inefficace.

31 Critères PSG de linsomnie TST < 360 mn TST < 360 mn Latence > 30 mn Latence > 30 mn EIS > 30 mn EIS > 30 mn IES < 80 % IES < 80 % IEv > 3/h IEv > 3/h

32 Prise en charge thérapeutique des patients insomniaques

33 Insomnies avec comorbidité Le traitement est à établir en fonction de la pathologie associée susceptible de causer, entretenir ou aggraver linsomnie : environnement ou rythmes dactivité défavorables au sommeil trouble mental, dépressif, anxieux ou autre pathologie somatique usage de substances.

34 Insomnies sans comorbidité La grande majorité de ces insomnies est dordre psychophysiologique, c'est-à-dire résultant dun conditionnement mental et physique. Il importe en premier lieu damener le patient à réfléchir sur le pourquoi de son insomnie. Les TCC +++

35 Dispositions communes aux insomnies chroniques Favoriser le contraste veille-sommeil. sur le versant « éveil », par le renforcement des « synchroniseurs ». La stimulation de léveil diurne améliore le sommeil nocturne sur le versant « sommeil » : TCC, en fonction de leur efficacité et de leur accessibilité

36 Règles élémentaires dhygiène du sommeil Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h). Adopter un horaire régulier de lever et de coucher. Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à coucher. Éviter la caféine, lalcool et la nicotine. Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en général pas après 17 h. Éviter les repas trop copieux le soir.

37 Choix dune thérapie cognitivo- comportementale Dans les insomnies chroniques, notamment linsomnie sans comorbidité, des preuves defficacité ont été apportées parmi les méthodes suivantes : le contrôle de stimulus +++ la restriction du sommeil +++ la relaxation musculaire progressive le biofeedback

38 Contrôle de Stimulus 1/2 Prévoir de se détendre une heure avant le coucher Aller au lit uniquement lorsque la somnolence est ressentie Sortir du lit lorsquil est impossible de sendormir (ou se rendormir) au bout de 30 minutes ; Répéter cette procédure aussi souvent que nécessaire Se lever à la même heure chaque matin, quel que soit le nombre dheures passées à dormir Éviter les siestes

39 Contrôle de Stimulus 2/2 Consignes dès la première séance. Les séances suivantes : renforcer leur application et à soutenir le patient dans cette démarche. Maintien des consignes: délai dendormissement < ou = à 30 minutes pendant 4 semaines. Si prise dhypnotique: le maintenir jusquà ce que le sommeil saméliore, puis dégression

40 Restriction du sommeil Obtenir un IES > ou = à 85 %. Temps moyen de sommeil tenu pendant au moins 8 jours sur agenda. Retarder lheure du coucher par tranches de 15 mn, mais en maintenant constante lheure du lever X 10 jours Le TPL jamais inférieur à 5 heures. Les siestes diurnes sont interdites. Par la suite, le temps de sommeil peut être augmenté progressivement, de 15 minutes en 15 minutes.

41 Efficacité du CS et de la RS Délai dendormissement Maintien du sommeil Performances diurnes Qualité de vie. Un effet prolongé de leur efficacité 6 mois à 2 ans après la fin des traitements. Ni lune ni lautre ne sont réputées augmenter TST Morin C.M, Vaincre les ennemis du sommeil. Eds LHOMME 1997

42 Traitement médicamenteux de linsomnie

43 LHYPNOTIQUE IDEAL Efficace sur linsomnie, Respectant la vigilance du lendemain, Sans danger, Sans risque de pharmacodépendance, IL NEXISTE PAS Brion A. Actualités dans le traitement médicamenteux de linsomnie; Ann Med Psychol 2002;160:97-101

44 Les erreurs à éviter Prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique. Associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques. Renouvellement sans réévaluer la situation du patient. Méconnaître un autre trouble psychiatrique. Négliger un symptôme évocateur de SAS. Prescrire un hypnotique en présence dune pathologie respiratoire. Arrêter brutalement un traitement hypnotique.

45 Choix dun médicament hypnotique Aucun produit na lindication « insomnie chronique ». Les produits à ½ vie courte ou moyenne doivent être préférés dans le but déviter ou de limiter les effets résiduels diurnes Lefficacité des traitements discontinus sur le long terme ? Les antidépresseurs Les antihistaminiques H1 La mélatonine LP (Circadin*), rameleton (Sonata*), agomélatine (Valdoxan*) La phytothérapie: valériane, verveine odorante, tilleul..

46 Critères de prescription dun hypnotique Profil dinsomnie du patient Le délai daction du produit (Tmax) et sa durée, liée à la dose utilisée et à sa demi-vie Le risque d'interactions psychotropes Létat physiologique du patient qui conditionne sa sensibilité et la capacité délimination du produit Le type dactivités susceptibles dêtre pratiquées par le patient au décours de la prise du produit.

47 Conclusion Linsomnie véritable problème de santé publique longtemps relégué au second plan (médecin et malade) Linsomnie véritable problème de santé publique longtemps relégué au second plan (médecin et malade) Réponse quasi systématiquement chimique Réponse quasi systématiquement chimique Conséquences néfastes Conséquences néfastes Manque de formation des professionnels de santé (01h) Manque de formation des professionnels de santé (01h) CEC sommeil FMT mais…. CEC sommeil FMT mais….

48 Cas clinique Madame D., 29 ans : éveils nocturnes fréquents suivis d'une difficulté à se rendormir. Fatigue importante dans la journée. Depuis 3 ans, à la naissance de sa fille. Durant les tous premiers mois, ses éveils nocturnes étaient justifiés par l'allaitement du nourrisson. La situation devient problématique lorsque l'enfant commence à faire des nuits continues, tandis que les éveils nocturnes de la mère persistent. Préoccupation quasi permanente concernant le déroulement de ses nuits, la quantité de sommeil, le nombre d'éveils nocturnes... À cela s'ajoute son malaise de se retrouver seule «réveillée dans la nuit» alors que« tout le monde dort ». Peur de ne pas être à la hauteur de ses responsabilités au travail

49 Évaluation de son sommeil : Madame D. 23 heures et s'endort avec difficulté et parfois ne trouve plus son sommeil. Elle s'oblige à rester couchée jusqu'à 11 heures du matin « pour récupérer » Périodes d'éveils nocturnes : climat de tension:« je me retourne dans mon lit, regarde plusieurs fois l'heure qui passe, rumine sur le fait de ne pas dormir,j'appréhende les conséquences dans la journée à venir....» (score d'Epworth =2 ) Pas de problèmes chez les parents

50 La patiente a l'impression d'avoir entièrement perdu sa capacité à dormir, se sent « à fleur de peau ». Déterminée à s'en sortir sans médicament Insomnie psychophysiologique Après une cause repérable, évolue pour son propre compte Sautoentretient = insomnie maladie Meilleurs sommeil conditions inhabituelles Anticipation négative du sommeil Absence de troubles psychopathologiques

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52 Séances hebdomadaires TCC, 2 mois. Contrôle de stimulus Restriction du sommeil: Six heures de TPL par nuit lui permet de « mieux dormir ». EIS et surviennent plus tardivement dans la nuit, après 5 heures de sommeil continu. S'il lui arrive de ne plus dormir en fin de nuit, elle parvient à se lever et en profite pour faire la prière En fin de programme, il lui arrive d'avoir des nuits complètes de plus de 6 heures sans interruption, et elle ressent une amélioration de la qualité de ses journées.

53 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !

54 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous légide de lIFDA GAMMARTH, TN - 25 et 26 septembre 2010


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