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FMC anxiété et TCC1. 2 IntroductionIntroduction 3 Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo Comportementale 1)Interventions actives et interactives (implication.

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1 FMC anxiété et TCC1

2 2 IntroductionIntroduction

3 3 Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo Comportementale 1)Interventions actives et interactives (implication et sollicitation du patient) 2)Interventions explicites et pédagogiques (des exercices quotidiens et des explications sur la pathologie) 3)Collaboration active :définir des objectifs précis en accord avec le patient, leurs priorités 4)Stratégiques: définition des moyens et des outils (visualisation, relaxation)

4 FMC anxiété et TCC4 Quand intervenir ? Une rupture (danger TS), une intensité Des habitudes de fonctionnement / un facte Une souffrance chronique dans le fonctionnement et par rapport aux habitudes sociales dun pays, dune ethnie… Une demande verbalisée et selon la priorité du patient.

5 FMC anxiété et TCC5 La phase dalliance: le contrat thérapeutique 1)Évaluer et renforcer la motivation 2)Évoquer la prévention de la rechute 3)Donner des conseils simples daccompagnement 4)Établir un principe de suivi 5)La phase dauto évaluation = Agenda comportemental

6 FMC anxiété et TCC6 Quelques principes de la TCC en médecine générale Le pourquoi du comment ???donner du sens ??? Des interventions brèves, programmées et délimitées dans lagenda du thérapeute Un angle de prise de vue (les facettes du diamant selon léclairage) Vérifier la compréhension

7 FMC anxiété et TCC7 Premier contact Il est centré sur le problème du patient

8 FMC anxiété et TCC8 Le succès dépend … du soignant qui doit adopter une stratégie spécifique et pratiquer une écoute empathique, donc sans pré jugés…

9 FMC anxiété et TCC9 Vouloir imposer une méthode, est contre-productif,

10 FMC anxiété et TCC10 Parlons plutôt dapprentissage ou de maturité à changer un comportement…(Y.Noël)…

11 FMC anxiété et TCC11 LENTRETIEN MOTIVATIONNEL Empathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patient Empathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patient Cest au patient de sentendre nommer ses difficultés Cest au patient de sentendre nommer ses difficultés Éviter laffrontement: un partenariat et non une expertise Éviter laffrontement: un partenariat et non une expertise Renforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez » Renforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez » Nourrir le sentiment defficacité personnelle, le renforcement… Nourrir le sentiment defficacité personnelle, le renforcement… Le désir de changement doit venir du patient lui-même Le désir de changement doit venir du patient lui-même Ne pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser large » (alcool, psychotropes…) Ne pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser large » (alcool, psychotropes…) Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré » Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré »

12 FMC anxiété et TCC12 ApathieNégliger les sentiments Je vais vous donner un médicament AntipathieAller contre les sentiments Ce nest pas si grave que cela, un mal de tête SympathiePartager les sentiments Jai moi-même souvent mal à la tête, je vous plains EmpathieComprendre les sentiments Je comprends que vous en ayez assez davoir ces maux de tête

13 FMC anxiété et TCC13 Motivation Confiance Importance Les ingrédients du changement Déclic Décision

14 FMC anxiété et TCC14 Evolution de la motivation Intensité De la motivation Évolution dans le temps La maturité Intervention

15 FMC anxiété et TCC15 Obtenir le changement Les modèles du changement: un modèle nest pas une réalité Le modèle de Prochaska et Di Clemente Avec lentretien motivationnel de Miller Le modèle PADIM de Légeron -2000

16 FMC anxiété et TCC16 Principes généraux du changement Indétermination Intention Préparation Action Consolidation RechuteProgrès Les stades de changement selon le modèle trans-théorique de Prochaska et Di Clemente

17 FMC anxiété et TCC17 Le PA D I M Posséder de linformation Jai entendu dire que la TCC serait bien pour moi (Delarue…) Informer Adhérer à cette information Je sais et je suis daccord que mon comportement est illogique Entretien motivationnel Décider le changement Jai pris la décision de … Résolution de lambivalence Initier le changement Je commence les exercices…relaxation Les outils TCC MaintenirLe continue mon exposition… Prévenir la rechute

18 FMC anxiété et TCC18 Patient Médecin Posséder Informer Adhérer Dialoguer Décider Guider Initier Encourager Maintenir Renforcer

19 FMC anxiété et TCC19 Les Pièges Le piège des questions-réponses Le piège de la confrontation Le piège de lexpert (parfois la parole dexpert est recherchée) Le piège de létiquette diagnostique Le piège de la focalisation demblée sur le problème Le piège du jugement

20 FMC anxiété et TCC20 Les cognitions, les croyances Les émotions Les expériences (plaisir, honte…) Le comportement Les réflexes

21 FMC anxiété et TCC21 Comment mûrir ?

22 FMC anxiété et TCC22 Agir sur le comportement, cest lévaluer un comportement est appris et renforcé par ses conséquences.

23 FMC anxiété et TCC23 SOCR Perception Interprétation ActionsBut Les comportements problèmes Questions à poser: depuis quand, où, quand, comment, avec qui, conséquences, ce qui accroît, ce qui décroît, ce qui va bien? situationconséquenceréponseobservation

24 FMC anxiété et TCC24 Cas clinique Un jeune homme de 20 ans, brillant professionnellement, célibataire, ne consommant aucun psychotrope, consulte car « il ne peut plus manger »; Il dit souffrir dun trouble du comportement alimentaire. Il est certain dêtre obligé de séchapper, ce quil fait régulièrement. A laide du schéma SORC, posez lui les bonnes questions; Quels diagnostics différentiels ?

25 FMC anxiété et TCC25 SORC * quelle est la situation déclenchante ou bien le stimulus (viusel, auditif, ambiance …) * ce qui est observé: une vive anxiété (fatigue, nausées, la tête qui tourne, les jambes coupées…) et ce quil en pense de cette situation: des soucis financiers, il connaît un invalide..., son frère est atteint dune trisomie… sa chérie « est mal dès quelle rencontre son père autoritaire…) * Quelle est la réponse organique: une crise d'angoisse voir une attaque de panique et il est obligé de quitter la table et ne plus revenir * les conséquences: ne plus être inviter dans des restaurants, ne plus manger devant des personnes quil ne connaît pas évitement, isolement. Il nose plus parler devant les autres, se comporter devant autrui.

26 FMC anxiété et TCC26 Quelle importance ce comportement a-t-il pour vous? (1) Situez sur une échelle limportance que représente pour vous votre problème 010

27 FMC anxiété et TCC27 Situez sur une échelle votre confiance pour changer Vous sentez vous capable de changer quelque chose actuellement ? (2) 0 10

28 FMC anxiété et TCC28 Quattendez vous ? (3) Le docteur ? Moi-même La reconnaissance… Un menu ? Se fixer un % dobjectifs

29 FMC anxiété et TCC29 Vos avantages pour changer? Vos avantages à ne rien changer? Le pourLe contre

30 FMC anxiété et TCC30 La balance motivationnelle

31 FMC anxiété et TCC31 Ambivalence : balance décisionnelle changer bénéficesgênes +- Ne pas changer bénéficescraintes +- Une reévaluation constante

32 FMC anxiété et TCC32 Les règles dor Favoriser lattribution interne de succès, cest renforcer la motivation du patient à se prendre en charge ; le concept de lieu de contrôle : ROTTER – 1966 Renforcer la confiance du sujet en sa capacité à réaliser le changement ; le concept de self – efficacy: BANDURA – 1984

33 FMC anxiété et TCC33 Lanalyse fonctionnelle Décrypter le comportement problème, cest déjà faire progresser

34 FMC anxiété et TCC34 Grille danalyse SECCA La génétique Les liens familiaux: Comme sa mère…

35 FMC anxiété et TCC35 La grille dévaluation BASIC-IDEA (Lazarus) B Behavior, description du comportement problème: la durée, la fréquence, les circonstances d'apparition... depuis quand? où? Qu'est-ce qui le provoque? comment? Avec qui? Ce qui aggrave? Ce qui rassure ou le diminue? Ce qui va bien? A Affect, qui accompagne le comportement problème, évaluer les émotions telles que la colère, l'agressivité, la dépression, le plaisir ou le déplaisir. Il faut toujours explorer les items de la dépression. S les sensations physiques, tension musculaire qui accompagnent le comportement. I imagerie mentale, s'assurer que le patient en est capable (à l'opposé des psychotiques, des dépressifs profonds, des obsessionnels, d'un handicap qui fait que tout est centré sur le corps...). On demande: * imaginer une scène où il est dans un endroit où il se sent en parfaite sécurité * imaginer sa rencontre avec un personnage dans la maison de son enfance * A-t-il des rêves éveillés? Rêve-t-il et de quoi? C les cognitions et les croyances du sujet vis-à-vis de son comportement, le poids du passé, croit-il un changement possible malgré le passé? sa culpabilité à l'échec.

36 FMC anxiété et TCC36 BASIC IDEA (2) I ses relations interpersonnelles en connexion avec le comportement problème. On étudie le secteur professionnel, familial, les loisirs et la sexualité si possible... D drogues, l'attrait pour les drogues et les médicaments, l'état physique, son bien-être ou son vécu corporel, sa relation avec le corps (les anorexiques). E expectation ou les motivations du patient, ce qu'il attend de la thérapie ou du thérapeute à opposer avec les pression extérieures. Ce que le changement va induire... A les attentes du thérapeute selon 4 critères possibilité de sentiments envers le patient (empathie) apprécier l'efficacité de la technique dans le cas présenté par le patient apprécier sa propre efficacité quand à la technique retenue par le thérapeute les attentes dun résultat positif

37 FMC anxiété et TCC37 Cas clinique Brillant conférencier, il doit partir à Londres pendant 15 jours, dans un lieu totalement inconnu. Comment va-t-il faire pour manger devant les autres? Il se fera appeler sur son portable, justifiant son départ précipité. Il se voit en sueur, à la limite du malaise, sa chérie ne sera pas là. Il ne sait plus manger devant les autres. Il sinquiète à lavance pour lhôtel et ses émotions le dépasse.

38 FMC anxiété et TCC38 Posez le(s) diagnostic(s) et les outils de traitement. Cest assurer lalliance thérapeutique

39 FMC anxiété et TCC39 Cas clinique Son départ pour Londres est prévu dans 15 jours. Que pouvez vous lui proposer? Lui donnez vous un traitement médicamenteux et justifier votre choix.

40 FMC anxiété et TCC40 Les outils Observer un comportement La mini relaxation Les échelles Repérer les cognitions ou les pensées avec un agenda Les flèches descendantes Dépister les conditions de renforcement et dévitement Les techniques dexposition

41 FMC anxiété et TCC41 La relaxation A] On utilise la relaxation de Schultz ou celle de Jacobson, avec des exercices à la maison. B] La régulation des attaques de panique par la respiration: l'hyperventilation chronique et aigüe est l'une des manifestations cliniques de l'agoraphobie et des attaques de panique; les stimuli internes (pensées, images...) ou les stimuli externes (situations stressantes) provoquent une hyperventilation qui elle-même entraine une alcalose et des phénomènes périphériques d'anxiété (tachycardie, sudation) qui sont appréhendés par le sujet comme étant des signes d'une maladie grave (infarctus...), et provoquant ainsi une remontée de l'anxiété. Le traitement à 2 buts: * le patient va réattribuer l'origine des attaques de panique à l'hyperventilation déclenchée par les situations stressantes * éviter l'hyperventilation, qui serait plus liée à la profondeur qu'à l'accélération de la fréquence.

42 FMC anxiété et TCC42 Lutilité de la relaxation Mieux gérer ses réactions émotionnelles Diminuer le niveau général de stress Se réparer rapidement Faciliter un sommeil réparateur Un auto contrôle paradoxal Un autre apprentissage « comme le corps à appris à se tendre… »

43 FMC anxiété et TCC43 Utilité de la relaxation journée Les émotions sont innées Relaxation / récupération STRESS Les évènements stressants de la journée

44 FMC anxiété et TCC44 Réfléchir sur son comportement Lagenda du relevé des situations sur 1 jour de la semaine et 1 jour de week end SituationHeureComportement, ce qui se voit Intensité du malaise ou du besoin de …

45 FMC anxiété et TCC45 Les colonnes de Beck (S-E-P-C) Situations Émotions Pensées Je suis inviter pour fêter mon départ Je me sens mal à laise Je suis idiot

46 FMC anxiété et TCC46 Beck (2) Développer des stratégies ou des pensées alternatives SituationEmotionPenséeComportement ou conséquences

47 FMC anxiété et TCC47 Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous? Cig n°HeureEnvieSituationEmotionPensée 19h008En arrivant au travail autour dun café Soulagement physique et convivialité h002Pause caféAucune h30 à 14h008En voiture pour aller à une réunion StressEncore en retard h30 à 18h309Réunion au siège: compte-rendu des résultats de chaque agence StressSuis-je correctemen t placé? 918h453Après la réunionDétenteAucune h009Après une altercation avec son père ColèreMauvaise pensée sur son père

48 FMC anxiété et TCC48 Les flèches descendantes Quelle est la conséquence de la conséquence ? Repérer les schémas inconscients et les pensées automatiques (ATQ et DAS 3)

49 FMC anxiété et TCC49 Les flèches descendantes: une analyse cognitive Le monologue intérieur ou la pensée automatique chaque fois que le patiente va rencontrer la situation problème Je vais perdre le contrôle de moi Qu'elle est alors la pire des conséquences pour elle? faire un malaise dans le restaurant devant tout le monde Qu'elle est alors la pire conséquence? Je suis hospitalisé J'ai une maladie mentale Tout le monde le saura Je suis hospitalisé en psychiatrie On fait verbaliser le patient jusqu'au noyau phobogène: Ma chérie va me considérer comme folle. d'où le postulat: je dois toujours me contrôler et éviter les situations qui risquent de déclencher une attaque de panique, sinon je risque d'être internée à vie et d'être considéré par mon entourage comme fou On va demander ensuite au patient son degré de croyance dans le postulat: il est de 50%. Ensuite, on applique une méthode de résolutions de problèmes: quels sont les arguments pour et contre la folie; après cet examen contradictoire, la validité du postulat est abaissée à 25%. On poursuit ensuite par une technique d'exposition en imagination.

50 FMC anxiété et TCC50 La prise en compte des dépendances associées Pour maintenir le changement, les comorbidités doivent être évaluées: la dépression lusage ou le mésusage dalcool, de cannabis ou de psychotropes les troubles de la personnalité notamment la personnalité dépendante, un trouble bipolaire…

51 FMC anxiété et TCC51 Cas clinique: son départ est prévu dans 8 jours Imaginer une liste des items anxiogènes Construire une échelle EAV danxiété Quels exercices peut on lui proposer: le training…

52 FMC anxiété et TCC52 La désensibilisation progressive, limaginaire… En exposition imaginaire, la situation à risque est reprise selon une hiérarchie Application dune technique de mini relaxation respiratoire Utiliser une image positive dancrage Puis la mise en situation pratique

53 FMC anxiété et TCC53 Le plan durgence en cas de faux pas Ils sont souvent nécessaires à lapprentissage (le permis de conduire) Ce faux pas est vécu comme une véritable violation du contrat thérapeutique et entraîne la culpabilité, la honte donc des émotions négatives qui renforcent le comportement et accentuent la rechute.

54 FMC anxiété et TCC54 Cas clinique On lui propose dinviter des amis tous les soirs au restaurant et de se laisser inviter Quel cadre? Quelles règles?

55 FMC anxiété et TCC55 Les renforcements et les évitements

56 FMC anxiété et TCC56 Le conditionnement (1) ou Pavlovien Le conditionnement primaire, classique ou répondant de Pavlov: Cest le déclenchement dune réponse organique (végétative) qui fait suite à une stimulation spécifique et par association. Le stimulus neutre (la sonnerie de téléphone) ne devient conditionnel que lorsquil a été associé à un stimulus inconditionnel (voir un cendrier) Cest un apprentissage par substitution de stimulus. La réaction est indépendante de la volonté du sujet; elle est automatique ou réflexe Si (inconditionnel), cendrier Ri (goût de nicotine dans la bouche) Sc (conditionnel), la sonnerie S R

57 FMC anxiété et TCC57

58 FMC anxiété et TCC58 Les schémas S – O – R - C Stimulus: être dans un endroit inconnu, manger devant les autres Organisme: les mains moites, le cœur accéléré, mal au ventre Réponse: se faire appeler au portable et quitter rapidement la salle Conséquences: se sentir plus détendu, ne surtout pas revenir Lévitement de la sensation de malaise interne renforce [ R- ] le comportement de fuite

59 FMC anxiété et TCC59 Le conditionnement (2) ou de Skinner Le conditionnement secondaire ou opérant met en jeu la motricité du sujet (action) et cest lenvironnement qui gouverne le comportement et contrôle sa probabilité dapparition. Une réponse est sélectionnée de par son renforcement positif ou bien négatif. Cest donc lapprentissage dun comportement en fonction des conséquences qui résultent de laction. Stimulus organisme réponse conséquence

60 FMC anxiété et TCC60 Les schémas S-O-R-C (2) Stimulus: aller au resto seul ou avec un ami Organisme: mon cerveau est embrumé…je tremble Réponse: je me place près de la sortie Conséquence: je me sens bien rassuré. Cette sensation attendue renforce [ R+] la probabilité de retourner dans les mêmes circonstances.

61 FMC anxiété et TCC61 Méthode de résolution de problèmes Pour la folie: * je me sens quelqu'un d'autre * les personnes normales contrôlent leur parole * je suis en dehors de la situation et cela me dépasse Contre la folie: * je mène une vie normale à la maison * j'ai un problème limité * je peux travailler * les psychiatres ne m'ont jamais hospitalisée

62 FMC anxiété et TCC62 Modèle de prévention de la rechute de Marlatt Situations à risque Pas de gestion efficace Gestion efficace du risque Baisse du sentiment defficacité personnelle Attente deffets positifs sur lévitement… Jannule mon invitation Effet de violation Augmentation du risque de rechute Augmentation du sentiment defficacité personnelle Réduction du risque de rechute


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