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Chirurgie des varices Ambroise Paré 2003 I. Javerliat.

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1 Chirurgie des varices Ambroise Paré 2003 I. Javerliat

2 Varices Rappel anatomique 2 systèmes veineux MI : Réseau veineux profond (90%) Réseau veineux superficiel (10%) v. grande saphène (VSI) v. petite saphène (VSE) - veines perforantes Systèmes valvulaires

3 Varices Etiologies Varices essentielles les + fréquentes physiopathologie Varices symptomatiques de malformations congénitales rares sd de Klippel Trenaunay FAV

4 Varices Physiopathologie (1) Incontinence valvulaire Continentes direction centripète du flux Facteurs / circonstances prédisposants * Hérédité : 90% IVS si 2 parents atteints * Age et Sexe : prévalence avec âge sex-ratio 1H/ 2 à 3 F * Variations hormonales : physio syst veineux / nbre maternité * Environnement : sédentarité / régime pauvre en fibres végétales (vitamine E) / chauffage sol / obésité * Orthostatisme professionnel

5 Varices Physiopathologie (2) Incontinence valvulaire Pression intravasculaire Facteur pariétal Varices

6 SI SE

7 Varices Définition veine superficielle dilatée et tortueuse dans laquelle circule le sang à contre-courant (déf hémodynamique) Diagnostic clinique +++

8 Varices Saphène interne

9 Varices Clinique : différentes classifications classe 1 : ivs mineure varicosités, télangiectsaies, œdème vespéral classe 2 : ivs modérée troubles trophiques sans ulcère / dermite ocre, atrophie blanche / eczéma classe 3 : ivs majeure ulcères veineux Paraclinique Echo-doppler veineux +/- marquage

10 Varices Complications des varices 1. Rupture veineuse +++ périmalléolaires, spectaculaire !!! surélever MI et compression 2. Phlébite superficielle placard inflammatoire rouge, chaud, dur, douloureux AINS, contention, TAC

11 Varices Complications des varices 3. Complications trophiques ulcère variqueux : face interne 1/3 inf jambe +/- hypodermite +/- propre, cyclique peu douloureux calmé par le décubitus surinfection (tétanos), cancer ankylose art ss jascentes autres : eczéma, dermite ocre

12 Varices Traitement (1) Médical * exercice physique * surélévation pieds du lit * pas dorthostatisme prolongé * contention élastique +++ * veinotoniques (hamamélis, marronnier dInde, fragon, vigne rouge, vitamine P) cure de 3 mois * cure thermale * +/- sclérothérapie

13 Varices Traitement (2) Chirurgical crossectomie – stripping saphène (long / court) ligature de perforantes phlébectomies autres

14 Indications chirurgicales varices associées à un reflux, à tout stade de maladie Ne sont pas des indications: varicosités, veines réticulaires veines apparentes (pannicule adipeux 0, sportifs) varices avec reflux transitoire de la grossesse prévention risque TE petite varice avec reflux modéré et tronc saphénien non dilaté Varices Traitement (3)

15 Varices Traitement (4) Incontinence veineuse et vol long courrier ( 8 h) 1. Lutte =/= hémoconcentration hydratation ( 1l deau / 6 h) alcool modération Lutte =/= stase veineuse se déplacer / dorsiflexion cheville 3. Lutte =/= ralentissement circulatoire, pas de compression vêtements amples ne pas croiser jambes +/- veinotoniques, contention HBPM si atcd thromboembolique

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46 Varices Soins post-opératoires / traitement de sortie J0 : douleur / pansements, bandes / chaleur, coloration pied pouls, TA, température J1 : +* réfection pansements + bandes de contention * ttt : - marche bas de contention - antalgiques - anticoagulant : pas en systématique HBPM VSE atcd thromboembolique, état hypercoagulabilité

47 Varices Complications 1962 : Mortalité 0,02% / Morbidité 3% stripping artériel occlusion VF, EP, DCD amputation phlébite, EP Contusion, sectionlymphorrhée, abcès Complications artérielles Complications veineuses Complications nerveusesComplications lymphatiques côté compresses bandage serré… Autres Infections

48 Varices Récidives La récidive variqueuse après chirurgie 20 à 40 % après un résultat chirurgical bon ou mauvais initialement, dont le caractère évolutif et non contrôlable par les thérapeutiques adjuvantes impose un acte chirurgical secondaire (+/- néocrosse) Interventions pour récidive = 5 à 21 % de chirurgie veineuse superficielle Récidive – Varices résiduelles

49 Ulcère de jambe Ambroise Paré 2003 I. Javerliat

50 Ulcère Perte de substance cutanée épidermique et dermique Evolution chronique sans ttt Prévalence 1 à 2% Agés 70% veineuse 28% artérielle, mixte 2% non vasculaire

51 Physiopathologie Ulcère artériel micro-circulation ischémie tissulaire défaut de perfusion art artériolaire Ulcère veineux stase veineuse hyper-pression veineuse altération de micro-circulation hypoxie tissulaire locale >>> perte de substance cutanée Angiodermite nécrotique thrombose extensive de la microcirculation cutanée

52 Diagnostic Ulcères dorigine vasculaire Ulcères dautre origine - infectieux - hémopathies - cancers cutanés - pyoderma gangrenosum - vascularites cutanées

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54 Intérêts de l échographie-doppler Evaluer la part veineuse - recherche des reflux veineux superficiels - recherche des reflux veineux profonds Evaluer la part artérielle prise en charge thérapeutique

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56 Prise en charge Maladie vasculaire sous-jacente +++ Ttt stase veineuse : contention +/- chirurgie Insuffisance artérielle? Ulcère mixte? Douleur VAT Kinésithérapie

57 Prise en charge Causes générales Hypodébit cardiaque Insuffisance respiratoire chronique Hyperviscosité sanguine Etat nutritionnel

58 Soins locaux +++ Détersion ulcère mécanique / chimique Bourgeonnement excessif : délétère Epidermisation spontané / autogreffe

59 Ulcère Physiopathologie Ulcère veineux Hyperpression veineuse distension veinulaire perméabilité capillaire Macromolécules Fibrine Diffusion doxygène Liquide interstitiel

60 Ulcère Physiopathologie Ulcère artériel pression de perfusion tissulaire / occlusion artérielle Angiodermite nécrotique thrombose extensive de la microcirculation cutanée

61 Ulcère veineuxUlcère artériel F > 50 ansH > 50 ans Atcd varices, tvpatcd poly vasc Fact favorisants (idem)fdr cardiovasc Insidieux, trauma, récidivantspontané, trauma Peu douloureuxdouleurs décubitus Malléole intsuspendu Unique, +/- étenduunique, x, petit Régulier, peu profondcreusant Fibrineux Dermite ocre, atrophie blanchepeau ischémique pâle

62 Angiodermite nécrotique F âgée HTA, diabétique Plaque purpurique brutale Nécrose rapide Hyperalgique Bilatéral, face ant-ext de jambe Petite taille puis rapide Livedo périulcéreux


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